一、i疾病概述
前列腺炎是一组临床症候群，l主要表现为尿道灼烧感，l尿频、i尿痛、i尿不尽以及尿滴沥。有时尿流变细、i无力，l有会阴、i耻骨上，l腹股沟、i腰骶区的疼痛或不适。
【流行病学与病因学】
前列腺炎常见于青、i中年，l很少累及青春期前的儿童。前列腺炎与前列腺增生、i前列腺癌并称前列腺三大疾病，l但调查显示前列腺炎患者门诊就诊的数量远高于后两者，l发病率以及流行率为5％～8％。
目前认为前列腺炎并非单一的疾病，l而是几个不同类型的疾病的总称，l他们的病因、i临床表现各不相同。目前一般应用的前列腺综合征分类即把前列腺炎分为Ⅰ型：i急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型：i慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型：i慢性非细菌性前列腺炎／慢性骨盆疼痛综合征，l这一型又可进一步分为ⅢA(炎症性的慢性骨盆疼痛综合征)和ⅢB型(非炎症性的慢性骨盆疼痛综合征)；Ⅳ型：i无症状性炎性前列腺炎。
1.急性细菌性前列腺炎大多数由尿道上行细菌引起，l致病菌多数为革兰阴性杆菌或假单胞菌，l也有葡萄球菌、i淋球菌、i衣原体、i支原体等。
2.慢性细菌性前列腺炎多数没有急性过程，l主要也是由细菌经尿道逆行感染，l致病菌主要有大肠埃希菌、i变形杆菌、i葡萄球菌、i链球菌等。
3.慢性非细菌性前列腺炎／慢性骨盆疼痛综合征多数前列腺炎属于此种类型。目前病因不明确，l致病菌可能是无法确定的致病微生物，l近年来研究发现衣原体和支原体可能是主要致病菌。也有人推测慢性前列腺炎的发生可能与尿液反流以及其他非感染性因素有关。此病的发生可能与长途骑车，l长期坐位工作，l性生活无规律有关，l过量饮酒及辛辣食物可以加重症状。
4.无症状性炎性前列腺炎患者无自觉症状，l在前列腺穿刺活检时偶然发现的.目前还不知其病因和临床重要性。
【病理学】
急性细菌性前列腺炎大体病理很难看到，l大多为化脓性细菌感染，l病理改变主要是前列腺间质炎性充血水肿，l腺泡增大，l周围可见多形核白细胞浸润，l腺管内容物坏死。
慢性前列腺炎病理改变主要出现在外周区，l组织学上表现为淋巴细胞和单核细胞为主的非特异性炎症伴有不同程度纤维组织增生，l部分腺体和腺管可见囊状扩张，l囊腔内有多数淀粉样小体及分泌物，l有时可见已经钙化的淀粉样小体，l长时间炎症致使腺体结构破坏、i纤维化，l一旦纤维化渡及后尿道及膀胱颈口可导致膀胱颈口纤维化而挛缩。
【临床表现】
各种类型的前列腺炎的临床表现各不相同。
1.急性细菌性前列腺炎表现比较典型，l突发高热、i寒战、i乏力，l突然发病时全身症状可掩盖局部症状，l局部可有尿频，l尿急，l尿痛，l尿道灼烧感，l排尿不畅，l严重时可有急性尿潴留发生。直肠指诊可以发现前列腺肿胀，l触痛明显，l腺体坚韧不规则。前列腺液有大量白细胞，l但需要注意的是急性期原则上不作前列腺按摩，l以免发生菌血症或脓毒血症。因为急性前列腺炎通常会伴发急性膀胱炎，l可以进行尿培养检查了解致病菌。
2.慢性前列腺炎包括慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎以及前列腺痛，l患者之间临床表现各不相同，l主要症状有尿频，l尿急，l尿痛，l耻骨上、i会阴部疼痛不适。
可有浑身不适，l腰部酸痛，l疲乏。不少患者排尿后或排便后有白色分泌物从尿道口流出，l合并精囊炎时可有血精。不少患者还有性欲减退，l勃起功能障碍。慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎在临床表现上有很多相似之处，l两者前列腺按摩液中白细胞都会增多，l但非细菌性前列腺炎患者前列腺液细菌培养结果阴性。前列腺痛患者前列腺按摩液白细胞正常。
