一、i疾病概述
急性肾小球肾炎(acute1glomerulonephitis，lAGN)常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机制不一，l但临床上表现为急性起病，l以血尿、i蛋白尿、i水肿、i高血压和一过性肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。这是一组临床综合征，l故也称为急性肾炎综合征(acute1nephritic1syndrome)。临床上多见的是急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute1poststreptococcal1glomerulonephritis)，l本节主要介绍该病。
【病因与流行病学】
本症是由β溶血性链球菌A组某些致肾炎菌株感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。在β溶血性链球菌A组中，l由呼吸道感染所致肾炎的菌株以l2型(伴咽炎)为主，l少数为1、i3、i4、i6、i26、i49型，l引起肾炎的侵袭率约5％。由皮肤感染引起的肾炎则以49型(伴脓疱病)为主，l少数为2、i55、i57和60型，l引起肾炎的侵袭率可达25％。
急性链球菌感染后肾小球肾炎呈散发或流行发生，l其发病率与前驱感染有密切关系。在温带地区，l冬春季节上呼吸道感染易流行，l故急性肾炎的发病率最高；而链球菌感染的皮肤化脓病引起的急性肾炎则以夏秋季节多见。在热带及亚热带地区的发展中国家，l皮肤化脓病可能是急性肾炎的主要发病因素之一。任何年龄均可发病，l但以学龄儿童为多见，l年龄以5～14岁为最多见，l青年次之，l也偶见于老年人。男性发病率高于女性，l男女比例约为2～3：i1。
急性肾炎的病因大多数与溶血性链球菌感染有关，l上呼吸道感染(包括中耳炎)约占60％～70％，l皮肤感染占10％～20％。除上述链球菌感染外，l其他的细菌、i病毒、i真菌、i原虫感染也会引起急性肾炎综合征，l常见的有以下几种：i
1.细菌感染细菌性心内膜炎、i动静脉造瘘感染、i急性淋巴结炎、i肺炎、i梅毒、i布氏杆菌病、i伤寒、i肠道感染等。
2.病毒感染11肝炎、i传染性单核细胞增生症、i腮腺炎、i水痘、i麻疹、i风疹等。
3.原虫感染11如疟疾。三日疟和恶性疟疾流行地区，l急性肾炎的发病率也较高。
4.真菌感染。
【发病机制】
本病属于免疫复合物型肾炎。常因β溶血性链球菌感染所致。自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，l此期相当于抗体形成所需时间。一般认为是机体对链球菌的某些抗
原成分，l如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分产生抗体，l形成循环免疫复合物并沉积于肾小球基底膜，l激活补体，l造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。在肾小球基底膜上有IgG和补体成分的沉积。目前认为有以下几种发病机制；①链球菌中的某些阳离子抗原，l植入肾小球基底膜，l形成原位复合物致病；②链球菌感染后，l在酶的作用下，l机体正常的IgG可能发生改变，l从而具有了抗原性，l导致机体产生抗IgG抗体，l即自身免疫机制也参与了发病；③链球菌抗原与肾小球基底膜糖蛋白之间具有交叉抗原性，l这些少数病例则应属抗肾抗体型肾炎。
【病理】
