一、i疾病概述
急进性肾小球肾炎(rapidly1progressive1glomeruloaephri-tis.RPGN，l简称急进性肾炎)是以血尿、i蛋白尿迅速进展为少尿或无尿、i急性肾衰竭为临床特征，l预后恶劣的一组疾病。病理类型为新月体性肾小球肾炎(crescentic1glomerulonephritis)，l表现为肾小球囊腔内细胞增生、i纤维蛋白沉着。
【病因和发病机制】多种原因可导致急进性肾炎，l包括：i①原发性急进性肾炎；②继发于全身性疾病(如系统性红斑狼疮肾炎)的急进性肾炎；③在原发性肾小球病的基础t形成广泛新月体，l即其他病理类型转化而来的新月体性肾炎。本节着重讨论原发性急进性肾炎。
急进性肾炎根据免疫病理可分为三型：i①l型(抗基底膜型)。由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史或接触碳氢化合物史，l可能为某些病原体感染或吸人碳氢化合物，l使肺泡受损，l产生致病性抗原和抗GBM抗体，l导致肾、i肺损伤。自身抗原位点是肾小球基底膜Ⅳ型胶原α3链中的成分，l这种抗原也存在于肺泡毛细血管基底膜。抗GBM抗体存在于血液，l与肺泡基底膜交叉反应还可引起肺泡炎导致肺出血；②Ⅱ型(免疫复合物介导型)，l因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，l激活补体而致病；③Ⅲ型(寡免疫复合物型)，l主要由于血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)所致的原发性小血管炎，l肾小球毛细血管出现节段性坏死，l导致血浆及单核细胞进入肾小囊，l形成新月体。ANCA相关性小血管炎，l肾脏可为首发，l甚至唯一受累器官或其他系统损害并存。
【病理】
肾脏体积常比正常增大。光镜下通常以广泛的肾小球囊腔内大新月体形成为主要特征。绝大多数肾小球(大于50％)有新月体形成。病变肾小球毛细血管袢严重破坏，l早期可见节段性纤维素样坏死，l后期也可见基底膜断裂。病变早期为细胞新月体，l约一周后转变为细胞纤维新月体，l再一周后，l形成纤维性新月体。Ⅰ型和Ⅱ型新月体性肾小球肾炎常呈一次突然起病，l肾小球病变较单一。Ⅲ型新月体性肾小球肾炎常反复发作，l所以各型新月体混合存在。Ⅱ型肾小球内增生较明显，l常伴系膜细胞、i内皮细胞。Ⅲ型常可见节段性纤维紊样坏死。肾间质水肿常常是最显著的早期表现.可见淋巴细胞、i单核细胞浸润。小管最初改变包括空泡变性、i颗粒变性。免疫病理检查：iⅠ型(抗基底膜型)，lIgG和C3沿肾小球毛细血管壁或GBM线状沉积；Ⅱ型(免疫复合物介导型)，lIgG(或IgA、iIgM)、iC3、iClq等以不同组合沉积于肾小球系膜区和／或毛细血管壁；Ⅲ型(寡免疫复合物型)，l免疫球蛋白和补体均阴性，l但血清ANCA常阳性；有时Ⅰ型患者同时有ANCA阳性，l则称为Ⅳ型；如既无免疫璩蛋白沉积，l又无ANCA阳性，l则称为Ⅴ型。
【临床表现】
我国以Ⅱ型急进性肾炎多见。Ⅰ型好发于中青年，lⅡ型及Ⅲ型常见于中、i老年患者，l男性居多。患者可有前驱呼吸道感染，l起病多较急，l病情急骤进展，l表现为肉眼血尿或持续性镜下血尿、i蛋白尿、i尿少、i浮肿、i高血压等急性肾炎综合征表现，l早期即可出现少尿或无尿，l进行性肾功能恶化并发展为尿毒症。患者常伴有中度贫血，l有时存在微血管病性溶血性贫血。B超、iCT等影像学检查显示双肾增大或正常大小而轮廓整齐，l但皮髓交界不清。Ⅰ型免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性，l此型约占30％，l新月体多，l预后最差；Ⅱ型患者常伴肾病综合征，l血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，l并可伴血清补体C3降低，l此型约占50“，l预后较Ⅰ型为好；Ⅲ型患者常有不明原因的发热、i乏力、i体重下降、i关节痛或咯血等系统性血管炎表现，l免疫病理检查肾小球无免疫球蛋白沉积，l血清抗中性粒细胞胞浆抗体检查阳性，l此型约占20％.预后较好。
【诊断与鉴别诊断】凡有急性肾炎综合征的表现，l而且表现为严重的血尿，l突出的少尿及进行性肾功能恶化，l无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，l应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，l诊断可成立。在作诊断时需与以下疾病鉴别：i
