一、i疾病概述
肝细胞性黄疸(hepatocellular1jaundice)是指由于肝细胞病变，l使肝脏摄取、i结合和排泄胆红素的机能减退，l血中胆红素增多引起的黄疸。该型黄疸血中结合胆红素与未结合胆红素均会升高，l而以结合胆红素升高为主。
【病因】
肝细胞性黄疸病因很多，l我国主要以病毒性肝炎最为多见，l约占90％以上。常见的病因有：i
1.感染 由病毒、i细菌、i原虫、i寄生虫、i螺旋体等病因引起的肝脏或全身感染。
2.化学等中毒因素 能损害肝脏的各种化学药品或制剂，l如麻醉、i镇痛类药物、i抗生素、i激素及金属等。
3.代谢性疾病 甲亢、i血色病、i肝豆状核变性、i糖尿病、i淀粉样变性病等。
4.营养性疾病 肝脏营养不良，l如脂肪肝、i肝硬化等。
5.其他 如休克、i门-体分流术后的肝血流减少、i充血性心力衰竭引起的肝淤血。
【发病机制】
肝细胞广泛受损时，l使胆红素摄取、i结合和排泄功能发生障碍，l以致部分未结合胆红素潴留血中，l同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，l致使结合胆红素不能正常地排入细小胆管而反流入血，l发生黄疸。但由于结合型胆红素的排泄是胆红素代谢过程中的限速步骤，l同时肝实质性疾病时，l排泄过程常常较结合过程受到更大程度的干扰，l因此肝实质疾病时血液中胆红素浓度增高主要以结合型胆红素为主(占血清总胆红素40％～60％，l甚至超过60％)。
【临床表现】
1.急性期 多有乏力、i厌食、i恶心、i呕吐、i腹胀、i肝区痛等急性肝炎症状，l皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色，l皮肤有时可有瘙痒，l尿色深，l肝大，l有压痛。
2.慢性期11有急性期症状与体征，l但肝区压痛不明显。肝硬化患者多有肝掌、i血管蛛、i脾脏肿大、i腹水、i腹壁静脉曲张等表现。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 有以下临床特点可考虑为肝细胞性黄疸：i
(1)有肝病本身表现，l见以上临床表现。
(2)血清总胆红素升高，l其中以结合胆红素升高为主。
(3)尿申胆红素阳性，l尿胆原常增加，l但在疾病高峰时，l因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，l同样粪中尿胆原含量可正常、i减少或缺如。
(4)肝功能试验根据不同肝病可出现下列某些试验异常：i①转氨酶升高；②凝血酶原时间异常.多见于严重肝病，l常提示肝细胞损害严重；③严重肝病时，l也可出现胆固醇、i胆固醇酯、i胆碱酯酶活力下降等；④伴有肝内淤胆时，l碱性磷酸酶可升高；⑤慢性肝病时血清清蛋白可下降。
(5)免疫学检查血中肝炎病毒标记物阳性常支持病毒性肝炎的诊断，l线粒体抗体阳性常支持原发性胆汁性肝硬化的诊断，l血清甲胎蛋白增高对原发性肝细胞癌诊断有参考价值。
(6)肝脏活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要价值，l除光镜检查外，l还可行电镜、i免疫组化、i原位杂交、i免疫荧光等检查，l有利于肝病的诊断。
(7)B超、iCT等对肝病的诊断有帮助。
2.鉴别诊断 详见本章第一节溶血性黄疸鉴别诊断部分。
二、i检验诊断
肝细胞性黄疸主要表现高胆红素血症和肝细胞损害引起的血清酶增高等肝功能试验异常，l临床检验指标主要包括胆红素测定、i血清酶类(ALT、iAST、iALP、iGGT、iTBA、i5'-NT、iLAP)测定和凝血酶原时间测定等。
【胆色素类检验项目】
1.血清总胆红素和直接胆红素肝细胞性黄疸时，l由于同时有肝细胞摄取、i结合、i排泄障碍.可导致血清TBIL轻度至中度增高，l根据肝脏疾病不同及其严重程度不同，l其增高程度也不同，l一般为轻、i中度增高，l其幅度不及胆汁淤积性黄疸；DBIL和IBIL均增高，lDBIL和TBIL的比值多数为40％～60％，l这有助于黄疸类型的鉴别，l
血清胆红素水平不一定与疾病的转归相一致。某些疾病已进入恢复期，l其他指标均已正常，l血清胆红素却可仍增高，l这是由于胆汁淤积和肝胆疾病时，l血清中相当一部分胆红素与清蛋白共价结合。由于其结合甚牢，l因此胆红素从血中被清除时间与清蛋白的半衰期(17～21天)相似，l以致血清胆红素下降比预期要慢，l且TBIL恢复正常后，lDBIL仍可持续增高。
TBIL和DBIL的测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
