一、i疾病概述
溶血性黄疸(hemolytic1Jaundice)是由多种原因使红细胞破坏增加，l产生大量游离胆红素，l超过肝脏处理能力而发生滞留性黄疸。因血清胆红素主要为未结合胆红素，l又称高未结合胆红素血症，l而结合胆红素一般不增高，l如果结合胆红素增高并占总胆红素量的20％以上，l考虑因溶血的原因使肝功能也受到了损害。溶血性黄疸是肝前性黄疸中最常见的疾病，l占黄疸疾病3％～9.1％。
【病因】
溶血性黄疸一般分为先天性和获得性两大类，l以后者为主。凡能引起红细胞破坏而产生溶血现象的疾病，l都能发生溶血性黄疸。按红细胞破坏机制不同有；
1.红细胞内在缺陷 红细胞本身缺陷以致其脆性增加而易于裂解，l譬如形态异常(如遗传性球形红细胞增多症)，l酶的异常(如红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽合成酶的异常，l均可影响红细胞膜的稳定性而致溶血)，l血红蛋白结构的异常(如镰形红细胞性贫血)。
2.红细胞外在因素 血浆中存在溶血因素，l如生物因素(蛇毒、i蜂毒)、i化学因素(如苯肼、i砷化氢等药物)、i免疫因素(输血血型不合、i自身免疫性溶血)、i物理因素(放射线及人工瓣膜置换引起红细胞损害)及其他如高热、i脾功能亢进等。
【发病机制】
红细胞大量破坏时胆红素生成超过肝细胞摄取、i结合和排泄，l从而引起高未结合胆红素血症，l胆红素生成增加而肝清除能力正常时血清总胆红素一般在51.3～85.5μmol／L(3～5mg／dl)，l如血清总胆红素浓度持续高于85.5μmol／L，l则提示肝脏清除胆红素的能力下降。
【临床表现】
1.急性溶血性黄疸 多见于突然理化因素刺激、i急性严重感染或输入大量异型血等引起红细胞急剧大量破坏。一般一次大量溶血后5～6小时血清胆红素达最高峰，l再过5～6小时皮肤才被黄染。本症起病急，l可出现剧烈溶血反应，l如寒战、i高热、i恶心、i呕吐、i腰背酸痛、i面色苍白、i全身不适等，l可有血红蛋白尿，l呈酱油色。严重者可出现休克和尿闭，l迅速出现贫血和肝脾肿大。若处理不及时，l患者常死于休克或急性肾衰；若治疗及时可迅速恢复，l溶血停止后，l黄疸可逐渐缓解。
2.慢性溶血性黄疸 起病缓，l症状轻，l表现为黄疸、i贫血和肝脾肿大。常因贫血而感疲乏无力、i头晕目眩、i心悸气短等症状。可见面色苍白，l巩膜轻度黄染，l呈浅柠檬色，l皮肤黏膜轻度黄染，l无皮肤瘙痒，l伴有肝脾肿大而以脾大为主。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 有以下临床特点可考虑溶血性黄疸：i
(1)可有与溶血相关的病史，l如输血、i应用特殊药物、i感染、i蛇类咬伤、i放射线照射、i脾功能亢进及溶血家族史等相关病史。
(2)有以上临床表现。
(3)有骨髓增生活跃表现，l如周围血出现网织红细胞增多、i出现有核红细胞、i骨髓红细胞系增生活跃。
(4)血清总胆红素增高，l除溶血危象外，l血清胆红素一般不超过85.5μmo|／L(5mg／dl)，l其中以未结合胆红素升高为主，l占80％以上。
(5)尿中尿胆原增加而无胆红素，l急性发作时可有血红蛋白尿，l呈酱油色。慢性溶血者尿内含铁血黄素增加。
(6)其他检查：i遗传性球形红细胞增多时红细胞脆性增加，l地中海贫血时脆性降低.自身免疫性溶血时Coombs试验阳性。
2.鉴别诊断
(1)确定有无黄疸：i黄疸识别应在自然光线下进行，l仔细观察巩膜，l以区别真性和假性黄疸。老年人结膜下脂肪沉着，l巩膜可出现不均匀黄染，l但皮肤不黄染；过量进食胡萝卜素或服用药物，l如米帕林(阿的平)等一般皮肤黄染而巩膜不黄，l结合血、i尿胆红素等检查可助鉴别。
(2)黄疸的类型和病因
1)病史对诊断有重要的提示作用：i①年龄，l新生儿多为新生儿黄疸、i先天性胆道闭锁及Criglar-Najjar综合征等，l青少年易患肝炎，l中年人易患肝硬化、i肝癌；②性别，l胆石症、i胆汁性肝硬化多以女性为主，l而肝硬化、i肝癌、i胰腺癌男性多见；③其他，l如有肝炎接触史、i输血史易联想到病毒性肝炎，l疫水接触史易患钩端螺旋体病，l进食未煮熟的钉螺者有血吸虫可能，l服用有关药物如氯丙嗪、i对乙酰氨基酚等有可能为药物性肝病。
