一、i疾病概述
胃泌素瘤(gastrinoma)又称卓-艾综合征(Zollinger-Ellisonsyndrome)，l系由胰岛D细胞肿瘤分泌大量促胃液素引起复发性、i多发性与难治性溃疡及高胃酸分泌为特征的临床综合征。因肿瘤多位于胰腺，l因此又称为胰源性溃疡综合征。
【病因和病理】
胃泌素瘤主要为胰岛D细胞肿瘤，l少数D细胞增生所致。据统计，lD细胞肿瘤60％为恶性肿瘤，l30％为D细胞良性腺瘤，l其余为D细胞群增生。胃泌素瘤80％～90％发生在胰腺。以胰头、i胰尾多见，l约10％～20％发生在十二指肠壁，l以十二指肠第二段最多，l也可发生在远端小肠、i胃、i肝、i脾、i淋巴管、i网膜、i肠系膜等部位，l卵巢和甲状旁腺较罕见，l瘤体较小。多<1cm，l单发多见。
【发病机制】
胃泌素瘤分泌大量促胃液素，l刺激壁细胞增生并分泌大量的胃液和胃酸，l产生消化性溃疡；高酸性胃液使十二指肠及空肠被酸化，l促进胃窦和肠蠕动增加，l同时刺激促胰液素和缩胆囊素分泌，l导致胰液的水和HCO-13分泌增加_及抑制小肠内水、i电解质和葡萄糖的吸收；加之高酸分泌可使胰酶灭活和胆盐沉积，l从而产生严重腹泻和腹痛。
【临床表现】
胃泌素瘤多发生在20～50岁之间，l男性患者占60％。主要临床表现为消化道溃疡症状和腹泻。
1.腹痛为溃疡所致。胃酸大量分泌而引起十二指肠壶腹及特殊部位溃疡(如十二指肠降部、i球后溃疡等)，l溃疡常呈多发，l上腹痛重而顽固，l难以经内科治疗痊愈，l且易复发。
2.腹泻 约40％患者具有腹泻，l17％腹泻呈顽同性，l多数为水样便，l电可为脂肪泻，l腹泻可早于消化性溃疡出现。腹泻每日可达10～30次。量可这21500～101000ml，l一般治疗难以控制，l严重时可致脱水、i低钾或吸收不良与消瘦。
3.合并多发性内分泌腺瘤病 部分胃泌素瘤可并发其他内分泌瘤，l其中以甲状腺瘤最多，l也可见于垂体、i肾上腺、i甲状腺、i胰岛β细胞瘤等；当合并这些腺瘤时，l可产生相应激素分泌增多的临床症状。
【诊断】
胃泌素瘤诊断主要依据临床表现和实验室检查。
有下述情况应疑为胃泌素瘤而需进一步检查确诊：i溃疡病手术后复发，l溃疡病伴腹泻并大量胃酸分泌，l溃疡病伴高钙血症.多发溃疡或远端十二指肠、i近端空肠溃疡，l家族性多发性内分泌肿瘤Ⅰ型患者及多发性内分泌肿瘤家族史等。
二、i检验诊断
由于胃泌素瘤细胞分泌大量促胃液素，l引起高胃酸以及复发性与多发性十二指肠等溃疡，l因而临床检验主要包括胃液分析和促胃液素测定等；对一般消化性溃疡，l为了进行鉴别诊断，l有时也需要采用这些检验项目。
【一般检验项目】
1.胃液分析 胃液分析主要包括基础胃液分泌量、i基础胃酸分泌量(BAO)、i最大胃酸分泌量(MAO)以及BAO／MAO比值测定。
(1)胃液采集方法：i抽取胃液前3天停止使用任何影响胃酸分泌的药物，l停止进食高蛋白、i高脂肪食物及饮酒，l避免各种精神、i情绪刺激。试验前日晚餐于18：i00左右进食少渣饮食，l随后禁饮食。试验日晨，l先给患者咽部喷局麻药以减少刺激，l再将灭菌的胃管从患者鼻腔或口腔插入。自口腔或鼻腔插入深至50～60cm处时先抽空全部空腹胃液(胃残余物)，l弃之。然后按下述要求采集胃液。
