一、i疾病概述
急性间质性肾炎(AIN)是一组以肾问质(炎细胞浸润)及小管(退行性变)急性病变为主要表现的疾病。按病因可分为六类：i急性细菌性肾盂肾炎、i全身感染所致急性间质性肾炎、i系统性疾病伴发急性间质性肾炎、i药物过敏所致急性过敏性间质性肾炎、i异体肾移植排斥反应引起的急性问质性肾炎以及急性特发性间质性肾炎。本节着重讨论药物过敏性急性问质性肾炎。
【病因与流行病学】
急性间质性肾炎的发病率为0.48％～14％。年龄分布无明显差异。
【发病机制】
能引起急性过敏性问质性肾炎的药物种类很多，l以抗生素(青霉素类等)及非甾体抗炎药最常见。药物作为半抗原与体内组织蛋白(载体)结合，l引起机体超敏反应(包括细胞及体液免疫反应)，l导致肾间质及小管病变。由非甾体抗炎药引起者，l还可能同时导致肾小球微小病变型肾病。
【病理】
各种急性问质性肾炎存在几种基本病理变化，l一是间质水肿和炎症细胞浸润.二是小管病变，l三是肉芽肿形成。光镜下病变主要在肾间质及肾小管，l肾小管上皮细胞退行性变，l肾小球与肾血管可以正常。肾间质水肿，l弥漫性淋巴及单核细胞浸润、i嗜酸性粒细胞浸润，l偶见肉芽肿。免疫荧光多呈阴性，l偶见IgG及补体C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜显示在病变早期可见细胞肿胀、i空泡变性、i线粒体肿胀、i近端小管刷状缘脱落。在进展的病例可见小管细胞变扁平井伴有膜撕裂、i萎缩、i变性。当非甾体抗炎药同时引起肾小球微小病变型肾病时，l还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合。炎症过程中受累的小管上皮表达Ⅱ类MHC抗原和ICAM-1等粘附分子。
【临床表现与并发症】
临床表现轻重不一。潜伏期2～44d，l平均15d。
1.全身过敏表现常有短暂的发热、i皮疹、i关节酸痛与腰背痛，l80％患者外周血嗜酸性粒细胞增多。有时还可见淋巴结肿大。但是由非甾体抗炎药引起者常无全身过敏表现。
2.尿检异常95％患者有血尿，l约1／3为肉眼血尿，l部分患者有无菌性白细胞尿，l少数患者可见嗜酸性粒细胞尿及蛋白尿，l多为轻度蛋白尿。但当非甾体抗炎药引起肾小球微小病变型肾病时却常见大量蛋白尿，l并可由此引起肾病综合征。
3.肾功能损害常出现急性肾衰竭，l伴或不伴少尿。肾小管功能损害十分常见，l出现肾性糖尿、i低比重及低渗透压尿等。
【诊断】
急性药物过敏性间质性肾炎的典型病例常有：i①近期用药史；②药物过敏表现；③尿检异常；④肾小管及肾小球功能损害。一般认为若有上述表现的前两条，l再加上后两条中任何一条，l临床急性药物过敏性间质性肾炎诊断即可成立。但非典型病例(尤其是非甾体抗炎药致病者)常无第二条，l必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
二、i检验诊断
急性间质性肾炎是一组以肾间质(炎细胞浸润)及小管(退行性变)急性病变为主要表现的疾病。
【一般检验项目】
1.血常规
(1)测定方法：i采用自动血液分析仪检测，l采血2ml后应立即将血液标本注入含EDTA-K2的抗凝剂试管中，l并充分混匀。
(2)标本采集和要求：i全血。
(3)参考值：i正常人白细胞总数成人：i(4～10)×109／L.嗜酸性粒细胞占0.5％～5％，l绝对值不超过0.5×109／L。
(4)临床诊断价值和评价：i急性间质性肾炎患者有全身过敏表现，l常见药疹、i药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多。血循环中白细胞数常升高，l血中嗜酸性粒细胞升高明显。嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病、i寄生虫病、i皮肤病.血液病、i某些恶性肿瘤、i某些传染病等。