1.引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病
(1)急性肾小管坏死：i常有明确的诱因(休克、i肾毒性药物、i异型输血等)，l表现为肾小管损害，l尿钠增加，l尿渗透压低.血尿、i蛋白尿较轻，l无明显的急性肾炎综合征的表现，l可资鉴别。
(2)急性过敏性间质性肾炎：i亦可表现为急性肾衰竭，l但常有过敏史，l伴发热、i皮疹、i嗜酸性粒细胞升高。
(3)梗阻性肾病：i突发无尿，l无急性肾炎综合征的表现，l可有肾绞痛或明显腰痛史。影像学检查可发现肾盂或输尿管结石、i膀胱、i前列腺肿瘤或血块梗阻等。
(4)急性坏死性肾乳头炎：i可引起急性肾功能衰竭。但该病多并发于糖尿病患者，l常有较明显的肾区疼痛及尿路刺激征，l尿中白细胞数多，l尿培养有致病菌，l尿沉渣可见脱落的组织碎片等。
2.有急性肾炎综合征表现的其他原发性肾小球病
(1)慢性肾炎急性发作：i对过去无肾炎病史，l出现少尿、i无尿及肾功能衰竭表现的慢性肾炎患者，l应根据病情进展速度较慢、i双侧肾影缩小等进行诊断。
(2)急性链球菌感染后肾小球肾炎重型：i亦可出现新月体、i少尿、i进行性肾功能衰竭，l但有急性肾炎本身的临床、i实验室表现，l一般肾功能损害有可能恢复，l肾活检有助于诊断。
3.继发性急进性肾炎11系统性红斑狼疮、i过敏性紫癜及肺出血一肾炎综合征等疾病可伴新月体形成。但其有自身的临床、i实验室表现，l鉴别诊断一般不难。
二、i检验诊断
早期检查尿量减少，l可出现血尿、i蛋白尿，l免疫学检查可行抗GBM抗体、i抗中性粒细胞胞浆抗体检查以及血免疫复合物检查等，l血清补体C3可有下降。
【一般检验项目】
1.血常规
(1)测定方法：i自动血液分析仪检测。
(2)标本采集和要求：i采静脉血2ml后应立即将血液标本注人含EDTA-K：i的抗凝剂试管中，l并充分混匀。
(3)参考值：i红细胞计数，l男(4.5～5.5)×1012／L,1女(3.5～5.0)×1012／L；白细胞计数，l成人(4～10)×109／L，l儿童(5～12)×109／L，l8个月至2岁婴儿(15～20)×109／L；血红蛋白，l男120～160g／L，l女ll0～150g／L，l新生儿170～200g／L；血小板计数(100～300)×109／L。
(4)临床诊断价值和评价：i急进性肾小球肾炎病情进展常有中度至重度贫血，l有时可见白细胞及血小板增高。
2.尿量
(1)标本采集和要求：i24h尿液。24h尿液采集方法，l早晨8时开始，l采集前排空膀胱，l这部分尿液废弃。收集之后至次日早晨8时的所有尿液(在第一次尿液排人容器时即加入甲苯防腐剂)。最后，l用量筒或量杯量取24h尿液体积。
(2)参考值：i正常人尿量为11000～21000ml／24h，l平均11500ml。24h尿量少于400inl或每小时尿量持续少于17ml称少尿；24h尿量少于1OOml称为无尿；多于21500ml／24h，l称多尿，l若24h尿量在41000ml以上称尿崩。
(3)临床诊断价值和评价：i少尿或无尿常见原因有：i①肾前性，l为各种原因所致的休克、i创伤、i严重脱水、i心力衰竭、i肾病综合征等液体分布异常致有效循环血容量减少；②肾性肾
衰竭,1见于急性重型肾小球肾炎、i快速进展性肾炎、i肺出血肾炎综合征等肾小球疾病及各种休克、i感染、i创伤等；③肾后性,1各种原因所致的尿路梗阻，l如肿瘤，l结石、i尿路狭窄等；④假性少尿，l膀胱尿潴留，l如前列腺肥大或神经源性膀胱等。急进性肾小球肾炎临床表现为急进性肾炎综合征，l进行性少尿或无尿，l肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症。
3.尿常规
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检
(2)标本采集和要求；最好留取清晨第一次尿液，l理想的是留取中段尿，l一般留取1Oml，l1h内送检。
(3)参考值：i尿蛋白阴性；白细胞0～5／HPF；红细胞0～3／HPF。
(4)临床诊断价值和评价：i急进性肾小球肾炎时可见肉眼血尿，l镜下可见大量的红细胞，l白细胞也常增多，l多为中性粒细胞、i单核细胞。一般呈少量至中量蛋白尿，l偶见肾病综合征范围的蛋白尿。
4.血肌酐