(2)BAO和MAO试验方法：i进行上述操作后，l每隔15分钟抽吸胃液1次，l共4次，l即收集1小时胃液。最好应用电动负压吸引器持续抽吸胃液1小时，l准确记录体积，l作为基础胃液分泌量；并将收集的1小时胃液全部送检，l做基础胃酸浓度(BAO)测定。取胃液5ml，l加酚红指示剂2滴.黄色表示有胃酸存在；用0.1mol／L氢氧化钠溶液滴定至抖；现粉红色为终点，l也可用pH计指示终点(pH7.0～7.4)。记下耗去的氢氧化钠体积(ml)，l计算胃酸浓度(mmol／L)=(所耗氢氧化钠ml数×0.1mol／L×11000)／胃液5ml；BAO(ml／h)=基础胃液量×胃酸浓度。
最大胃酸分泌试验(BAO)，l按6μg／kg体重给受试者肌注或皮下注射五肽促胃液素。然后每1小时抽胃液1次，l共12次。为节省时间，l也可做4小时试验。记录各份体积并送检做最大胃酸分泌量(MAO)测定，l即分别测定上述12份或4份胃液的胃酸浓度(方法同基础胃酸分泌量的胃酸浓度测定)，lMAO(ml／h)=各份标本胃液量×相应标本胃酸浓度之和。
(3)参考范围和医学决定水平
1)参考值；基础胃液分泌量为10～100ml／h；BAO为0～6mmol／h，l平均3mmol／h左右；MAO为5～30mmol／h，l老年人与女性稍低于青年人与男性，lBAO／MAO<0.4。
2)医学决定水平：i基础胃液分泌量>100ml／h，lBAO>15mmol／h.MAO>60mmol／h，lBAO／MAO>0.6，l对胃泌素瘤有诊断意义。
(4)临床应用价值：i胃液分泌亢进是本病的重要表现，l故检查胃液是诊断胃泌素瘤的主要方法之一。85％患者BAO>15mmol／h，l如>30mmol／h则确诊该病的特异度可达99％；或患者作过胃大部切除，lBAO>5mmol／h时可诊断该病；或迷走神经切断术后BAO>10mmol／h，l即有诊断意义。
由于五肽促胃液素能强有力地刺激胃壁细胞分泌胃酸，l给予足够剂量的五肽促胃液素后测定单位时间内分泌的胃酸量，l可估价胃壁细胞泌酸的储备能力。胃泌素瘤患者MAO可>60mmol／h。由于患者胃持续性处于最大刺激状态，l故应用五肽促胃液素刺激时，l胃液分泌不能呈成倍反应，l70％患者BAO／MAO>0.6，l比值<0.6并不能排除此诊断。
胃溃疡，l尤其是十二指肠溃疡BAO可增高>6mmol／h。胃癌、i恶性贫血、i萎缩性胃炎，l则BAO降低.甚至为零。MAO降低，l胃酸pH>2.0，l且五肽促胃液素刺激后下降不足1.0，l应考虑恶性贫血或胃癌。
(5)试验方法评价：i最大胃酸分泌量测定中使用的刺激剂有各种试验餐及组胺等，l前者虽符合生理状况，l但因食物影响，l难以准确测定胃酸分泌功能，l且不能引起最大酸分泌；后者虽能引起最大酸分泌，l但易产生过敏等不良反应，l两者均已被淘汰，l而由五肽促胃液素所取代。五肽促胃液素为人工合成，l具有很强的刺激胃酸分泌的作用，l且促胃液分泌量大，l酸度高，l达到最大分泌时间短(30～45分钟)，l可以缩短检查时间，l以及少有过敏等不良反应，l是目前普遍采用的胃酸分秘刺激剂。
除采取胃液直接测定胃酸外，l尚有用无管胃液间接测定胃酸的方法。即给患者口服可与胃液盐酸中的氢离子交换的、i带有有色基团的阳性树脂，l交换出的有色基团被吸收后经尿液排出，l测其在尿液中含量可推算胃盐酸量。此法虽简单易行，l但准确度和特异度较低，l已极少应用。
(6)禁忌证和注意事项：i食管静脉曲张、i食管憩室、i食管狭窄、i恶性肿瘤、i主动脉瘤、i近期严重胃出血、i妊娠、i严重心衰、i急性胆囊炎、i急性胰腺炎等危重疾病禁做BAO试验。除BAO试验禁忌证外，l支气管哮喘、i过敏性疾病、i高血压、i冠心病以及有出血倾向的溃疡等疾病禁做MAO试验。