2.尿常规急性间质性肾炎患者常出现无菌性白细胞尿、i血尿，l低比重尿，l常因肾小管功能损害出现肾性糖尿。
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)标本采集和要求：i清晨随机尿。做尿常规检查、i化学检查以清晨首次尿(即过夜尿)为好，l可获较多信息，l能反映肾浓缩功能(比重)，l也可检测细胞及管型。新鲜尿液最好半小时内及时送检，l搁置过久易致成分降解，l影响尿沉渣检查结果。
(3)参考值：ipH4.5～8.0；尿蛋白阴性；亚硝酸盐阴性；白细胞0～5／HP；红细胞0～3／HP。正常成人在普通膳食下，l尿比重约为1.015～1.025之间，l晨尿约1.020左右，l婴幼儿尿比重低。正常人尿内含糖量为0.56～5.Ommol／24h，l定性试验阴性。若定性方法测定尿糖为阳性，l此时尿糖水平常达50mg／dl，l一般指葡萄糖尿。正常人尿沉渣镜检红细胞0～3／HP，l若平均>3／HP，l称镜下血尿。正常尿液中见少量移行上皮细胞和复层鳞状上皮细胞。
(4)临床诊断价值和评价：i多为轻至中度蛋白尿，l偶有大量蛋白尿.约95％的患者出现血尿，l其中1／3有肉眼血尿，l尿中白细胞增多，l可出现自细胞管型.尿沉渣瑞氏染色可见约30％的白细胞为嗜酸性粒细胞。出现低比重尿(<l.015)，l低比重尿可见于急性肾小管坏死、i急性肾衰竭少尿期及多尿期、i慢性肾衰竭、i肾小管间质疾病等，l尿比重常固定在低值(1.010±0.003)。肾性糖尿是因肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，l肾阈值降低所致的糖尿，l见于家族性糖尿、i慢性肾炎或肾病综合征伴肾小管受损时、i妊娠时。
3.尿渗透压
(1)测定方法：i冰点下降法。
(2)参考值：i600～11000mOsm／(kg?H2O)。
(3)临床诊断价值和评价：i尿渗透压增高见于高热、i脱水等所致肾前性少尿，l葡萄糖尿等，l尿渗透压降低可见于肾小管及间质的损伤，l如急、i慢性肾衰竭、i尿崩症。急性间质性肾炎患者常因肾小管功能损害出现低比重及低渗透压尿，l尿渗透压<220mOsm／(kg?H2O)。
4.尿量
(1)标本采集和要求：i24h尿液。
(2)参考值：i正常人尿量为11000～21000ml／24h，l平均11500ml。24h尿量少于400ml或每小时尿量持续少于l7ml称少尿；24h尿量少于100ml称为无尿；多于21500ml／24h，l称多尿。
(3)临床诊断价值和评价：i急性问质性肾炎时，l出现尿少，l甚至出现急性肾功能不全。
5.内生肌酐清除率(Ccr)
(1)测定方法：i见急进性肾小球肾炎章节。
(2)标本采集和要求：i见急进性肾小球肾炎章节。
(3)参考值：i见急进性肾小球肾炎章节。
(4)临床诊断价值和评价；急性间质性肾炎时，l内生肌酐清除率下降。
6.血肌酐
(1)测定方法：iJaffe反应法、i酶偶联速率法。
(2)参考值：i血清或血浆肌酐，l男性44～l33μmol／L，l女性70～106μmol／L(JafIe反应法)。
(3)临床诊断价值和评价：i急性间质性肾炎时，l尿素氮和肌酐升高。
7.血清尿素氮
(1)测定方法；酶偶联连续监测法和脲酶渡氏比色法。
(2)参考值：i2.86～8.20mmol／L(以尿素计)。
(3)临床诊断价值和评价：i急性间质性肾炎时，l尿素氮和肌酐升高。
【特殊检验项目】
