一、i疾病概述
慢性肾小球肾炎(chronic1giomerulonephritis)，l简称慢性肾炎，l指以蛋白尿、i血尿，l高血压、i水肿为基本临床表现，l由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病。其起病方式各有不同，l病程长，l病变进展慢，l病理变化多样，l可有不同程度的肾功能减退，l并在长短不等的时间(少则1～2年，l多则30～40年)内，l出现肾功能衰竭。在引起终末期慢性肾衰的各种病因中，l慢性肾炎居首位。
【病因和发病机制】
大多数慢性肾炎的病因尚不清楚，l急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，l病史超过1年以上者或痊愈后若干年叉出现临床症状者，l仅占15％～20％。绝大多数慢性肾炎系其他原发性肾小球疾病直接迁延发展的结果。慢性肾炎的病因、i发病机制和病理类型不尽相同，l但起始因素多为免疫介导炎症。组织学证实免疫球蛋白和补体在肾小球内分布，l间接提示其免疫病因。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，l非免疫非炎症占有重要作用，l如：i肾小球病变引起肾内动脉硬化，l肾血流动力学代偿性变化引起肾小球损害，l高血压对肾小球结构与功能的影响。
【病理】
慢性肾炎可由多种病理类型引起，l常见类型有系膜增生性肾小球肾炎、iIgA肾病、i膜增生性肾小球肾炎、i膜性肾病、i局灶节段性肾小球硬化等。慢性肾炎的病变进展至后期，l导致肾组织严重破坏。上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，l相应肾单位的肾小管萎缩、i肾间质纤维化，l形成终末期固缩肾，l肾脏体积缩小、i肾皮质变薄，l病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。
【临床表现】
可发生于不同年龄，l其中以青壮年为主，l男性多见，l男女之比为2：i1。本病常经历一个漫长的过程，l逐渐破坏肾单位，l最终导致慢性肾功能衰竭。临床表现呈多样性，l个体间差异较大，l蛋白尿、i血尿、i高血压、i水肿为基本表现，l病情时轻时重，l渐进性发展为慢性肾衰竭。早期患者可有乏力、i疲倦、i腰部疼痛、i纳差，l水肿可有可无，l一般不严重。有的患者可无明显临床症状。少数患者起病急，l水肿明显，l尿中出现大量蛋白。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，l血压(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高，l患者可有眼底出血、i渗出，l甚至视乳头水肿。如血压控制不好，l肾功能恶化较快，l预后较差。也有的患者始终无症状，l直至出现呕吐、i出血等尿毒症表现时方才就诊。
1.水肿大多数患者有不同程度的水肿，l轻者仅面部、i眼睑等组织松弛部位水肿，l晨起比较明显，l进而可发展至踝部、i下肢。重者则全身普遍水肿，l并伴有浆膜腔积液。少数患
者始终无水肿。
2.高血压有些患者以高血压为首发症状，l大多数患者迟早会发生高血压。高血压的程度差异较大，l多为中等程度升高，l但持续存在难以缓解，l舒张压在120mmHg以上时，l可发生高血压脑病及脑出血，l常出现于疾病晚期。持续高血压的程度与预后关系密切，l易导致心脑血管并发症。高血压的临床表现为头胀、i头痛、i眩晕，l眼花耳鸣，l失眠多梦，l记忆力减退等。
3.贫血早期常无明显贫血，l贫血的程度与肾功能减退有密切关系，l主要与肾功能障碍时促红细胞生成素减少有关。临床可有头晕、i乏力、i心悸、i面色苍白等症状。
4.尿异常改变尿异常是慢性肾炎必有症状。尿量变化与水肿及肾功能减退有关，l水肿时尿量减少，l无水肿者尿量多数正常。肾功能明显下降，l浓缩功能障碍者夜尿增多。尿蛋白量不一，l伴轻度至中度血尿。
【并发症】心脏损害，l可由高血压、i贫血、i并发的动脉硬化等多种因素引起，l临床可见心脏扩大，l心电图异常，l心律紊乱，l严重时可出现心力衰竭等；合并感染，l本病患者因抵抗力差，l容易并发感染，l尤以泌尿道和呼吸道感染多见。
【诊断和鉴别诊断】典型的慢性肾炎诊断不难，l一般为青中年男性多见，l起病缓慢，l病情迁延，l尿检查异常，l常有蛋白尿，l可伴有血尿、i水肿和高血压。亦可有不同程度的肾功能损害。在肾功能明显损害之前，l特别要建议一些患者做肾脏活检，l可有助鉴别诊断，l而且对疾病的治疗和预后判断是有帮助的。当肾脏体积缩小、i肾皮质变薄时，l组织学检查已很少能提供病因信息，l且肾活检危险性增大，l已不宜进行。
由于慢性肾炎的症状和发病情况与许多疾病有不同程度的相似之处，l因此应认真加以鉴别。慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别：i
1.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎晚期，l可有高血压和大量蛋白尿，l临床表现类似慢性肾炎，l但详细询问病史，l既往有泌尿系感染史(尤其是女性)，l尿中白细胞较多，l可有白细胞管型，l尿细菌培养阳性。慢性肾盂肾炎患者肾功能的损害多以肾小管的损害为主。静脉肾盂造影等检查两侧肾脏损害不对称。
2.红斑狼疮性肾炎有时狼疮性肾炎的临床表现和肾脏组织学改变均与慢性肾炎相似。但系统性红斑狼疮多发于女性，l可伴有发热、i皮疹、i关节炎、i口腔溃疡等多系统受损表现。白细胞或血小板下降，l免疫球蛋白增加，l抗核抗体阳性、i抗双链DNA(dsDNA)抗体阳性，l血清补体水平下降。肾脏免疫病理检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球系膜区、i毛细血管袢。
3.Alport’s综合征11为遗传性肾炎，l多在10岁前发病，l伴眼、i耳、i肾脏病变，l有家族史。
4.其他原发性肾小球疾病
(1)隐匿性肾小球肾炎：i临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，l后者主要表现为无症状性血尿和蛋白尿，l无水肿、i高血压和肾功能减退。
(2)感染后急性肾炎；有前驱感染以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，l由前驱感染至急性肾炎发病之间有一无症状潜伏期，l呼吸道感染引起者约1～3周；慢性肾炎患者常有既往肾脏病史，l发作常于感染后1～2日出现临床症状，l无潜伏期。血清C3的动态变化亦有助鉴别。此外，l疾病的转归不同，l慢性肾炎无自愈倾向，l呈慢性进展。
二、i检验诊断
尿检异常(蛋白尿、i血尿、i管型尿等)对该病的诊断有较大价值。
【一般检验项目】
1.血常规早期变化不明显，l贫血的程度与肾功能减退有密切关系，l肾功能不全者可见正色素正细胞性贫血。
2.尿常规可有蛋白尿、i血尿、i管型尿。尿比重较低，l多在1.020以下，l疾病晚期常固定在1.010，l尿蛋白从弱阳至强阳不等，l常在1～3g／d。尿沉渣镜检红细胞可增多，l可见颗粒管型和透明管型。急性发作期有咀显血尿。
3.肾功能肾功能正常或轻度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)，l这种情况可持续数年，l甚至数十年，l随着病情发展可有不同程度的增高.并且浓缩稀释功能减退，l尿渗透压低于400～600mOsm／(kg?H2O)。