一、i疾病概述
慢性间质性肾炎(ClN)是一组以肾小管萎缩和肾间质纤维化为主要表现的慢性病变。早期以肾小管功能损害为主。后期表现为慢性进展性肾功能衰竭。引起本病的病因很多，l我国以复杂性慢性肾盂肾炎常见，l而药物、i代谢性或免疫性疾病引起本病的发病特点与病因关系密切。
【病因与流行病学】
慢性间质性肾炎病因多种多样，l89％的病例可以找到病因，l11％病因未明。
1.微生物感染细菌、i病毒、i真菌感染所致慢性间质性肾炎。
2.药物或理化因素引起的慢性间质性肾炎服用某些含马兜铃酸的中药(如关术通、i木防己及马兜铃)后产生的马兜铃酸肾病，l长期滥用镇痛药及某些肾毒性药物(庆大霉素、i环孢素A等)，l接触生物毒素，l接触重金属或放射线照射所致。
3.免疫性疾病引起干燥综合征、i系统性红斑狼疮、i血管炎、i结节病等可伴发慢性间质性肾炎。
4.代谢性疾病引起高尿酸血症、i高草酸血症、i高钙血症或低血钾引起的慢性间质性肾炎。
5.血液系统疾病多发性骨髓瘤、i轻链肾病等引起的慢性间质性肾炎。
6.病因不明11巴尔干肾病、i特发性间质肾炎年龄分布无明显差异。慢性间质性肾炎的发病率约0.25％，l若为感染所致，l多好发于中青年女性，l药物性发病者与服药(尤其镇痛药)史有关，l地区差异可能与种族、i气候、i饮食习惯等有关。
【发病机制】
各种原因引起肾小管间质损伤的机制大致可分为以下几个方面，l即微血管损伤，l肾小管细胞损伤，l肾小管细胞一炎症细胞相互作用，l纤维母细胞表现型的变化。肾小管细胞一纤维母细胞相互作用，l使肾小管萎缩、i间质纤维化、i间质浸润等。慢性肾小管损伤，l释放生长因子和细胞因子，l致使细胞成分合成与降解失调，l出现肾小管萎缩。生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞增殖，l细胞外基质沉积增加，l形成间质纤维化。释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，l使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、i间质纤维化、i间质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，l引起继发性肾小球毛细血管压力升高，l肾功能进行性丧失。
【病理】
疾病晚期，l肾脏缩小，l外型不规则，l见多发的瘢痕.经常存在两肾不等大。光镜下，l间质呈典型的慢性炎症变化，l主要见淋巴细胞、i浆细胞和成纤维细胞。由中药马兜铃酸引起的慢性马兜铃酸肾病则表现为寡细胞性间质性纤维化，l细胞浸润较少。有大量的胶原和含粘多糖的基质沉积。肾小管细胞萎缩扁平，l肾小管因周围的纤维组织而外形扭曲，l常见管腔扩张，l内含嗜酸性管型。肾小管基底膜特征性增厚。疾病后期肾小球受累，l周围绕以纤维组织，l最后肾小球簇发生纤维化和透明样变。血管组织受累的程度各异，l但有高血压的患者可见肾小动脉硬化。
【临床表现与并发症】
早期症状不明显，l患者常首先呈现肾小管功能障碍：i近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿，l远端肾小管浓缩功能障碍导致夜尿增多，l尿比重及渗透压减低，l肾小管性蛋白尿;近端或远端肾小管酸化功能障碍导致肾小管性酸中毒。随后将出现肾小球功能损害，l血肌酐逐渐增高，l出现慢性肾衰症状，l如厌食、i恶心、i呕吐、i疲乏、i体重减轻及贫血等，l直至进入尿毒症。一般尿常规仅轻度异常，l常为轻度蛋白尿，l少量红、i白细胞及管型。后期常伴有高血压(发生率约50％)，l但不如慢性肾小球肾炎伴发高血压(发生率大于80％)常见，l原发性间质性肾炎患者高血压的严重程度也低于肾小球肾炎患者。
【诊断与鉴别诊断】
在本病早期，l一般无肾小球疾病的临床特征，l如水钠潴留、i水肿、i高血压等；而肾小管功能障碍发生得较早且与肾小球功能减退不成比例。另外有肾功能减退但无高血压，l并伴有轻度蛋白尿、i尿β2-微球蛋白增加等，l均支持本病诊断。慢性间质性肾炎的组织病理学表现对病因学无特异性。疾病早期，l尽管髓旁和髓质区域有严重病变，l活检的皮质标本可无异常。当与肾小球肾炎鉴别有困难时，l可用肾活检来确认。
二、i检验诊断
慢性间质性肾炎是一组以肾小管萎缩和肾间质纤维化为主要表现的慢性病变。实验室检查如下：i
【一般检验项目】
1.血常规白细胞多正常，l往往有不同程度的贫血。
2.尿常规常有微量蛋白尿，l少数患者呈肾病综合征范围的蛋白尿，l尿比重降低，l尿沉渣显微镜检查可见红细胞和白细胞增多。
3.124h尿蛋白定量
(1)测定方法：i双缩脲法、i染料结合法。
(2)标本采集和要求：i24h尿液。
(3)参考值：i≤150mg/24h。
(4)1临床诊断价值和评价：i尿蛋白定量一般<1.59／24h.
