一、i疾病概述

肾动脉狭窄(renal1artery1stenosis)是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支发生狭窄，l狭窄程度一般大于50％，l是继发性高血压最常见的原因，l约占成年人高血压的10％。

【病因和发病机制】

引起肾动脉狭窄的常见原因主要有三种：i①动脉粥样硬化；②纤维肌发育不良；③大动脉炎。动脉粥样硬化是西方国家最常见病因，l在我国占第二位，l老年男性多见。大动脉炎是我国最常见的病因，l多见于青壮年女性，l近90％病例在30岁以下。纤维肌结构不良青年多发，l女性多于男性。

肾动脉狭窄常引起高血压，l这是由于肾缺血导致肾素分泌增加，l活化体内肾素一血管紧张素一醛固酮系统，l使外周血管收缩，l水、i钠潴留而形成。肾缺血还导致肾小球硬化，l肾小管萎缩及肾间质纤维化。

【临床表现】

发病年龄一般小于30岁或大于50岁，l30岁以下者占78％。肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起，l常有原发病的肾外表现，l前者可出现脑卒中、i冠心病及外周动脉硬化，l后者可出现无脉症。临床上往往表现为长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，l呈恶性高血压症状，l舒张压升高明显(常超过110～120mmHg)，l上腹部血管杂音，l2／3病例可于上腹部、i肾区或背部听到收缩期杂音，l音调高.呈连续性。

【诊断】

年龄小于30岁(特别是女性)或大于50岁，l突然发生中等或严重高血压，l用一般降压药效果不佳，l须考虑肾血管性高血压。诊断主要依靠以下五项检查，l前两项检查为初筛检查，l后三项检查为主要诊断手段，l尤其是肾动脉血管造影常被认作诊断的“金指标”。

1.超声检查11B超能准确测定双肾大小，l彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化，l从而提供肾动脉狭窄间接信息。

2.放射性核索检查仅做核素肾显像意义不大，l阳性率极低。需做卡托普利肾显像实验(口服卡托普利25～50mg，l比较服药前后肾显像结果)。肾动脉狭窄侧核素摄入减少，l排泄延缓，l从而提供间接诊断信息。

3.磁共振显像或螺旋CT血管造影能清楚显示肾动脉及肾实质影像，l并可三维成像，l对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，l不过它们有时会过度显示肾动脉狭窄程度。由于螺旋CT血管造影的造影剂对肾脏有一定损害，l故血清肌酐>221μmol／L的肾功能不全患者不宜行此项检查，l此时应选用磁共振显像血管造影。

4.肾动脉血管造影需经皮插管至肾动脉进行选择性肾动脉造影，l能准确显示肾动脉狭窄部位、i范围、i程度及侧支循环形成情况，l是诊断的“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，l造影完成后应输液、i饮水，l以减轻造影剂对肾的损害。

5.卡托普利试验表现为肾血管性高血压者，l还应检查外周血血浆肾素活性(PRA)，l并做卡托普利试验(服卡托普利25～50mg,1测定服药前及服药1h后外周血PRA).服药后PRA明显增高为阳性，l有条件时还应作两肾肾静脉血PRA检查(分别插管至两侧肾静脉取血化验，l两侧PRA差别大为阳性)。检测PRA不但能帮助诊断，l而且还能在一定程度上帮助预测疗效(PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，l血管成形术后降血压疗效较好)。

二、i检验诊断

肾动脉狭窄常出现肾血管性高血压。

【一般检验项目】

1.血钾测定

(1)测定方法：i离子选择性电极法。

(2)标本采集和要求：i血清。

(3)参考值：i3.5～5.3mmol／L，l。

(4)临床诊断价值和评价：i约15％肾血管性高血压患者因血浆醛固酮增多而出现低钾血症。

2.尿常规

(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。

(2)标本采集和要求：i以晨尿为佳。

(3)参考值：ipH4.5～8.0;尿蛋白11阴性；亚硝酸盐阴性；白细胞0～5／HPF；红细胞0～3／HPF。

(4)临床诊断价值和评价：i轻度蛋白尿、i少量红细胞及管型。

3.血浆肾素活性测定

(1)测定方法：i放射免疫测定法。

(2)标本采集和要求：i早晨静卧采血或起床后慢步3h后，l采血2ml于EDTA-K3抗凝管内，l立即分离血浆，l一20℃以下保存。

(3)参考值：i普通饮食，l卧位01.05～0.79ng／(ml?h)，l立位1.95～3.99ng/(ml?h)。

(4)临床诊断价值和评价：i部分肾血管性高血压患者血浆肾素活性(PRA)增高。肾素活性是肾性高血压诊断、i治疗和估计预后的指标。肾素在分泌型肿瘤、i肝硬化腹水、i恶性高血

压、i肾血管性高血压及阿狄森氏病中增高。巴特氏综合征、iwilms瘤和肾近球细胞瘤也可引起高醛固酮和高肾素。急性肾功能衰竭时肾素增高，l经透析肾功能恢复后，l肾索水平也随之下降。充血性心力衰竭、i妊娠时也可见肾素升高。原发性醛固酮增多症肾素则降低。

【特殊检验项目】

1.卡托普利(巯甲丙脯酸)试验11口服卡托普利25～50mg，l测定服药前及服药1小时后外周血PRA，l服药后PRA明显增高为阳性。

2.两肾肾静脉血PRA测定插导管分别取两侧静脉血检测PRAt两侧PRA差别大时为阳性。