试验中不可吞咽涎液，l以免影响胃液量及酸度测定；抽取胃液应完全彻底。
2.血清促胃液素
(1)测定方法：i竞争放射免疫法
(2)参考范围：i空腹时为50～150pg／ml(不同试剂来源其参考范同可能不同，l应根据所用试剂确定)。
(3)临床应用价值：i血清促胃液素浓度是诊断胃泌素瘤最敏感和特异的方法。据报道，l仅极少数胃泌素瘤患者空腹血清促胃液素水平在正常范围，l绝大部分几乎都超过150pg／ml，l有的甚至可以超过11000pg／ml。血清促胃液素显著增高(超过11000pg／ml)，l结合临床特征和胃酸高分泌可确立胃泌素瘤的诊断。正常人或普通十二指肠溃疡患者，l空腹血清促胃液素浓度50～60pg／ml或更少，l通常低于150pg／ml。
但显著的高促胃液素血症并非胃泌素瘤患者所特有。由于胃酸是促胃液素释放的主要抑制物，l胃酸缺乏可导致促胃液素无节制地分泌。因此最常见的高促胃液素血症的原因是胃黏膜萎缩。例如75％的恶性贫血患者的血清促胃液素浓度超过11000Pg／ml，l和胃泌素瘤患者的血清浓度相近。恶性贫血主要是胃体、i胃底黏膜的萎缩性炎症，l胃酸缺乏引起正常酸一促胃液素反馈机制紊乱，l引起血清促胃液素浓度增高。慢性萎缩胃炎、i胃癌、i胃类癌和其他造成胃酸缺乏或胃酸过少的疾病也可引起血清促胃液素水平增加，l但其升高的幅度不及恶性贫血。
伴胃酸分泌正常或轻度增加的高促胃液素血症亦见于嗜铬细胞瘤、i类风湿关节炎、i白斑症和糖尿病(伴或不伴胃轻瘫)患者。嗜铬细胞瘤患者血清促胃液素浓度增高的原因是儿荼酚胺可刺激促胃液素分泌。空腹血清促胃液素水平增加还见于肾功能不全和部分大量小肠切除术后的患者。肾功能不全患者的高促胃液素血症，l直接与肾受损的程度有关，l高促胃液素血症是肾皮质降解促胃液素减少所致。极少数十二指肠溃疡患者因胃窦G细胞增生或功能亢进导致血清促胃液素水平增高。
(4)测定方法评价：i检测范围、i灵敏度、i特异性均较好，l但由于放射性污染，l限制其临床进一步应用。
【特殊检验项目-功能试验】
为了鉴别不同原因的高促胃液素血症，l建立了一系列检查试验方法，l这些试验主要是促胃
液素刺激试验对无显著血清促胃液素增高的患者价值最大；如患者临床表现与胃泌素瘤相吻合，l而血清促胃液素浓度为临界值或轻度增加(150～11000pg／ml)，l则该刺激试验是确立或排除诊断所必需的。
1.促胰液素试验(又称促胰液素激发试验)
(1)试验方法：i静脉注射Kabi促胰液素2U／kg体重，l分别于注射促胰液素前5分钟、i临注射前、i注射后2分钟、i5分钟、i10分钟、i15分钟、i20分钟和30分钟采血。然后采用放射免疫法测定各个血清标本的促胃液素含量。
(2)医学决定水平：i升高幅度>200pg／ml为胃泌素瘤。
(3)临床应用价值：i由于促胰液素能刺激胰腺分泌促胃液素的肿瘤细胞释放大最促胃液素，l故胃泌素瘤患者静脉注射促胰液素后血清促胃液素浓度较基础值迅速(2～10分钟内)增加-至少200pg／ml，l然后逐渐恢复到注射前水平。如增加值超过200pg／ml为符合诊断，l其诊断特异性达90％；如增加值>11000pg／ml则可确定其诊断。该方法是判断胃泌素瘤最有价值的刺激试验。正常人或普通十二指肠溃疡患者，l静脉注射促胰液素使血清促胃液素水平轻度减少、i无影响或轻度增加。