4.尿渗透压慢性间质性肾炎时尿渗透压下降。
5.尿液酸化功能测定11肾小管尿液酸化功能障碍导致肾小管性酸中毒。
(1)测定方法：i化学滴定法。
(2)标本采集和要求：i随机尿。
(3)参考值：i尿HOO2-<30mmol／L，l可滴定酸：i>1Ommol／L.NH4+>20mmol／L。
(4)临床诊断价值和评价：i尿液酸化功能异常可见于慢性肾盂肾炎、i慢性间质性肾炎、i高血压、i糖尿病、i慢性肾衰竭等小管间质损害。
6.内生肌酐清除率(Ccr)慢性间质性肾炎时，l内生肌酐清除率下降。
7.血肌酐
(1)测定方法：iJaffe反应法和酶偶联速率法。
(2)参考值：i血清或血浆肌酐，l男性44～133μmol／L，l女性70～106μmol／L(Jaffe反应法)。
(3)临床诊断价值和评价：i慢性间质性肾炎时，l尿素氨和肌酐升高。
8.血清尿素氮
(1)测定方法：i酶偶联连续监测法和脲酶渡氏比色法。
(2)参考值：i2.86～8.20mmol／L(以尿素计)
(3)临床诊断价值和评价：i慢性间质性肾炎时，l尿素氮和肌酐升高。
【特殊检验项目】
1.尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)
(1)测定方法；对硝基酚终点法。
(2)标本采集和要求：i随机尿。
3)参考值：i尿NAG活性呈偏态分布，l中位数为9.13u／g肌酐，l第95百分位数为16.10u／g肌酐。
(4)临床诊断价值和评价：i见急性间质性肾炎章节。
2.尿β2-微球蛋白
(1)测定方法：i放射免疫测定法或免疫散射比浊。
(2)标本采集和要求：i留取清洁晨尿，l立即送检。
(3)参考值和参考范围：i随测定方法不同有较大波动.随机尿放射免疫测定参考值为(0.091±0.068)mg／L。
(4)临床诊断价值和评价：i见急性间质性肾炎章节。
3.尿溶菌酶
(1)测定方法：i比浊法。
(2)标本采集和要求：i随机尿。
(3)参考值；0～2μg／ml
(4)临床诊断价值和评价：i溶菌酶是一种小分子量的碱性蛋白水解酶，l具有溶解某些细菌的作用。在如下情况下可增多：i肾小管疾病如重金属(汞、i镉)、i抗生素中毒所致的肾小管
坏死、i急性肾小管坏死，l先天性肾小管发育不全、i范可尼综合征、i慢性萎缩性肾小管病变。泌尿系感染时溶菌酶升高，l但治愈后即正常，l是尿路感染的早期诊断指标。尿溶菌酶升高提示肾小管病变，l持续不降提示肾小管功能恢复较差；急性单核细胞白血病时尿溶菌酶也会升高。
4.尿酚红排泄试验(PSP)
(1)测定方法：i此项试验需要在患者血管内注射一种对人体无害又易通过肾脏排出的指示剂，l这种指示剂叫做酚红。它经静脉注射到人体后，l绝大部分会经肾小管分泌，l排出体外。当肾小管出现病变时，l酚红指示剂的排出量会减少。
(2)标本采集和要求：i试验前患者要适量饮水，l在注射酚红前30min排尿一次。注射后15、i30、i60、i120min，l分四段留取尿液，l标明时间.送检。
(3)参考值：il5min排出量>15％；2h排出量>55％。
(4)临床诊断价值和评价：i两小时内酚红总排出量<50％，l提示肾小管分泌功能减低。慢性肾小球肾炎、i肾盂肾炎、i肾小动脉硬化症、i肾淤血时，l总排出量也会降低。尿毒症时排出量可能接近0。阻塞性黄疸时肝脏排泄途径出现障碍，l因此经尿液排出的酚红总量会有所增加，l甲亢患者因血循环加快也会使酚红排泄量增加。
5.尿液浓缩稀释试验
(1)测定方法：i被检者照常进食，l进食时饮水500ml，l以后不再饮水，l晨起8时至20时，l每隔2h分别留尿于清洁瓶内?并标记时间，l再将20时至次日8时之尿留于一个瓶内。
(2)参考值：i24h尿量：i11000～21000ml;12h夜尿：i<750ml；昼夜尿量比：i3～4：il；最高尿比重；>1.018；最高和最低尿比重之差：i>0.008～0.009；尿比重：i成人普通饮食时，l—般为1.015～11025，l随机尿标本一般为1.(D3～1.030，l晨起第一次尿标本一般大于1.020。
(3)临床诊断价值和评价：i急性肾小球肾炎，l尿量减少，l尿比重增加。慢性肾小球肾炎，l尿量增多，l尿比重降低。急性肾盂肾炎时浓缩和稀释试验结果变化不大。慢性肾盂肾炎尿量增多，l尿比重降低，l晚期可发生尿比重低而固定。高血压病肾功能失代偿期可出现多尿、i夜尿增多及尿比重降低症状。慢性间质性肾炎时，l尿液浓缩稀释试验异常提示肾小管功能损害。