肾脏肿大，l约为正常肾脏的两倍，l呈灰白色而光滑.故叉称“大白肾”。有时表面有出血点，l切面皮质、i髓质分界清楚，l锥体充血，l肾小球呈灰色点状。病变呈弥漫性分布。光镜下肾小球弥漫性内皮细胞增生、i肿胀t系膜细胞增生，l严重时可致毛细血管腔狭窄甚至堵塞。病变的早期和高峰期，l以内皮细胞增生为主.并且伴较多的中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润.主要在毛细血管管腔，l并浸润系膜区，lMasson染色可见肾小球毛细血管外侧(上皮细胞下或基底膜外侧)有稀疏的小团块状嗜复红蛋白沉积，l如果损害严重，l可能有微血栓形成并可伴有新月体形成。随着病情的进展，l系膜细胞和内皮细胞共同增生，l中性粒细胞减少而单核细胞相应有所增多。后期或恢复期则以系膜细胞和系膜基质增生为主。免疫病理检查通常可显示免疫复合物IgG和补体c3在肾小球沉积。早期呈粗颗粒状在毛细血管壁沉积，l后期呈团块状在系膜区沉积。有时在毛细血管壁和系膜区均有沉积，l呈花瓣状。电镜下除内皮细胞、i系膜细胞增生和中性粒细胞浸润外，l还可见到肾小球基底膜的上皮侧有大团块的驼峰状电子致密物沉积。
【临床表现】
临床表现可从无症状性血尿(大约50％)和轻度蛋白尿至典型的急性肾炎综合征表现，l出现肉眼或镜下血尿、i蛋白尿、i少尿、i水肿、i高血压和肾功能不全。
1.前驱感染和潜伏期前驱期表现急性化脓性扁桃体炎、i咽炎、i淋巴结炎、i猩红热、i脓疱病、i疖肿等。前驱感染至急性肾炎发病之间存在潜伏期，l呼吸道感染引起的潜伏期约lod(1～3周)，l短的可为1周，l也可长达3～4周。一般说来咽部链球菌感染引起的急性肾炎潜伏期较皮肤感染后短，l皮肤感染引起者平均为20d(2～4周)，l急性感染症状减轻或消退后才出现肾炎症状。
2.典型病例的临床表现前驱链球菌感染后经l～3周潜伏期后，l急性起病，l表现为水肿、i血尿、i高血压及不同程度的肾功能损害。
(1)水肿：i常为疾病初起的l临床表现。典型表现为晨起眼睑水肿，l呈“肾炎面容”。重者可波及全身，l少数患者可伴胸腔积液、i腹水；轻者仅体重增加，l肢体有胀满感。
(2)尿异常：i血尿常为起病的第一个症状.几乎每例患者都有镜下血尿，l但轻重不等。半数患者有肉眼血尿，l尿色可呈洗肉水样、i棕红色或鲜红色等，l但无血凝块。肉跟血尿持续时间不长，l数天至1～2周后即转为镜下血尿，l少数持续3～4周，l也可因感染、i劳累而反复发作。镜下血尿持续1～3个月，l少数延续半年或更久，l但绝大多数可恢复正常。
约95％的病例有蛋白尿，l为非选择性蛋白尿，l常为轻、i中度，l不到20％的患者尿蛋白在3159／d以上，l甚至表现为肾病综合征。一般病后2～3周尿蛋白转为少量或微量，l2～3个月多消失，l持续性蛋白尿常预示急性肾炎转变为慢性。
在早期，l患者尿量减少，l24h尿量常在400～700ml左右，l持续1～2周后逐渐增加。少尿时，l往往存在氮质血症，l当尿量增加时，l肾功能恢复。
(3)高血压：i见于80％左右的病例.一般为轻或中度增高，l血压波动较大，l可呈一过性。大多于1～2周后，l尿量增多，l血压降至正常，l若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。偶见严重高血压，l并可伴有视网膜出血、i渗出，l视乳头水肿或高血压脑病。
出现上述症状的同时，l患者常有乏力、i恶心、i呕吐、i食欲减退、i头痛、i头晕、i腰酸痛、i精神差、i心悸气促，l甚至发生抽搐。部分患者先驱感染没有控制，l则可有发热发生，l体温一般38℃左右。
【并发症】
急性期部分患者可出现严重并发症，l包括以下表现：i
1.心力衰竭多发生于急性肾炎起病后1～2周内。临床表现为气急、i胸闷、i咳嗽、i不能平卧、i肺底湿啰音、i肝肿大压痛、i奔马律等左、i右心衰竭症状。对于小儿患者，l急性左心衰竭可成为急性肾炎的首发症状，l如不及时鉴别和抢救，l则可迅速致死。