(1)测定方法：iJaffe反应法、i酶偶联速率法。
(2)参考值：i血清或血浆肌酐，l男性44～1331Lmol／L，l女性70～106μmol／L(Jaffe反应法)。
(3)临床诊断价值和评价：i血液中的肌酐由外源性肌酐和内源性肌酐两类组成，l主要由肾小球滤过，l肾小管基本上不重吸收。内源性肌酐由肌肉代谢产生，l每天生成量相当恒定(每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐)。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，l血液中的肌酐浓度取决于肾小球的滤过功能。当肾实质受损时血中肌酐浓度就会升高，l这是检测肾小球滤过功能的重要指标。
急进性肾小球肾炎时，l血肌酐进行性升高。血肌酐病理性增高还可见于：i①肾肌酐排出量减少，l如肾功能衰竭、i尿毒症、i重度充血性心力衰竭；②体内肌酐生成过多，l如巨人症，l肢端肥大症。血肌酐病理性降低见于肌肉萎缩。
血肌酐敏感性较尿素氮好，l但并非早期诊断指标。血肌酐检查方法简便，l是临床常用的肾功能指标。
5.内生肌酐清除率(Ccr)通过测定血和尿中肌酐含量，l来计算肾脏在单位时间内，l把多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，l称为内生肌酐清除值.该值与正常人的内生肌酐清除值相比，l求得的比值为内生肌酐清除率。
(1)测定方法：i标准24h留尿计算法、i4h留尿改良法、i血肌酐计算法。
(2)标本采集和要求：i留尿时需保证足够的液体摄入，l维持尿流量>1ml／min，l留尿同时抽取血液，l分别测定血清肌酐和尿肌酐浓度。另外，l还需了解患者的身高和体重。
另有收集4h尿液进行肌酐清除率计算，l连续测定3d。特别是在用有肾脏毒性药物的治疗过程中。
(3)参考值；男85～125ml／(rain?1.73m2)，l女75～115ml／(min?1.73m2)老年人随年龄增长.有下降趋势。
(4)临床诊断价值和评价：iCcr是判断肾小球损害的敏感指标，l可较早判断肾小球损害。急进性肾小球肾炎时，l肾小球滤过功能进行性降低，lCcr随之进行性下降。用Ccr评估肾小球滤过功能，l可用于判断肾小球损害程度，l当GFR低到正常值的50％时，lCcr值可低至50ml／(min?1173m2)，l因肾脏有强大的储备能力，l此时血肌酐、i尿素氯值仍可在正常范围，l故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。
6.血尿素氮
(1)测定方法：i酶偶联连续监测法和脲酶渡氏比色法。
(2)参考值：i2.86～8.20mmol／L(以尿素计)，l8.01～22.96mg／dl(以尿素氮计)。
(3)临床诊断价值和评价：i急进性肾小球肾炎时，l血尿素氮进行性升高。血清尿素氮主要是经肾小球滤过而随尿液排出体外，l当肾脏实质受损害时，l肾小球滤过率降低.致使血液中血清尿素氮浓度增加，l因此通过测定尿素氮，l可以了解肾小球的滤过功能。血清尿素氮增高主要见于肾脏疾病，l如慢性肾炎、i严重的肾盂肾炎等。肾功能轻度受损时，l尿素氮检测值可以无变化；当此值高于正常时，l说明60％～70％的有效肾单位已受到损害。因此尿素氯测定不能作为肾病的早期功能的指标，l但对肾功能衰竭，l尤其是尿毒症的诊断有特殊价值。检测值增高的程度与病情的严重程度成正比，l所以对判断肾病和疾病的发展趋向有重要的意义。其他疾病如脱水、i水肿、i腹水、i血循环功能衰竭、i尿结石或前列腺增生等引起的尿路梗阻引起尿量显著减少或尿闭时，l也可造成血清尿素氮检测值增高。血清尿素氮增高见于器质性肾功能损害及肾前性少尿，l还受到蛋白质分解实际状况影响，l如高蛋白饮食、i胃肠道出血、i口服类固醇激素等都可使血尿素氨浓度升高。血肌酐测定较血尿素氮测定更能准确地反映肾小球功能，l但反应较迟钝；而血尿素氮升高幅度较血肌酐显著，l提示为肾前性肾衰。
【特殊检验项目】
1.血C-反应蛋白(CRP)
(1)测定方法：i速率散射比浊法。
(2)参考值：i<8mg／L(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(3)临床诊断价值和评价；急进性肾小球肾炎时，lCRP升高。CRP是急性炎症患者血清中出现的可以结合肺炎链球菌细胞壁C多糖的蛋白，l是最有价值的一种急性时相蛋白，l健康人血清中CRP浓度很低，l当细菌感染引发炎症、i组织损伤或术后，l其浓度可显著升高，l当炎症开始6～12h就可检测到。作为炎症指标，lCRP在特异、i快速反映炎症变化等方面比血沉更具优势。