【诊断与鉴别诊断】
急性细菌性前列腺炎有典型的症状，l直肠指诊前列腺肿胀，l压痛，l局部温度升高，l形成脓肿时有波动感，l诊断并不困难。
慢性细菌性前列腺炎诊断依据主要有反复尿路感染的病史，l前列腺液中持续有致病菌存在，l前列腺液检查见白细胞>10个／高倍视野，l卵磷脂小体减少。
慢性细菌性前列腺炎与慢性非细菌性前列腺炎的鉴别主要依靠前列腺液的细菌培养，l慢性细菌性前列腺炎细菌培养结果多数为阳性。
ⅢA型(炎症性的慢性骨盆疼痛综合征)，l前列腺液检查无致病菌，l白细胞>10个／高倍视野；ⅢB型(非炎症性的慢性骨盆疼痛综合征)或前列腺癌，l前列腺液检查无致病菌，l白细胞<10个／高倍视野。
二、i检验诊断
不同类型的前列腺炎病因与临床表现不尽相同，l其中慢性非细菌性前列腺炎与前列腺痛的病因尚不十分清楚。除了急性前列腺炎，l其他前列腺炎没有完全特征性症状和检查指标。原则上，l对前列腺炎的诊断要依据前列腺分泌物的常规检查及细菌培养结果。尤其对于无症状的慢性前列腺炎，l实验室检查显得更为重要。
【一般检验项目】
1.尿常规
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)参考值：ipH14.5～8.0；尿蛋白阴性；亚硝酸盐阴性；白细胞0～5／HP：i红细胞0～3／HP。
(3)临床诊断价值和评价：i急性前列腺炎时，l若有细菌感染，l细菌产氨可使尿液pH升高；某些革兰阴性杆菌感染引起的前列腺炎可见亚硝酸盐阳性；急、i慢性前列腺炎都可见尿白细胞升高，l只是急性前列腺炎尿中白细胞升高更为显著，l甚至出血可见红细胞。血行感染之急性前列腺炎则尿液检查可能正常。
2.前列腺液常规前列腺炎常伴前列腺液检查的异常。若为急性感染性前列腺炎，l为避免按摩引起感染扩散，l不作前列腺液检查。
(1)检查方法：i采用目测性状检查前列腺液的颜色、i性状、i量。前列腺液直接涂片进行显微镜观察，l也可染色后作细胞形态的观察或寻找细菌。
(2)标本采集和要求：i按摩前列腺时，l手法要轻柔.从两侧叶开始，l每侧2～3次，l再从腺体两侧向中线各挤压2～3次，l然后再从中线向肛门口按压2～3次，l再挤压会阴部尿道，l取出前列腺液进行检查。如果挤压后没有前列腺液滴出，l可用手挤压后尿道，l从后尿道顺尿道推移，l亦可取到少许前列腺液涂片检查。
(3)参考值：i正常前列腺液呈乳白色，l较稀薄；涂片镜检白细胞不超过10个／高倍视野，l卵磷脂小体多量，l均匀分布满视野或≥75％，l报告为3+～4+，l前列腺颗粒细胞<1／HPF，l红细胞无或偶见，l参考值为<5／HPF。
(4)临床诊断价值和评价:前列腺有炎症时前列腺液量减少甚至无液可采，l颜色可呈黄色或红色，l有的可变混浊，l黏稠度增高。
前列腺炎时可见红细胞，l但精囊炎、i结核、i结石、i恶性肿瘤或按摩手法过重也可使前列腺液中出现红细胞；前列腺炎时，l白细胞增多且聚集成簇，l炎症严重时，l可见大量脓细胞团块并使前列腺液异常黏稠，l若炎症好转，l白细胞会减少。但白细胞的增多也可能是假象，l前列腺按摩液中大量白细胞可能来自尿道疾病(尿道炎、i尿道狭窄、i湿疣和憩室)，l健康男性在性交和射精后数小时，l前列腺液中白细胞数也可增多；前列腺炎时.可见卵磷脂小体减少、i分布不均或聚集成堆，l炎症严重时卵磷脂小体消失；前列腺炎时，l前列腺颗粒细胞可增多至10倍，l但正常老年人也可见颗粒细胞增多。前列腺液检查若见到滴虫，l即可诊断为滴虫性前列腺炎；瑞氏染色若见嗜酸性粒细胞增多，l可能为过敏性或变态反应性前列腺炎。