2)症状体征：i黄疸的进程及程度，l有无发热、i腹痛、i皮肤瘙痒、i体重改变、i尿粪颜色的改变等对诊断有鉴别意义。如发病急伴恶心、i呕吐、i乏力可能为急性肝炎；伴有发热、i腹痛要想到胆石症的可能；伴皮肤瘙痒，l白陶土粪便为淤胆性黄疸；伴消瘦或恶病质以癌症可能性为大等。
细查体征对鉴别诊断有重要价值：i①细辨巩膜黄染色泽：i柠檬黄色一般为溶血性黄疸；金黄色可能为急性肝细胞性黄疸、i急性或亚急性重症肝炎、i肝内淤胆、i胆管癌等；黄绿色可能为原发性胆汁性肝硬化；黄绿或翠绿色常为肝外胆管阻塞；初次黄疸时巩膜黄染有光泽，l久留不退的黄疸巩膜及皮肤呈暗黄灰滞无光泽；②肝大与硬度：i肝轻度肿大，l质地充实，l有压痛可能为急性黄疸性肝炎；肝急剧缩小为急性重症肝炎；肝右叶缩小而左叶增大，l且质地硬为肝硬化表现；肝脏进行性肿大，l质地硬，l有结节，l且肝轮廓变形要考虑为肝癌；肝明显肿大，l有压痛应想到肝脓肿、i淤血肝、i肝内血肿、i感染性胆管炎；肝明显肿大，l无压痛可能为淤胆性肝硬化、iWilson病等；③脾大：i轻度脾大、i质软可能为急性感染性疾病伴单核巨噬细胞系统增生；脾大伴门静脉高压的常为肝硬化；显著脾大可能为晚期肝硬化、i恶性组织细胞增多症、i霍奇金病、i先天性溶血性贫血、iWilson病、i血色病；④胆囊增大：i可能为胆总管及其下端梗阻(胆道癌、iVater壶腹癌、i胰头癌)、i急性胆囊炎、i胆囊癌；⑤腹水：i常见于失代偿肝硬化、i肝癌(多为血性腹水)、i重型肝炎；⑥其他：i淋巴结肿大要考虑传染性单核细胞增多症、i霍奇金病等；肝掌与血管蛛为肝硬化表现；黄色瘤可见于原发性胆汁性肝硬化；角膜色素环为wtlson病表现、i贫血者可能为溶血性黄疸；皮肤出血斑要考虑重型肝炎、i败血症。
3)检验诊断：i通过血清胆红素、i尿二胆等检查可帮助鉴别诊断黄疸的类型，l而肝功能、i血清清蛋白、i酶学等检查有助于鉴别肝细胞损害或胆汁淤积性黄疸，l详见本节检验诊断。
4)特殊检查：iB超可显示胆囊、i胆道及肝内结石等情况；CT可以提示有无胆道梗阻及部位，l对癌肿可做出判断；MRI特别是MRCP能清楚显示胰胆管的情况，l可以了解胆汁淤积性黄疸的部位，l有助于病因诊断；ERCP还能进行活检和治疗；其他如肝活检、i腹腔镜及诊断性治疗等均可视病情需要用以助诊。
二、i检验诊断
溶血性黄疸主要表现高未结合胆红素血症，l临床检验指标主要包括胆红素测定、i红细胞脆性和寿命试验以及网织红细胞测定等。
【胆色素类检验项目】
1.血清总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)
(1)测定方法：i常用的测定方法有重氮试剂法和胆红素氧化法。各种方法测定得到总胆红素(total1bililubin，lTBIL)和直接胆红素(direct1bililubin，lDBIL)，l两者相减为间接胆红素(indirect1bililubin，lIBIL)。重氮试剂法包括改良J-G法和其他重氮法等，l胆红素氧化法包括钒酸氧化法和胆红素氧化酶法(BOD法)。
(2)参考范围：iTBIL为5.1～19μmol／L，lDBIL为1.7～6.8μmol／L。
(3)临床应用价值：i血清TBIL浓度能准确地反映黄疸程度，l溶血性黄疸血清TBIL轻至中度增高，l一般小于85.5μmol／L，l超过此值提示有肝细胞损害并存。溶血性黄疸患者血清TBIL中IBIL占80％以上，lDBIL与TBIL的比值<20％；肝细胞性黄疸患者TBIL中度增高，l两者比值多数为40％～60％；胆汁淤积性黄疸患者TBIL重度增高，l两者比值>60％，l这对鉴别黄疸类型有较大的意义。
