一、i疾病概述
肾病综合征(nephrotic1syndrome，lNS)是由多种病因引起的以大量蛋白尿、i低蛋白血症、i水肿、i高脂血症为临床特点的一组症候群。本综合征的最基本特征是大量蛋白尿，l目前我国定为太于3.59／24h，l国外定为大于3.0～3.5g／(1.73m2?24h)。肾病综合征可分为原发性与继发性。本节主要讲述原发性肾病综合征。
【病因及流行病学】
肾病综合征发生于任何年龄.儿童较成年人多见，l1岁半至4岁儿童最常见.年轻人中男性好发，l年龄较大的患者中性别分布无明显差异。能引起肾病综合征的病因很多，l概括起来可分为原发性及继发性两大类。
1.原发性或特发性原发性肾病综合征为原发性肾小球疾病所致，l需排除继发性方可诊断。常见的病理类型有微小病变性肾病、i膜性肾病、i局灶节段性肾小球硬化、i系膜增生性肾小球肾炎、i系膜毛细血管性肾小球肾炎等。
2.继发性肾病综合征11常见有糖尿病肾病、i系统性红斑狼疮、i过敏性紫癜、i乙型肝炎病毒相关性肾炎、i肾淀粉样变、i肿瘤等。
【病理生理】
1.蛋白尿大量蛋白尿为NS必备的第一个特征，l主要为清蛋白尿，l也可包括其他蛋向，l
肾小球基底膜通透性变化包括电荷、i分子屏障的变化是NS时蛋白尿的基本原因。而肾小管上皮细胞的重吸收能力和分解蛋白能力对蛋白尿的形成也有一定影响，l血浆蛋白主要是分子量较小的清蛋白大量漏出，l当漏出超过了肾小管重吸收能力时，l则形成蛋白尿。
血浆蛋白浓度及肾小球滤过率，l对尿蛋白的量有影响。血浆清蛋白明显下降时，l可使尿蛋白排出量减少。此外，l凡增加肾小球内压力及导致高灌注、i高滤过的因素(如高血压、i高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白等)均可加重尿蛋白的排出。
2.血浆蛋白浓度的变化低清蛋白血症为NS必备的第二个特征，l主要由于丢失大量蛋白引起。典型的原发性NS，l一般以小分子清蛋白和γ球蛋白降低为主，l而大分子的α2、iβ球蛋白、i纤维蛋白原则上相对增高。
3.高脂血症原发性NS时，l不仅血浆胆固醇增高，l甘油三酯、i磷脂、i低和极低密度脂蛋白浓度亦增加。高脂血症常与低清蛋白血症并存，l血胆固醇、i磷脂浓度与清蛋白浓度呈显著负相关。
4.钠、i水潴留和水肿NS时低清蛋白血症、i血浆胶体渗透压下降，l使水分从血管进入组织间隙，l是造成NS水肿的基本原因，l当组织问液的容量增长：i>5kg时，l即出现可凹陷性水肿。水肿程度一般与低蛋白血症程度相一致，l并与体位有关。
【病理】
原发性肾病综合征常见的病理类型主要有微小病变性肾病、i局灶节段性肾小球硬化、i膜性肾病、i系膜增生性肾小球肾炎、i系膜毛细血管性肾小球肾炎等。
【临床表现】
肾病综合征早期征象是因蛋白而导致的泡沫尿。几乎均出现程度不同的水肿，l水肿以面部、i下肢、i阴囊部最明显，l严重时可出现胸、i腹、i心包积液、i颈部皮下水肿及纵膈积液以致呼吸困难。因肺间质中压力较低，l当左室充盈压稍上升即可引起肺水肿。此外，l因胃肠道水肿，l常有不思饮食、i恶心、i呕吐、i腹胀等消化系统功能紊乱症状。成人可为低血压，l血压正常或高血压，l取决于水、i钠潴留，l血容量增多、i血管紧张素Ⅱ产生的程度。因为低血容量和肾脏灌注减少可能发生少尿或急性肾衰，l儿童患者可能发生直立性低血压甚至休克。
【并发症】
1.感染感染是肾病综合征的常见并发症。感染与蛋白质营养不良、i免疫功能紊乱、i长期大剂量应用激素治疗有关。由于应用糖皮质激素，l其感染起病多隐匿，l临床表现常不典型，l尽管目前已有许多抗生素可使用，l但如果治疗不及时或不彻底，l感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一。
2.血栓、i栓塞并发症NS患者多数处于高凝状态并有血栓形成的倾向。NS出现高凝状态与以下因素有关：i①凝血、i-抗凝及纤溶因子的变化；②血液浓缩、i高脂血症造成粘稠度增