2.高血压脑病11儿童较成年人多见。一般发生在发病后1～2周内，l起病较急，l表现为剧烈头痛、i呕吐、i嗜睡、i视力障碍、i神志不清、i黑噱，l严重时发生惊厥、i昏迷，l少数暂时偏瘫失语甚至发生脑疝。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛，l有时可见视神经乳头水肿。神经系统多无局限体征，l浅反射及腱反射可减弱或消失，l踝阵挛有时阳性，l也可出现病理反射，l严重者可有脑疝的症状和体征。血压控制之后上述症状迅速好转或消失。
3.急性肾功能衰竭相当部分患者于急性期有程度不同的氮质血症，l但进展为急性肾功能衰竭者仅为少数。
4.继发细菌感染急性肾炎由于全身抵抗力降低，l易继发感染。最常见的是肺部和尿路感染。
【特殊检查】
1.影像学检查超声检查、i腹部x线平片、iCT检查可帮助鉴别急性肾炎与慢性肾炎急性加重：i急性肾炎肾脏体积正常或增大，l而慢性肾炎急性发作常缩小。
2.肾穿刺活组织检查如果肾小球滤过率进行性下降或经对症处理后病情仍未缓解、i血清补体持续下降8周以上者，l则应及时行肾活检，l以明确诊断。
【诊断与鉴别诊断】
起病1～3周前有咽喉痛，l或2～4周前有脓疱病或培养证实的链球菌感染的病史，l之后继发血尿、i蛋白尿、i水肿及高血压等急性肾炎综合征表现的患者，l并有抗链球菌抗体升高，l血清补体C3下降并在6～8周恢复的动态变化，l即可诊断为急性肾炎。
因症状轻重不一，l且多种病因的肾脏疾病均可表现为急性肾炎综合征，l故急性链球菌感染后肾炎应与下列疾病鉴别：i
1.其他病原体感染引起的肾小球肾炎11已知多种病原体感染也可引起肾炎，l并表现为急性肾炎综合征。比较常见的是病毒(如流感病毒、iEB病毒、i水痘病毒、i柯萨奇病毒等)感染，l肾炎一般发生于病毒感染极期或感染后3～5d，l多数症状较轻。
2.其他原发性肾小球疾病
(1)膜增生性肾小球肾炎：i起病似急性肾炎，l但常伴有显著蛋白尿，l血补体c3持续低下，l病程呈慢性过程可资鉴别，l必要时行肾活检。
(2)急进性肾小球肾炎：i起病与急性肾炎相似，l但患者伴有进行性少尿、i肾功能持续下降症状，l常在3个月内病情持续进展恶化，l出现血尿、i高血压、i急性肾功能衰竭。
(3)IgA肾病：i多于上呼吸道感染后1～2d内以血尿起病，l通常不伴水肿和高血压，l一般无补体下降,1可有既往多次血尿发作史。必要时需行肾活检。
3.急性肾炎早期仅有某一种突出症状，l如仅有高血压或水肿时，l应与高血压病或其他疾病的水肿相鉴别。
4.全身性系统性疾病或某些遗传性疾患如狼疮性肾炎、i过敏性紫癜、i溶血尿毒综合征、i结节性多动脉炎、iGoodpasture’s综合征、iAlport’s综合征等均可表现为急性肾炎综合征，l需根据各病的其他l临床表现加以鉴别。
5.急性泌尿系感染或肾盂肾炎也可表现为血尿，l但多有发热、i尿路刺激症状，l尿中以白细胞为主，l甚至出现白细胞管型，l尿细菌培养或涂片镜检可发现致病菌，l抗感染治疗有效。
6.慢性肾炎急性发作此类患者有既往肾脏病史，l于感染后d～2d出现临床症状，l缺乏潜伏期，l常伴有贫血、i高血压、i肾功能不全，l尿比重低，l固定于1.010左右，lB超检查显示两肾体积变小，l可予以鉴别。
二、i检验诊断
急性肾小球肾炎的临床诊断常依赖于链球菌感染后的急性肾炎综合征表现。实验室检查主要涉及尿蛋白质、i尿红细胞、i尿量检查，l血液中补体C3含量和抗溶血性链球菌抗体滴度，l这些检测对急性肾小球肾炎的诊断和治疗监测具有一定临床意义。
【一般检验项目】
1.尿蛋白