(4)测定方法评价：i目前胆红素仍有多种测定方法并存，l其中最常用的方法是重氨反应法和化学氧化法。这些方法测得的结合胆红素称DBIL；DBIL相当于结合胆红素含量，l但不完全相等，l由TBIL减去DBIL得到的部分为IBIL，l反映未结合胆红素的浓度，l但同样并不完全等同于未结合胆红素。各种方法中改良J-G法灵敏度最高，l但本法需3次加试剂，l需手工操作.无法在全自动生化分析仪中使用。有些商品试剂中去掉了加碱性酒石酸钾钠的第三步操作，l使其应用于自动化分析，l但检测灵敏度下降。其他重氮试剂法如M-E法适合于全自动生化分析仪测定，l但灵敏度比改良J-G法略低。BOD法目前尚少应用，l钒酸氧化法有较好的精密度和准确度，l检测线性上限较高。总体来说，l由于正常血清胆红素，l尤其是DBIL浓度很低，l甚至一些病理情况DBIL增高但浓度仍较低时，l如在10μmol／L左右和以下时，l各种方法的检测灵敏度仍稍显不够，l以至于测定结果不很准确。
2.尿胆红素
(1)检测方法：i常用定性检测，l有重氮法和氧化法两类。检测结果表示为弱阳性(+)、i阳性(++)和强阳性(+++)，l分别表示胆红素约为8.6μmol／L、i17.1μmol／L和51.3μmol／L。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i溶血性黄疸时尿胆红素试验为阴性。此时体内有大量红细胞被破坏，l使血中未结合胆红素含量增高，l由于未结合胆红素不能通过肾脏排出，l故尿中无胆红素，l而胆汁淤积性黄疸、i肝细胞性黄疸、i病毒性(或中毒性)肝炎、i肝硬化以及其他肝病时，l因为血中增加的胆红素有相当一部分为结合胆红素，l所以尿胆红素为阳性。
(4)检测方法评价：i重氮法通常采用干化学分析，l检测敏感度为7～14μmol／L，l低于三氯化铁氧化法，l并易受尿中色素的干扰；高浓度维生素C和亚硝酸盐可抑制偶氮反应，l导致胆红素检测假阴性；吡啶、i吲哚酸在低pH条件下可导致假阳性反应；水杨酸盐、i阿司匹林也可使本试验产生假阳性。氧化法为手工操作，l三氯化铁试剂加人量不宜过多，l以免出现假阴性；尿液如呈碱性，l会影响反应结果，l应滴加5％冰醋酸溶液酸化后再做试验；水杨酸、i阿司匹林可与三氯化铁试剂呈假阳性反应。
(5)标本要求；尿液标本宜新鲜，l且应当避免阳光直射而使胆红素转变成胆绿素导致假阴性结果。
3.尿胆原
(1)检测方法：i采用Ehrlich反应，l可进行干化学分析或手工操作。其原理是利用尿胆原在酸性环境中与对二甲氢基苯甲醛反应，l形成红色化合物，l其颜色深浅与尿胆原含量成正相关。
(2)参考值：i阴性或弱阳性(1：i20稀释后阴性)。
(3)临床应用价值：i溶血性黄疸时尿胆原试验呈明显阳性。尿胆原主要由胆红素代谢而来，l在生理情况下肝脏中胆红素经胆道进入肠道，l在肠道细菌经分解形成的胆素原族化合物，l绝大部分随粪便排出，l有10％～20％进入肠肝循环，l其中仅有极少部分进入体循环后，l随尿排出，l故正常尿中可含少量尿胆原(3～16μmol／L)。溶血性黄疸时，l体内有大量红细胞破坏，l未结合胆红素增加，l导致肝细胞代偿性产生更多盼结合胆红素，l使尿中排出尿胆原量亦相应增加。
(4)检测方法评价：i手工操作结果判断标准为在白色背景下，l从管口直视管底，l不呈红色，l经加温后仍不显红色，l为阴性；放置10分钟后呈微红色，l为弱阳性(+)；放置10分钟后呈樱红色，l为阳性(++)；立即呈深红色，l为强阳性(+++)。阳性(++以上)应将尿液标本做1：i10、i1：i20、i1：i40系列稀释，l以最高稀释度呈阳性者报告。手工操作如尿液中有胆红素，l应先用100g／L氯化钡溶液与尿液1：i4混合，l离心去除胆红素后，l取上清液测定。本法干化学分析检测敏感度为3.0μmol／L。正常人每天尿胆原排出量波动较大，l夜间和上午较少，l午后14～16时达最高峰，l并与尿液pH值成正比。磺胺类药物对本法有干扰，l尿中含有甲醛可使结果呈假阴性反应。
(5)标本要求：i尿液标本宜新鲜，l避免阳光照射，l使尿胆原氧化成尿胆素而呈阴性反应。