(4)试验方法评价：iBoot促胰液素不能用于促胰注射试验，l因为其效能不及Kabi促胰液素。另一原因是它含量不纯，l含有许多与用于促胃液素放免分析的促胃液素抗体起免疫反应的物质，l可导致血清促胃液素水平的假性增高和假阳性结果。已确诊的急性消化性溃疡，l或慢性十二指肠溃疡急性发作期，l有消化道出血或出血倾向者禁做该试验。
2.钙剂输注试验
(1)试验方法：i钙剂如葡萄糖酸钙以5mg／(kg?h)持续静脉输注3小时，l注射前30分钟、i注射开始时及注射以后每隔30分钟至3小时共8次血清标本作促胃液素测定。
(2)医学决定水平：i升高幅度>400pg／ml为胃泌素瘤。
(3)临床应用价值：i由于钙离子到达胃腔后能促进胃窦部G细胞分泌促胃液素，l故静脉注射一定量的钙剂后，l连续监测血清促胃液素的变化，l有助于对高胃酸的胃泌素瘤、i胃窦G细胞增生与十二指肠溃疡等病因做出鉴别诊断。大多数胃泌素瘤和胃窦G细胞增生患者静脉输注钙剂后诱发血清促胃液素浓度迅速显著增加(常超过400pg／ml)，l而普通十二指肠溃疡患者增加较少(<400pg／ml)。普通消化性溃疡患者或正常人通常没有此类促胃液素升高反应，l但50％的胃源性高促胃液素血症患者可呈这种反应。它通常用于促胰液素刺激试验阴性，l但有高胃酸分泌，l而临床又高度怀疑胃泌素瘤的患者。
(4)试验方法评价：i该试验确诊胃泌素瘤的敏感性和特异性均较促胰液素刺激试验低，l以及静脉输注钙剂可能产生潜在副作用(如心脏停搏)，l故不如促胰液素刺激试验在诊断胃泌素瘤时那么有价值。
3.标准餐剂刺激试验
(1)试验方法：i标准餐包括一片面包(或等量馒头)，l200ml牛奶，l1个煮熟的鸡蛋和50g乳酪(含20g脂肪、i30g蛋白质和25g糖类)。分别在进餐前15分钟、i餐前即刻以及餐后每隔15分钟共收集90分钟血清标本作促胃液素测定。
(2)结果判定：i胃泌素瘤患者升高幅度<50％。
(3)临床应用价值：i本试验主要用于区别胃源性(如G细胞增生或功能亢进)和胰源性高促胃液素血症(胃泌素瘤)。胃秘素瘤患者餐后血清促胃液素的增高不超过原来的50％。如餐后促胃液素水平的增高超过100％则为1G细胞增生或功能亢进的特征。
(4)试验方法评价：iFrMcht等人的研究认为约50％的胃泌素瘤患者的餐后血清促胃液素水平可增加50％以上，l近来也有学者发现部分胃泌素瘤患者试验餐后也出现大量促胃液素释放，l表明进餐试验对鉴别胃窦G细胞增生与胃泌素瘤的价值不大，l对高促胃液素血症患者行标准餐试验并进行评价时需小心谨慎，l对多数怀疑胃泌素瘤患者，l进餐试验不必要。
【检验综合应用评价】
没有一项诊断胃泌素瘤的试验方法的敏感度或特异度可到达100％，l必须综合评价临床表现和各项检验结果。一个顽固性溃疡患者如果空腹促胃液素大于11000pg／ml且BAO超过15mmol／h，l实际上可诊断为胃泌素瘤。如果无此三联征.则需行刺激试验，l其中促胰液素刺激试验具有最大的敏感性和特异性。对空腹血清促胃液素水平解释中最常见的错误是一发现高促胃液素血症后就做出胃泌素瘤的诊断。应该强调，l胃酸缺乏或胃酸过少比胃泌素瘤更常引起高促胃液素血症。一旦存在空腹高促胃液素血症，l应确定是胃酸高分泌还是胃酸缺乏或胃酸过少；如果高促胃液素血症系由胃酸缺乏或胃酸过少引起，l则没有必要作胃泌素瘤的进一步检查。