一、i疾病概述
结核性腹膜炎(tuberculous1peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以儿童和青壮年多见，l女性多于男性。常合并腹腔内结核病变，l包括肠结核、i肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等。
【病因】
本病大多数是继发于体内结核病灶,1在其发展过程中扩散延及腹膜。其结核侵犯腹膜的途径主要为：i
1.直接蔓延 腹腔内结核病变，l包括肠结核、i肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等可直接蔓延至腹膜，l为本病的主要感染途径。
2.淋巴血行播散 少数通过淋巴血行播散，l活动性肺结核是血行播散的主要来源。少数为肠系膜淋巴结干酪坏死破溃，l胸膜结核或脊柱结核蔓延所致。
【临床表现】
结核性腹膜炎由于原发病灶和病理类型不同，l机体反应性的差异，l起病缓急不一，l临床表现错综复杂。多数患者起病缓慢、i隐匿，l少数急性起病，l症状轻重不等。一此不典型的病例易被误诊。本病的主要表现有：i
1.发热 以低热和中等热多见，l少数渗出型和干酪型患者常有弛张热，l体温可高达40℃，l伴有明显的毒血症状。大部分患者有食欲减退、i乏力、i盗汗、i消瘦等表现。
2.腹痛 早期腹痛可不明显，l后期出现持续性隐痛和钝痛，l以脐周和下腹多见，l部分为全腹。伴肠粘连梗阻时，l可出现阵发性腹痛。
3.腹泻 为胃肠道功能紊乱表现，l腹泻较常见，l多为糊状便，l每日2～4次。部分患者可有便秘，l或便秘腹泻交替出现。
4.腹胀 起病时多有腹胀感，l但腹水征不明显，l多与肠功能紊乱有关。渗出型腹水以少量和中等量多见。
5.腹块 粘连型与干酪型患者可触及腹块.常位于脐周，l为网膜、i系膜淋巴结等粘连而形成。大小不一，l边缘不清，l压痛明显，l常需与肿瘤鉴别。
6.腹部柔韧感 常见于粘连型腹膜炎，l是腹膜慢性炎症与增厚，l脏器粘连引起的触诊感觉，l与压痛部位一致，l但无特异性。
【诊断和鉴别诊断】
典型病例诊断主要根据以下条件：i
1.青壮年患者，l女性为主。
2.肺结核病史或腹膜外结核证据。
3.症状 典型结核毒血症，l发热2周以上，l同时伴有腹痛、i腹泻、i腹胀等表现。
4.体征11可及腹壁柔韧感，l伴或不伴有腹水、i腹块等体征。
5.实验室检查11结核菌素皮试强阳性，l腹水呈渗出液，l且ADA升高。
6.特殊检查 X线、i胃肠钡餐及腹部超声提示腹腔结核征象，l如肠梗阻、i肠粘连及散在钙化灶等。
7.必要时行腹腔镜检及腹膜活检有确诊意义。
本病应与以腹痛为主的克罗恩病、i消化性溃疡、i非结核性肠梗阻等；以腹水为主的肝硬化、i卵巢囊肿、i癌性腹水等；以腹块为主的腹腔肿瘤、i盆腔肿瘤等；及发热为主的伤寒、i淋巴瘤等相鉴别。
二、i检验诊断
结核性腹膜炎引起的腹水表现为呈渗出液的改变，l其检验指标主要包括腹水常规检验、i腹水生化检验以及血液中与结核病相关的检验。其中多数检验项目的检测方法同本章第一节腹水的检验诊断。
【腹水常规检验】
结核性腹水大多数呈渗出液改变，l偶尔可见血性或乳糜性；腹水细胞以淋巴细胞为主；腺苷酸脱氨酶活性明显增高；腹水中找结核菌可协助诊断，l但阳性率较低，l腹水培养或动物接种阳性率稍高。
1.腹水外观 一般为草黄色。在含有大量红细胞时，l可呈粉红色。
2.白细胞计数和分类 腹水在正常时也含有少量细胞成分，l腹水白细胞总数对该疾病的诊断意义不大，l但白细胞分类有一定价值。淋巴细胞增多，l特别是淋巴细胞占细胞总数的0.58～0.90时，l常为结核性病变。但也应考虑到淋巴瘤、i肉样瘤和慢性风湿病，l癌性腹水中有2／3的病例淋巴细胞在0.50左右。嗜酸粒细胞增多较少见，l一般<0.10。在结核性腹水的吸收期，l腹水中的嗜酸粒细胞也可增多。