加；③血小板功能亢进；④强利尿及长期大量糖皮质类激素使用。NS容易发生血栓、i栓塞并发症，l其中以肾静脉血栓最为常见，l发生率约10％～50％。而膜性肾病更易发生血栓、i栓塞并发症，l肾静脉血栓发生率可高达40％～50％。血栓、i栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。
3.高脂血症引起的影响NS时虽然存在低密度脂蛋白胆固醇增高，l但高密度脂蛋白胆固醇有时亦可增高，l因此这一对因子同时存在使后果难定。高脂血症是NS患者动脉硬化(冠心病、i心绞痛等)合并症较多的原因，l并与血栓形成，l肾小球硬化和肾小管间质病变发生，l肾病变的慢性进展有关。
4.营养不良11长期低蛋白血症可以导致营养不良引起肌肉萎缩、i小儿,1生长发育迟缓;免疫球蛋白减少、i补体系统B因子缺乏造成机体免疫力低下，l易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如继发性甲状旁腺功能亢进、i低T2综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，l影响药物疗效：i由于持续从尿中丢失转铁蛋白，l患者可发生缺铁性贫血。
5.急性肾衰竭NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，l出现少尿，l尿钠排泄减少，l引起肾前性氮质血症，l经扩容利尿后可得到恢复。少数病例可出现特发性急性肾衰竭，l尤以微小病变型肾病者居多，l发生前多无明显诱因，l表现为少尿甚至无尿，l尿钠排出增多，l扩容利尿无效。
6.电解质紊乱可出现低钠血症、i低钾血症、i低钙血症等电解质紊乱症状。
【诊断和鉴别诊断】
诊断标准是：i①尿蛋白超过3.58,1／24h；②血浆清蛋白低于30G／L；③水肿；④高脂血症。其中①、i②为诊断所必需。
肾病综合征病因及发病机理可以完全不同，l需要明确病因，l鉴别原发性、i继发性和遗传性疾病，l还应了解并发症状况，l必要时通过肾活检了解肾脏病理类型。
需进行鉴别诊断的继发性NS病因主要包括以下疾病：i
1.紫癜性肾炎好发于青少年，l一般有典型的过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，l可伴关节痛、i腹痛及黑便。镜检镜下血尿明显。肾活检有系膜区IgA沉积，l并可发现小血管炎，l这一点具有一定的特征性。
2.糖尿病性肾病多见于中老年。有较长的糖尿病病史，l同时眼底多有糖尿病视网膜病变，l多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害。
3.狼疮性肾炎常见于年轻女性。往往表现为多系统损害，l如关节疼痛、i发热、i面部蝶形红斑、i肝脏及心血管系统病变等。狼疮性肾炎患者抗dsDNA抗体、i抗核抗体阳性，l血清补体，l尤其补体C3水平降低。
4.乙型肝炎病毒相关性肾炎11多见于儿童及青少年。目前国内主要根据肾小球肾炎，l肾组织中找到乙型肝炎病毒抗原，l血清乙型肝炎病毒阳性，l并除外狼疮性肾炎等其他继发性肾小球肾炎。
5.肾淀粉样变性11主要发生于中老年人。肾淀粉样变性是全身多系统受累的一部分。有原发性和继发性之分，l原发性淀粉样变性主要累及心、i肾、i消化道、i皮肤、i神经；继发性淀粉样变性往往继发于慢性炎症或慢性化脓性疾病病灶、i肿瘤及类风湿性关节炎。受累时常有肾脏体积增大，l确诊常需肾活检行刚果红染色。
6.骨髓瘤性肾病骨髓瘤是所有恶性肿瘤中最易导致肾病的肿瘤，l往往发生在中老年，l男性在60～69岁.女性在50～59岁多见。骨髓瘤性肾病常有多系统累及，l伴有贫血、i高钙血症、i高尿酸血症、i高球蛋白血症、i骨痛、i骨质破坏、i弥漫性骨质疏松。血免疫球蛋白、i血和尿κ、iλ轻链升高。骨髓象有浆细胞异常增殖。
二、i检验诊断
尿蛋白超过3.5g／d，l血浆清蛋白低于30g／L，l血脂升高是诊断肾病综合征的要点。故实验室检查该几项显得尤为重要。
【一般检验项目】
1.血常规可见小细胞性贫血，l血小板可增多。
2.尿常规
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)标本采集和要求；以晨尿为佳。