1.尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)
(1)测定方法：i对硝基酚终点法。
(2)标本采集和要求：i随机尿。
(3)参考值：i尿NAG活性呈偏态分布，l中位数为9.13u／g肌酐，l第95百分位数为16.10u／g肌酐。
(4)临床诊断价值和评价：i检测尿液中的NAG酶的含量，l从而判断近端肾小管损伤程度。尿NAG酶是一种大分子蛋白质，l分子量为130kD，l正常肾小球不能滤过，l尿中的NAG酶主要来源于近端肾小管上皮细胞中。尿NAG升高主要反映肾小管损伤，l见于缺血或中毒引起的肾小管坏死、i间质性肾炎、i肾移植排斥、i慢性肾小球肾炎、i肾病综合征等。急性间质性肾炎时，l尿NAG含量升高。
2.尿β2-微球蛋白(β2-MG)
(1)测定方法：i放射免疫测定法或免疫散射比浊。
(2)标本采集和要求：i留取清洁晨尿，l立即送检。
(3)参考值：i随测定方法不同有较大渡动，l随机尿放射免疫测定参考值为(0.091±0.068)mg／L。
(4)临床诊断价值和评价：iβ2-MG在急性间质性肾炎时升高。尿液β2-MG升高是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标，l近端肾小管是β2-MG在体内代谢的唯一场所，l故近端小管受损时尿β2-MG浓度明显增加，l说明肾小管重吸收障碍，l称为肾小管性蛋白尿，l以区别于以清蛋白为主的肾小球蛋白尿。
β2-MG在肾病主要应用于：i①判断肾小管受损的程度。由于血循环中的β2-MG从肾小滤过后，l几乎都被肾近曲小管摄取并降解。当肾小管功能受损时，lβ2-MG重吸收和降解减弱，l清除下降，l只要肾小管重吸收减少0.01，l尿β2-MG排除量就增加30倍左右，l故测定尿β2-MG是判断肾小管病变敏感而特异的方法；②肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断。由于近曲肾小管是β2-MG在体内处理的唯一场所，l一旦肾小管轻度受损，l尿β2-MG显著升高，l称肾小管性蛋白尿，l区别于以清蛋白为主的肾小球性蛋白尿。故借助尿中清蛋白与β2-MG比值(Alb／β2-MG)用于肾小球蛋白尿与肾小管性蛋白尿的鉴别。若尿中Alb／β2-MG>11000高度提示原发性肾小球疾病，l<40则提示肾小管疾病；③用于肾脏病的病情观察和疗效估计。尿β2-MG有助于判断肾小管和肾间质有无损害及病情轻重。因此β2-MG可作为判断肾病病情进展及预后的指标。在肾病综合征话动期，l血、i尿β2-MG明显高于缓解期及正常对
照，l提示肾小球和肾小管功能均受损，l但肌酐和内生肌酐清除
率异常者极少。在慢性肾盂肾炎患者，l尿β2-MG明显升高，l
治疗好转后则降至正常。
(5)诊断试验评价：iβ2-MG在酸性尿液(pH≤6)中很不稳定，l据报告在pH=4的尿中4℃保存24h后只能保留85.7％的活性。
3.1血C反应蛋白(CRP)
(1)测定方法：i速率散射比浊法。
(2)标本采集和要求：i血清或血浆标本。
(3)参考值：i<8mg／L。
(4)临床诊断价值和评价：i急性间质性肾炎，lCRP升高。
4.血清IgE
(1)测定方法：i化学发光免疫测定。
(2)标本采集和要求：i血清。
(3)参考值：i0～100kIU／L。
(4)临床诊断价值和评价：iIgE也叫反应素，l是血清中含量最少的一类免疫球蛋白，l占血清总量的0.001％。IgE主要由消化道、i呼吸道黏膜中的浆细胞中产生，l一些寄生虫感染和过敏性疾病的患者血中IgE可明显增高。急性间质性肾炎时，lIgE升高。