漏出液间皮细胞常在细胞总数中占较大比例，l但在渗出液中也会有不同程度的增加，l结核性腹水间皮细胞占细胞总数可大于0.05。在结核并发脓性腹水、i风湿性腹水及慢性恶性腹水时，l腹水中的间皮细胞也可增多。腹水中的巨噬细胞并不具有诊断意义，l但腹水中存在多量的巨噬细胞时，l应考虑到结核病的可能。另外要注意巨噬细胞与间皮细胞的区别。
【腹水生化检验】
1.总蛋白(TP)11是鉴别渗出液和漏出液最有用的试验，l渗出液总蛋白一般>30g／L，l结核性腹水呈渗出性改变。
2.血清腹水清蛋白梯度(SAAG)11结核性腹膜炎患者SAAG<11g／L，l对不合并慢性肝病的结核性腹膜炎患者，lSAAG的诊断灵敏度接近100％。但SAAG不能区别结核性腹膜炎与恶性肿瘤性腹水。
3.葡萄糖(GLU) 结核性腹水葡萄糖浓度也可降低，l但一般在1.7～3.1mmol／L之间。狼疮性腹水和恶性肿瘤性腹水与结核性腹水类似，l在细菌感染性腹水，l尤其是脓性腹水，l葡萄糖含量显著下降。
4.腺苷脱氨酶(ADA)11结核性腹水ADA活性明显高于外周血中ADA。国内提出腹水ADA大于40U／L应考虑为结核性。当抗结核药物治疗有效时，l其腹永内ADA也应随之下降，l因此也可作为抗结核治疗时疗效观察指标。此外，l风湿性腹水及脓性腹水中ADA活性明显高于其他渗出液中，l以腹水中ADA>50U／L为限，l可将结核性腹水同恶性肿瘤性腹水区分开，l但不能将结核性腹水同风湿性腹水等鉴别。非结核性腹水包括恶性肿瘤性腹水、i狼疮性腹水患者，l其腹水ADA活性与血清中基本相同。
5.乳酸脱氢酶(LDH) 腹水LDH>200U／L，l或LDH／血清LDH>0.6可作为渗出液的指标。结核性腹水LDH稍高于这些界值。
【腹水特殊检验】
1.腹水结核分枝杆菌培养
(1)培养方法：i将浓缩的腹水标本接种于相应的固体培养基，l置37℃每周观察一次，l直至6～8周，l根据生长时间、i菌落形态以及是否产生色素等特点，l加以判断。
(2)临床应用价值：i对于腹水结核分枝杆菌培养阳性者，l可以确诊为结核性腹水。
2.腹水结核杆菌DNA1PCR是近年建立的一种简便、i高效的DNA体外扩增技术。PCR技术与传统检验方法相比较，l简便、i实用性强、i敏感性和特异性较高，l特别适用于体外难于培养和生长缓慢的病原微生物的诊断。应用PCR技术，l测定结核杆菌的基因序列，l其诊断结核的敏感性和特异性均为100％。
3.溶菌酶(LZM)
(1)测定方法：i可采用平板法，l其原理为溶菌酶与微球菌作用后可使该菌因细胞壁破坏而溶解，l致使加样孔周围出现溶菌环。溶菌环直径与样品溶菌酶含量的对数呈线性关系。
(2)临床应用价值：i94％的结核性腹水中溶菌酶含量超过30mg／L，l明显高于癌性腹水。漏出性腹水中通常为0～5mg／L。
4.T细胞亚群
(1)测定方法：i常用流式细胞分析技术。
(2)临床应用价值：i结核性腹水中以淋巴细胞为主，l其中T细胞增加明显，lT细胞又以T4为主(55％～75.0％)，lT4／T8比值升高为3.22±1.63。T4细胞的绝对数与腹水量呈负相关.腹水中，lT3、iT4的百分数及绝对数都高于自身外周血。而癌性腹水的T细胞虽然也增加，l但低于结核性腹水，l并分别低于外周血，l因此检测T细胞亚群也可作为鉴别结核性和癌性腹水的参考指标。外周血T3细胞阳性率为71.5％±6.2％，lT4细胞阳性率为45.7％±5.3％，lT8细胞阳性率27.9％±5.0％，lT4／T8比值为1.66±0.33。
5.γ-干扰素(γ-Interferons，lγ-IFN) 结核性腹水中γ-IFN升高，l平均为91U／ml。而其他性质的腹水γ-IFN均低于2U／ml，l因此腹水中γ-IFN测定对结核性腹水的鉴别诊断是一项参考指标。
6.肿瘤坏死因子(TNF)11结核性腹水中TNF平均为545ng／L(210～11530ng／L)，l其自身血清TNF为102ng／L(0～237ng／L)。而非结核性腹水TNF为62ng／L，l明显低于结核性腹水，l因此测定TNF有助于结核性腹水的鉴别诊断。