4.粪胆原
(1)检测方法：i采用Ehrlich反应，l可用于定性或定量，l反应后生成红色化合物，l呈色深浅与粪胆原量成正比。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值；溶血性黄疸时粪胆原阳性。此时由于大量未结合胆红素排人肠道被细菌还原而使粪便中的粪胆原明显增加，l24小时粪中粪胆原可超过300～11000mg以上。肝细胞性黄疸时粪胆原减少，l而胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少甚至消失，l这对黄疸类型的鉴别具有一定的价值。
【特殊检验项目】
1.红细胞渗透脆性试验
(1)测定方法：i测定红细胞在不同浓度低渗氯化钠溶液中的抵抗力。在低渗氯化钠溶液中，l水分可渗人红细胞而使之膨胀，l膨胀到一定程度后红细胞破裂发生溶血。这种抵抗力与红细胞表面积与容积的比值有关，l比值越大其抵抗力也大，l即渗透脆性降低；反之，l抵抗力小，l渗透脆性增高。
(2)参考范围：i开始溶血时的氯化钠浓度为4.2～4.6g／L；完全溶血时的氯化钠浓度为3.2～3.6g／L。
(3)临床应用价值：i在球形红细胞、i椭圆形红细胞、i口形红细胞增多症引起的溶血性黄疸时，l因红细胞表面积与容积的比值缩小，l不能容纳正常红细胞所能容纳的水分，l在稍低浓度的氯化钠溶液中，l渗入少量水分即可使红细胞膨胀破裂，l发生溶血，l红细胞渗透脆性增加。在肝细胞性黄疸，l由于严重肝病时红细胞成棘形，l表面积与容积的比值增大，l红细胞渗透脆性降低；胆汁淤积性黄疸时也可见红细胞渗透脆性降低。
(4)测定方法评价：i临床实验室中涉及该指标的标本数较少，l通常不作为常规检测项目。但检测方法较方便，l容易开展。
(5)标本要求：i应采用新鲜抗凝血，l可用肝素抗凝。
2.网织红细胞计数
(1)检测方法：i包括手工法和血细胞分析仪法。手工法的原理是，l网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，l其胞浆内有嗜碱性的RNA物质，l经煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色后呈浅蓝色或深蓝色的网状结构。该法包括有玻片法和试管法。
血细胞分析仪法的原理：i网织红细胞内残留的RNA与特殊的染料结合后在通过激光检测器时仪器根据细胞的反射光信号(或发射光信号)将其与成熟红细胞和其他细胞识别并计数。根据染料性质的不同可分为反射光测定法和发射光测定法。
(2)参考范围：i成年人0.5％～1.5％；新生儿3％～6％。
(3)临床应用价值：i溶血性黄疸时外周血红细胞大量增多，l主要是晚幼红细胞、i网织红细胞和其他不成熟的红细胞白骨髓中大量释放人血，l网织红细胞一般可达5％～20％。网织红细胞计数增加，l对溶血性黄疸具有诊断价值。
(4)测定方法评价：i网织红细胞计数手工法，l近年来，l国内使用米勒窥盘进行计数，l规范了计算区域，l减少了实验误差，l使结果准确性有所提高。其中玻片法容易使混合血液中的水分蒸发，l染色时间偏短，l因此结果偏低；试管法容易掌握，l重复性较好，l必要时还可以从混合血液中再取标本重新涂片复查，l患者不必重新抽血，l凶此被列为网织红细胞计数手工法的常规和推荐的方法。血细胞分析仪法检测到的细胞多，l可避免主观因素，l方法易于标准化。
【检验综合应用评价】
溶血性黄疸血清TBIL轻至中度增高，l一般小于85.5μmol／L，l其中IBIL占80％以上，lDBIL与PBIL的比值<20％；尿胆红素试验为阴性，l尿胆原试验呈明显阳性；粪色深，l粪胆原阳性，l24小时粪中粪胆原可超过300～11000mg以上；外周血红细胞大量增多，l主要是晚幼红细胞、i网织红细胞和其他不成熟的红细胞自骨髓中大量释放人血，l网织红细胞一般达5％～20％；在球形红细胞、i椭圆形红细胞、i口形红细胞增多症引起的溶血性黄疸时，l红细胞渗透脆性增加。