(1)测定方法：i①尿蛋白定性试验，l随机尿样定性检测总蛋白，l方法有磺基水杨酸法、i加热醋酸法、i尿蛋白试纸条法；②尿蛋白定量试验，l反映24h尿蛋白排泌量，l比定性检测更客观，l测定方法有双缩脲法、i染料结合法等。尿蛋白定性和定量试验有一定的相关性。
(2)标本采集和要求；收集随机尿或24h尿。成年女性留尿时，l应避开月经期；送检时间不应超过1h。采集标本容器应清洁干燥。
(3)参考值：i尿蛋白定性阴性；尿蛋白定量<lOOmg／L(<150mg／24h)。
(4)临床诊断价值和评价：i正常尿液中仅含微量蛋白质，l尿液中蛋白质含量超过l50mg／24h的，l即称为蛋白尿。尿蛋白测定易受一些因素的影响，l可致假性结果，l如尿酸盐含量高时，l尿呈酸性反应，l蛋白试纸法结果较实际情况低，l磺基水杨酸法易呈假阳性；大量使用青霉素时，l磺基水杨酸法易呈假阳性反应；使用造影剂时，l磺基水杨酸法、i加热醋酸法均可出现候阳性反应；当尿呈强碱性时，l出现蛋白试纸法假阳性反应，l而磺基水杨酸法和加热醋酸法呈假阴性反应。当尿蛋白仅为一些特殊蛋白质时，l蛋白试纸法和磺基水杨酸法均不敏感；因此，l在进行尿蛋白定性时，l应综合各种因素，l具体情况具体分析，l选择适宜的方法。尽管定性试验比较方便，l但有时难以反映蛋白尿的实际含量，l有条件时，l最好进行定量检查。
尿蛋白定量一般进行24h尿蛋白测定。24h尿蛋白定量能准确地反映每天排泄的尿蛋白量。
急性肾小球肾炎时，l尿蛋白定性为阳性，l尿蛋白定量为1～39／24h。蛋白尿虽不是急性肾小球肾炎的特异指标，l但尿蛋白含量对急性肾小球疾病的诊断、i预后判断具有重要意义。
2.尿沉渣镜检
(1)测定方法：i取新鲜混匀的尿液约10ml于离心管内.以11500r／min转速离心5min，l倒去上清液，l约剩0.2m[沉渣.轻轻混匀离心管，l倾于玻片上覆以盖片后镜检。先用低倍镜(10×)观察尿沉渣有形成分的全貌和管型，l然后用高倍镜(40×)观察鉴定尿沉渣有形成分的细胞和其他成分。
(2)标本采集和要求：i取清晨随机尿。尿常规检查、i化学检查以清晨首次尿(即过夜尿)为好.可获较多信息，l能反映肾浓缩功能(比重)，l也可检测细胞及管型。新鲜尿{夜最好半小时内及时送检，l搁置过久易致成分降解，l影响尿沉渣检查结果。
(3)参考值：i正常人尿沉渣镜检红细胞0～3／HPF。若平均>3个／HPF，l称镜下血尿。多形性红细胞>80％时，l称肾小球瓣|生血尿(多形型)；多形性红细胞<50％时，l称非肾小球源性血尿(均一型)。正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个／HPF。正常尿液中见少量移行上皮细胞和复层鳞状上皮细胞。
(4)临床诊断价值和评价：i几乎所有急性肾小球肾裘患者均有肾小球源性血尿，l约40％患者可有肉眼血尿。尿沉渣除红细胞外，l早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，l并可有颗粒管型和红细胞管型等。肾小球源性血尿常见于急性肾小球肾炎、i急进性肾炎、i紫癜性肾炎、i狼疮性肾炎等。红细胞管型多因上泌尿系统出血所致，l几乎总合并有肾小球疾病，l如急性肾小球肾炎、i急进性肾炎、i慢性肾炎急性发作、i肾移植术后急性排斥反应，l狼疮性肾炎等。若有大量白细胞，l多为泌尿系感染如肾盂肾炎、i肾结核、i膀胱炎或尿道炎等。肾实质损害时可见肾小管上皮细胞。急性肾小球肾炎后期会出现细颗粒管型。
(5)方法学评价：i尿液须新鲜，l留取尿液容器须清沽、i干燥，l离心尿量须准确，l常规用10ml带刻度尖底离心管，l注意要排除某些因素引起的假性血尿，l注意操作标准化、i规范化。
3.血沉
(1)测定方法：i目前，l应用于临床的血沉检查方法有魏氏法、i动态血沉分析仪法和红外分光光度计定量分析毛细管光学检测法。
(2)标本：i全血。