【血液检验】
1.红细胞沉降率
(1)测定方法：i传统的方法是魏氏法，l它是将一定量的抗凝血置于特制的刻度管内(称魏氏血沉管)，l垂直立于室温，l红细胞会自然下沉，l60分钟测量管内血浆高度即为红细胞沉降率,1结果以mm／h报告。目前大多数医院采用动态血沉分析仪法，l原理是将抗凝血加入特制的小试管内，l垂直放置仪器内部，l仪器的光电检测部件会以一定的时间间隔扫描小试管，l根据其透光度不同，l仪器自动记录每次的血浆高度。通过计算处理，l可报告60分钟的血沉值并绘制血沉一时间(H-t)曲线。
(2)参考值：i男性为<15mm／h，l女性为<20mm／h。
(3)临床应用价值：i红细胞沉降率可作为病变活动的过筛指标，l在本病活动期一般增快，l病变趋于静止时逐渐正常。根据H-t曲线特性，l可将动态血沉分成5种类型：i持续速降型、i持续缓降型、i前期速降型、i后期速降型、i阶梯型。健康男性以阶梯型为主；女性以持续缓降型为主；结核活动期以前期速降型为主；风湿热、i急性炎症、i恶性肿瘤、iSLE等以持续速降型多见，l而良性肿瘤、i结核缓解期则以持续缓降型或后期速降型为主。
(4)测定方法评价：i魏氏法检测血沉受到抗凝剂、i用血量、i血沉管位置等方面的影响，l如血沉管倾斜、i温度升高致使血沉加快。仪器法已基本上避免了血沉管的影响因素。
(5)标本要求：i抽血后要及时加入到有抗凝剂的试管中，l不能有凝固，l也不能有溶血。抗凝剂应准确，l109mmol／L枸橼酸钠与血液按1：i4比例混合，l目前已有一次性使用的带抗凝剂的塑料血沉管。
2.血液白细胞计数
(1)测定方法：i传统的白细胞计数用牛鲍氏计数板显微镜计数。目前大多采用血细胞分析仪计数，l即EDTA-K2抗凝血混匀后上机测定，l计算出单位体积内的白细胞数。也有一些血液学分析仪采用光学法检测白细胞数量。
(2)参考范围：i成人(4～10)×109／L，l儿童偏高。
(3)临床应用价值：i结核性腹膜炎患者多数正常或稍偏高，l少数偏低。但腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。
(4)测定方法评价；由于白细胞存在生理性变化，l如运动后、i疼痛、i情绪紧张、i进食后白细胞增高，l正常人下午比上午细胞数高等，l同时一些药物对白细胞也有影响，l所以要选择多次同一时间段检验，l以明确诊断。
(5)标本要求：i采用抗凝血标本，l常用EDTA盐为抗凝剂，l血细胞分析仪需用EDTA-K2作抗凝剂。
3.血清结核杆菌抗体
(1)测定方法：iELISA间接法。用纯化的结核分枝杆菌外膜抗原包被微}L板，l待测血清中相应抗体与之特异结合，l再与加入的酶标抗人IgG结合，l显色测定。按标本A值／临界A值(S／CO)来判断结果。一般，lS／CO≥1.0为阳性,11S／CO<1.0为阴性。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i对结核分枝杆菌感染.特别是肺外感染，l或无法分离到结核分枝杆菌患者，l血清结核杆菌抗体有一定的辅助诊断价值，l但特异性和灵敏度均不高。结核性腹水中也可能存在结核杆菌抗体，l检测方法相同。
(4)测定方法评价：i反应温度和时间应按规定的要求，l洗涤是ELISA实验成败的关键。
【检验综合应用评价】
对疑似患者，l可进行腹水的一般检验和腹水的生化检验，l以及血液红细胞沉降率测定。腹水ADA对结核性腹膜炎诊断价值最大且方法简便；外周血红细胞沉降率能支持结核性的诊断；白细胞数可以与其他感染性疾病鉴别；腹水常规和TP大多呈渗出液改变；SAAG能提高诊断灵敏度；腹水GLU下降不明显，l但可与其他细菌感染性腹水相鉴别。
如果检验结果不典型，l可以进一步进行结核杆菌抗体，l腹水LDH以及其他腹水特殊检验，l这些检验对于结核性腹膜炎诊断与鉴别诊断也有一定的意义。根据条件也可以分别进行腹水结核分枝杆菌培养和腹水结核杆菌DNA检验，l可使诊断结核的敏感度和特异度大为提高。