2.血清补体C3
(1)测定方法：i速率散射比浊法。
(2)参考值；0.83～1.77g／L。
(3)临床诊断价值和评价：il型和Ⅱ型急进性肾小球肾炎时，l血清补体C3、i总补体下降，l随着病情的恢复，l补体逐渐恢复正常.如C3持续低水平，l预示预后不良。
3.血清抗肾小球基底膜抗体(GBM)
(1)测定方法：i酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床诊断价值和评价：i该试验主要用于肾小球肾炎的分型诊断与鉴别诊断，l约5％的肾小球肾炎由抗GBM抗体引发，l为自身免疫性。Ⅰ型患者抗肾小球基底膜抗体阳性。
4.血循环免疫复合物(CIC)
(1)测定方法：iPEG沉淀法，l先用PEG沉淀复合物，l再用PEG比浊法测定吸光度A值。
(2)参考值：i正常血清CIC的A值为0.043±0.02。
(3)临床诊断价值和评价：iⅡ型患者循环免疫复合物阳性。
5.冷球蛋白
(1)测定方法：i①定性分析，l保温条件下抽取患者外周血，l37℃放置2h，l分离出血清，l分别加人两支试管内，l一管詈4℃冰箱内，l另一管置37℃温箱内，l直立。一般经24～72h，l放置4℃的管可出现沉淀，l若一周仍不出现沉淀可判断为阴性。若4℃管内形成沉淀，l而37℃的管内无沉淀即可判断为冷球蛋白阳性；②定量分析，l将沉淀用pH7.0，l0.05mol／L冷磷酸盐缓冲液洗涤，l然后将沉淀再溶解于10倍体积的pH8.6的0.05mol／L巴比妥／巴比钠缓冲液中，l置37℃，l30min，l进行免疫电泳或免疫固定电泳。
(2)参考值：i定性阴性；定量<80μg／ml。
(3)临床渗断价值和评价：iⅡ型患者冷球蛋白阳性。
6.血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
(1)测定方法：i间接免疫荧光技术。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床诊断价值和评价：iⅢ型患者血清ANCA阳性，l原发性小血管炎患者血清ANCA常呈阳性(根据ANCA的检测可将本病分为五型，l在Ⅰ型患者中有30％的患者ANCA阳性被归为Ⅳ型，lⅢ型患者中有20％～50％ANCA阴性被归为Ⅴ型)。
7.尿纤维蛋白降解产物(FDP)
(1)测定方法：i酶联免疫测定法。
(2)参考值：i(28±l7),1u9／L。
(3)临床诊断价值和评价：i急进性肾炎时尿FDP值升高，l而肾病患者尿中FDP大多为阴性。FDP对于诊断和鉴别肾炎和肾病有一定的参考价值.尿内出现FDP，l提示肾脏可能存在炎症病变，l肾炎患者，l尿FDP含量与尿蛋白量成正比，lFDP与病情轻重也密切相关，l急进性肾小球肾炎时，l尿蛋白古量较少，l而尿FDP含量明显增加。原发性肾小球疾病时尿内FDp升高说明肾脏病存在进行性进展，l有抗凝指征；弥散性血管内凝血及原发性纤溶性疾病及肾肿瘤时尿液中FDP亦可出现阳性。尿中FDP测定反映肾小血管内凝血及纤溶作用。
8.胱抑素C
(1)测定方法：i颗粒增强散射免疫比浊法。
(2)标本采集和要求：i血清。
(3)参考值；0.6～1.2mg／L(1～50岁)，l0.6～1.55mg／L(>50岁)。
(4)临床诊断价值和评价：i胱抑素C(9称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C)是一种由120个氢基酸组成，l分子量为13kD，l非糖基化的小分子碱性蛋白，l血浆中带正电荷。人的胱抑素C基因片段位于20号染色体上，l其基因序列在大多数组织中能稳定表达，l无组织特异性。人体几乎所有有核细胞均可产生胱抑素C，l且生成速度稳定、i不受炎症、i饮食、i体重以及肝功能变化的影响。
血清胱抑索C是一个比较接近理想的反映肾小球滤过功能的内源性标志物肾小球滤过率(GFR)是反映肾功能的一项重要指标。胱抑素C可经肾小球自由滤过.在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢，l不再重返血流，l也不被肾小管上皮细胞分泌，l肾脏是唯一清除循环中胱抑紊C的器官，l机体产生胱抑素C速率也相当恒定。