(3)参考值(魏氏法)：i小于50岁，l男性0～15mm／h，l女性0～20mm／h；大于50岁而小于85岁，l男性0～20mm／h，l女性0～30mm／h；大于85岁，l男性0～30mm／h，l女性0～42mm／h；儿童O～10mm／h。
(4)临床诊断价值和评价：i急性肾小球肾炎早期可有血沉增快，l但无诊断特异性。其他急性炎症、i结核病活动期、i红斑狼疮、i多发性骨髓瘤、i贫血和肿瘤等血沉均会加快。影响血沉测定的因素较多，l生理因素如饮食、i剧烈运动、i妊娠等；标本因素如血液标本的采集或(和)抗凝剂比例不当；测定时各种物理因素的影响等。为了报告单位的统一，l血沉仍然以魏氏法单位报告，l动态血沉分析仪法和光学毛细管停流动力学法都应该换算成魏氏法单位报告(仪器已自动换算)。
4.抗链球菌溶血素“O”试验
(1)测定方法：i胶乳凝集法(LAT)，l速率散射比浊法。
(2)标本：i血清。
(3)参考值：iLAT法0～250U，l速率散射比浊法0～125IU／ml(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(4)临床诊断价值和评价：i急性肾小球肾炎多见于链球菌感染后，l链球菌感染后急性肾炎70％～90％抗链球菌溶血素“O”效价升高。在链球菌感染后1～3周开始增加，l3～5周达峰值，l继之逐渐降低，l约50％患者在半年内恢复正常。
【特殊检验项目】
1.血清补体C3及总补体检测
(1)测定方法：i血清补体C3及总补体检测分别用速率散射比浊法和总补体溶血活性(CH50)法。
(2)标本：i血清。
(3)参考值：i速率散射比浊法检测血清补体。为0.83～1.77g／L，l溶血活性法检测血清总补体为50～100U／ml。
(4)临床诊断价值和评价：i急性肾小球肾炎的起病初期血清C3及总补体下降，l于8周内渐恢复正常，l对本病诊断意义很大。血清总补体主要反映补体经典途径(C1～C9)的活性程度，l一般以50％溶血作为检测终点(CH50)。CH50减低主要见于肾小球肾炎、i自身免疫性疾病(如SLE)、i感染性心内膜炎、i病毒性肝炎和慢性肝病等。
2.尿微量清蛋白(microal1buminuria，lMA)
(1)测定方法：i放射免疫测定或免疫散射比浊。
(2)标本采集和要求：i留取清洁晨尿，l立即送捡。
(3)参考值：i晨尿0.5～9.2mg／L(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(4)临床诊断价值和评价：i急性肾炎时MA明显升高，l且可作为急性感染性肾炎发作后的长期随访指标。
MA测定的应用被称为80年代对糖尿病学的两大贡献之一。MA测定不仅对糖尿病肾病的早期诊断和改善预后具有划时代的意义，l而且对高血压肾病、i子痫及各种毒性物质所致的肾损伤都具有重要的诊断价值。近年来，lMA测定已成为早期肾损伤监测和追踪的重要生化指标。
3.尿转铁蛋白(mlcrotransferrlnuria，lMTFU)
(1)测定方法：i放射免疫测定或免疫散射比浊。
(2)标本采集和要求：i留取清洁晨尿，l立即送检。
(3)参考值：i<2.Omg／L(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(4)临床诊断价值和评价：iMTFU是肾小球损伤的重要标记物。由各种肾炎如链球菌感染后肾炎、i肾盂肾炎等引起的肾小球性的蛋白尿中，l尿MTRF水平明显增高。
有研究认为转铁蛋白尿是糖尿病徽血管并发症较好的预示指标，l可能比尿微量清蛋白能更早期地反映糖尿病肾小球损伤。尿转铁蛋白排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期肾损伤。