2.尿胆红素肝细胞性黄疸时尿胆红素试验呈阳性。肝细胞肿胀、i毛细胆管受压，l可能使结合胆红素在肿胀与坏死的肝细胞间弥散经血窦进入血循环，l导致血中结合胆红素增高，l因其可溶于水并经肾排出，l尿胆红素增加。在急性病毒性肝炎时，l尿胆红素阳性可早于临床黄疸。其他原因引起的肝细胞黄疸，l如药物、i毒物引起的中毒性肝炎也可出现类似的结果。在肝炎恢复期，l尿胆红素可在黄疸尚未完全消退前即消失，l有助于预后的判断。
尿胆红素测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
3.尿胆原 正常人肠腔内尿胆原大部分经粪便排泄，l仅少量从尿中排泄，l肝细胞功能损害时，l肝脏不能将来自肠道吸收的尿胆原处理，l以致从尿中排出，l排出的量取决于肝细胞损害的程度，l因此肝细胞性黄疸尿中尿胆原可正常或增加。
尿胆原测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
4.粪胆原 肝细胞性黄疸时粪胆原可正常或减少，l视肝内梗阻情况而定；以肝细胞损伤为主的黄疸粪胆原可正常，l以肝内胆汁淤积为主则粪胆原减少。
粪胆原测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
【其他肝功能试验】
1.血清氨基转移酶包括ALT和AST，l血清ALT和AST活性是肝细胞损害的敏感指标。在肝细胞损害、i坏死，l甚至在细胞变性、i细胞膜通透性增加的情况下，l胞内酶便逸出.进人间质液和血循环。根据肝细胞性黄疸产生的病因不同，l其增高的程度不同。在病毒性肝炎时，l两种氨基转移酶的增高往往比胆红素增高早1周左右，l可用于病毒性肝炎的筛查。肝炎恢复期，l血清酶活性逐步降低，l如果再次增高或持续不降，l提示肝炎加剧或进展为慢性肝炎，l血清ALT和AST是判断肝病临床活动性和评价治疗反应的重要指标。重型肝炎时，l胆红素重度增高，l肝细坏死殆尽，l无力生成氨基转移酶，l以致血清中酶活性常无显著增高，l这种“胆-酶分离”现象为预后恶劣的指标。慢性肝病时，l氨基转移酶水平反映了疾病的活动性，l高于正常10倍，l伴γ-球蛋白增高1倍，l且持续8周以上，l可肯定为慢性活动性肝病。溶血性黄疸时，l血清氨基转移酶一般为正常；胆汁淤积性黄疸时血清氨基转移酶也可增高，l但一般不超过正常的8倍。
ALT和AST测定参见本书第二章第二节慢性肝炎的检验诊断。
2.凝血酶原时间(PT) 肝脏能合成钙离子和组织因子外的其他所有凝血因子。当它们单独或联合缺乏时，l一期凝血酶原时间(PT)即延长。急性肝细胞疾病时，lPT延长提示严重肝细胞坏死，l预后严重；慢性肝病时，lPT延长预示远期预后不良。
PT测定参见第二章第十三节急性肝衰竭的检验诊断。
3.血清总胆汁酸(TBA)11肝胆疾病时血清胆汁酸明显增高，l是一种很灵敏的肝功能试验。急性肝炎早期和肝外胆汁淤积性黄疸可增至参考值的100倍以上。胆、i肝疾病时TBA浓度的增高与其他肝功能试验及肝组织学变化极为吻合，l在肝细胞仅有轻微坏死时，lTBA的增高比其他检查更为灵敏。有报告统计，l在急性肝炎、i肝硬化、i原发性肝癌、i急性肝内胆汁淤积、i原发性胆汁性肝硬化和肝外胆汁淤积性黄疸时，lTBA100％增高。Kishimoto提出TBA>20μmol／L时应更多考虑慢性活动性肝炎，l当TBA>30μmol／L时肝硬化可能性很大，l北京医院张京城等支持这一论点。
TBA测定参见本书第二章第二节慢性肝炎的检验诊断。
4.血清碱性磷酸酶(ALP) 血清中ALP不是单一的酶，l而是一组同工酶，l主要来源于肝、i骨、i肠和胎盘，l其中以肝源性和骨源性为主，l骨同工酶占40％～75％，l约有20％的人血清中含有肠ALP。妊娠最后3个月，l血清ALP40％～65％来自胎盘。
(1)测定方法：i目前基本上采用连续监测法。
(2)参考范围：i成人40～150u／L，l儿童可为成人的5～10倍。
(3)临床应用价值；ALP活性测定可作为黄疸的鉴别诊断，l肝细胞性黄疸时ALP仅轻度增高，l一般不超过参考值上限的2～3倍，l约有半数原发性肝癌血中ALP增高，l增高程度也常较明显，l甚至可达参考值上限的115～20倍。如在无黄疸肝脏患者血中发现有ALP增高应警惕有无肝癌可能；胆汁淤积性黄疸时，lALP活性可大幅度增高且先于黄疸出现之前出现；溶血性黄疸时，lALP活性一般正常或轻度增高。
(4)测定方法评价：i连续监测法线性范围至少可达500U／L;精密度较好，l批内CV为2.06％～2.36％，l批间CV为2.74％；灵敏度较高，l测定样品用量小，l温育时间短。