(3)参考值：i尿蛋白阴性；白细胞0～5／HPF；红细胞0～3／HPF。
(4)临床诊断价值和评价：i肾病综合征患者以大量蛋白尿为特点，l蛋白定性在“+++”以上，l尿沉渣常含各种管型，l也可有不同程度的血尿。
3.24h尿蛋白定量
(1)测定方法：i双缩脲法、i染料结合法。
(2)标本采集和要求：i24h尿液。
(3)参考值：i≤150mg／24h。
(4)临床诊断价值和评价：i肾病综合征的最基本特征是大量蛋白尿，l尿蛋白定量≥3.5g／24h。
4.血清总蛋白和清蛋白
(1)测定方法：i临床上多用双缩脲法测定血清总蛋白，l用澳甲酚绿法测定血清清蛋白。
(2)参考值：i成人血清总蛋白60～80g／L；清蛋白40～55g／L。
(3)临床诊断价值和评价：i肾病综合征患者均有血清总蛋白浓度降低.主要是清蛋白浓度降低(<30g／L)。血清总蛋白及清蛋白浓度降低主要因为：i①肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成；②营养不良；③蛋白丢失过多，l如肾病综合征(大量肾小球性蛋白尿)、i蛋白丢失性肠病、i严重烧伤、i急性大失血等；④消耗增加；⑤血清水分增加。
血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，l但和年龄相关，l新生儿及婴幼儿稍低，l60岁以后约降低2g／L，l血清清蛋白占总蛋白量至少达60％.球蛋白不超过40％。另外，l还有以下因素可影响测定结果：i①激烈运动后数小时内血清总蛋白可增高4～8g／L；②卧位比直立位时总蛋白浓度约低3～5g／L；③溶血标本中每存在1g／L的血红蛋白可引起总蛋白测定值增加约3％；④含脂类较多的乳糜标本影响检测准确性，l需进行预处理，l以消除测定干扰。
5.血清蛋白电泳
(1)测定方法：i自动电泳分析仪。
(2)标本采集和要求：i血清。
(3)参考值：i清蛋白(Alb)：i62％～71％,1α1球蛋白：i3％～4％；α2球蛋白：i6％～l0％；β球蛋白：i7％～11％；γ球蛋白：i9％～18％(由于各实验室采用的电泳条件不同，l参考值也有差异)。
(4)临床诊断价值和评价：i肾病综合征时可见α2球蛋白和β球蛋白增高。
6.血脂系列11血脂系列包括甘油三酯(TG)、i胆固醇(cH)、i低密度脂蛋白(LDL)等。
(1)测定方法：i全自动生化分析仪。
(2)参考值：iTG：i成人0.56～1.70rmToi／L，l儿童0.36～1.50mmol／L；CH：i成人2.8～5.2mmol／L，l儿童<4.4mmol／L；LDL：i≤3.12mmo1／L为合适水平，l3.15～3.61mmol／L为边缘升高，l≥3.64mmol／L为升高。
(3)临床诊断价值和评价：i肾病综合征患者高胆固醇和(或)高甘油三酯血症，l血清中低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，l常与低蛋白血症并存。
甘油三酯增高见于：i①动脉粥样硬化性心脏病；②原发性高脂血症、i动脉硬化症、i肥胖症、i阻塞性黄疸、i糖尿病、i脂肪肝、i肾病综合征、i妊娠、i高脂饮食和酗酒等。总胆固醇增高见于：i①甲状腺功能减退、i冠状动脉粥样硬化、i高脂血症等；②糖尿病特别是并发糖尿病昏迷患者；③肾病综合征、i类脂性肾病、i慢性肾炎肾病期等；④胆总管阻塞、i长期高脂饮食、i精神紧张或妊娠期。
7.血清补体C3
(1)测定方法：i速率散射比浊法。
(2)参考值：i0.83～1.77g／L。
(3)临床诊断价值和评价；原发性肾病综合征系膜毛细血管性肾小球肾炎50％～70％病例的血清C3持续降低，l对提示本病有重要意义，l应检测血清c3。
8.肾小球功能检查原发性肾病综合征患者随肾脏病变程度由轻到重，l肾功能损害的发生率逐渐增加，l应作肾小球功能检查。项目包括内生肌酐清除率、i血清尿素氮及肌酐，l肾小球功能检查方法详见急进性肾小球肾炎章节。
9.其他血浆铜蓝蛋白、i转铁蛋白及免疫球蛋白均减少，l有时可见血浆Ⅴ因子、iⅢ因子、i纤维蛋白原增加。