5.血清γ-谷氨酰基转移酶(GGT)
(1)测定方法：i目前基本上采用连续监测法，l其原理是GGT催化底物液中L-γ-谷氨酰-3-羧基对硝基苯胺裂解为2-硝基-5-氨基苯甲酸和谷氨酰基，l后者为受体双甘肽所捕获，l游离的2-硝基-5-氨基苯甲酸呈黄色，l可引起405～410nm处吸光度的增高，l增高速率与COT活性成正比关系。个别基层单位可能还采用比色法。
(2)参考范同：i连续监测法男性为11～50U／L，l女性为7～32U／L。比色法男性为3～17U／L，l女性为2～13U／L。
(3)临床应用价值：i①肝细胞性黄疸如肝炎、i肝硬化时血清GOT一般只是中度增高，l为参考值上限的2～5倍，l而淤积性黄疸时血清GGT明显增高.可高达参考值上限的5～30倍；这有助于肝细胞性黄疸和淤积性黄疸的鉴别诊断。②多数原发性或转移性肝癌患者，l血清GGT活性呈中度或重度增高。③急性病毒性肝炎患者处于氨基转移酶上升高峰期，lGGT也可轻度增高，l在肝炎恢复期，lGGT是惟一增高的酶，l提示肝炎尚未痊愈。④慢性活动性肝炎患者的GGT活性可高于正常1～2倍。如血清GGT长期增高，l提示有肝坏死倾向。⑤非活动期肝硬化患者的GGT多属于正常。原发性或继发性胆汁性肝硬化，l往往在早期就有GGT活性增高。⑥酒精性肝病患者的GGT几乎都增高。嗜酒者血清GGT活性也常常增高，l但戒酒2～3周后可恢复正常。
(4)测定方法评价：i连续监测法中底物L-γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺的分子中具有羧基，l溶解度增大，l容易配制；线性范围的上限达460U／L，l精密度和准确度均佳。比色法以γ-谷氨酰-α-萘胺为供体底物，l其溶解度低，l测定时间长，l试剂不稳定且有一定的致癌性，l不能自动化，l故目前很少使用。
6.血清5'-核苷酸酶
(1)测定方法：i血清5'-核苷酸酶(5'-nucleotidase，l5'NT)测定的方法主要为偶联酶紫外分光光度法。
(2)参考范围：i0～11U/L。正常成年人血清5'-NT活性无男女区别，l但60岁以上人群5'-NT活性随年龄的增加而增加，l尤其以女性增加更为明显，l儿童期血清5'-NT活性与成年人基本一致。
(3)临床应用价值：i血清中此酶活力增高主要见于肝胆系统疾病。在多数情况下，l5'-NT活性与ALP的活性相关，l在原发性和继发性胆汁性肝硬化和慢性肝炎时，l5'-NT活性增高比例大于ALP；肝肿瘤和肝肉芽肿时，l5'-NT活性增高的灵敏度高于ALP；酒精性肝硬化时，l5'-NT活性一般不增高；肝功能衰竭时5'-NT活性正常。一般情况下，l肝细胞性黄疸5'-NT仅轻度增高，l这有助于鉴别诊断肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。
(4)测定方法评价：i偶联酶紫外分光光度法灵敏度、i准确性较好.可在自动化分析仪上做连续监测，l应用较多。
7.血清亮氨酸氨基肽酶
(1)测定方法：i亮氨酸氨基肽酶(leucine1aminopeptidase，lLAP)是一种蛋白水解酶，l能水解蛋白质和多肽的N末端氨基酸。基质L-亮氨酰-β-萘胺在亮氨酸氨基肽酶作用下释出β-萘胺，l后者经重氮化，l再与萘乙烯二胺结合成偶氮染料，l560nm波长比色测定，l求出酶活力单位。
(2)参考范围：i男性82～194GR单位；女性75～178GR单位(一个GR单位=0.24mIU／ml)。
(3)临床应用价值：i血清内LAP总活力在肝、i胆、i胰疾病时均可增加，l尤其是在肝外胆管阻塞、i肝内胆汁淤滞、i肝胆胰恶性肿瘤时其活力增高更明显。血清LAP与ALP呈平行改变，l两者的阳性率和敏感度相似，l但LAP的敏感性逊于GGT。该酶临床上已很少用。
【检验综合应用评价】
肝细胞性黄疸时血清TBIL和DBIL轻度至中度增高，lDBIL和TBIL的比值多数为40％～60％；尿胆红素试验呈阳性，l尿胆原可正常或增加；粪胆原可正常或减少，l视肝内梗阻情况而定；血清ALT和AST活性是肝细胞损害的敏感指标，l根据肝细胞性黄疸产生的病因不同，l其增高的程度不同；血清胆汁酸明显增高，l急性肝炎早期和肝外胆汁淤积性黄疸可增至参考值的100倍以上；血清ALP活性仅轻度增高，l一般不超过参考值上限的2～3倍；血清GGT一般只是中度增高，l为参考值上限的2～5倍，l血清5'-NT多数仅轻度增高，l增高程度与ALP的活性相关；PT可延长。