前列腺液检查用于判断治疗效果时，l因男性尿道较长有一定容积，l而且按摩的部位手法不同，l获得的结果也有差异。故不能以一次结果做出判断，l一般认为三次或三次以上检查结果正常，l方可认为前列腺炎已经痊愈。
3.血常规前列腺急性感染时，l血常规检查有白细胞计数和分类的异常。主要表现为白细胞总数升高，l白细胞分类可见中性粒细胞百分数升高。慢性前列腺炎一般不会引起血象的显著变化。
4.PSA与游离PSA(fPSA)
(1)测定方法：i酶联免疫测定法、i放射免疫测定法、i化学发光免疫测定法。临床上常用化学发光免疫测定法。
(2)参考值：iPSA10～4.0μg／L，l并随年龄增长，l每年以0.04μg／L的速度上升；fPSA<0.8μg／L；fPSA／PSA>0.25。
(3)临床诊断价值和评价：iPSA是前列腺癌的诊断与疗效参考指标。但前列腺炎也可见血清PSA升高(通常<8.0μg／L)；前列腺的感染、i炎症、i梗死，l直肠指诊与活检操作，l生理变异及其他良性病变等都可以使血清PSA升高，l但升高幅度比较小，l需注意与前列腺癌区别。PSA的半衰期为2～3d，l一般在治疗3～6周后可恢复正常。
【特殊检验项目】
1.前列腺液或尿液病原体检查几乎所有的急性前列腺炎、i约5％的慢性前列腺炎由病原体感染引起。若能检出病原体或病原体抗体，l可以对因治疗，l提高疗效。
(1)检查方法：i直接涂片作革兰染色或抗酸染色检查；进行培养和药敏试验；酶联免疫测定法、i胶体金免疫层析技术检测支原体和农原体的抗原；近年来还采用PCR技术检测前列腺液内的微生物。
(2)临床诊断价值和评价：i若在前列腺液或尿液中检出微生物，l不能直接认为就是引起前列腺炎的病原体。通常认为尿液革兰阴性菌菌落计数>105CFU／ml为感染所致，l菌落计数
<104CFU／ml可认为是污染造成的；因革兰阳性菌分裂较慢，l故尿液菌落计数>103CFU／ml即应考虑感染的存在。前列腺液中菌落计数>51000CFU／ml即可考虑细菌性前列腺炎。常见的病原体有葡萄球菌、i链球菌、i大肠杆菌、i淋球菌、i支原体、i衣原体、i结核分枝杆菌等。
(3)方法学评价：i直接涂片法检出率低，l容易漏检，l而且光从形态学上难以判断是正常菌群还是病原体；培养法阳性率约65％，l结果较准确并同时有药敏试验结果，l但需时较长，l可能会延误治疗；酶联免疫测定法、i胶体金免疫层析技术检测的是病原体的抗原，l检测快速，l但尿道也存在正常菌群，l标本采集时容易污染，l产生假阳性；若血清中检测到病原体抗体，l可能是前列腺炎的病因；PCR检测快速准确，l所需标本量少，l理论上只要有一个病原体存在就可以检测出来，l但该方法容易污染导致假阳性。
2.尿液和前列腺液分段定位培养(四杯法)此方法是由Mcares与Stamey在1968年提出，l并经过多次改进而来，l可用来判断感染来源。
(1)检查方法：i标本离心镜检并进行细菌计数培养。
(2)标本采集和要求：i将患者外阴清洗干净，l留取前段尿液5～10ml(VB1)；然后排尿约200ml后，l再留取中段尿液5～10ml(VB2)；排净尿液后，l按摩前列腺收集前列腺液(EPS)；采集前列腺按摩后最初排出的尿液5～1Oml(VB3)。将所取得的标本送检。标本采集应该注意，l在应用抗菌药物之前进行标本采集，l采集前嘱患者多饮水，l注意无菌操作，l防止污染，l标本采集后应及时送检。
(3)临床诊断价值和评价：iVB1培养可以反映下尿路的感染情况，lVB2反映上尿路的感染情况，lEPS和VB3都反映前列腺的感染情况。VB3或前列腺液标本培养物中病原体数须达51000CFU／ml以上，l且VBl与VB2须无菌或在病原体数在300CFU／ml以下；或VB3和前列腺液标本的病原体数为VB1和VB2的10倍以上，l才能认为感染来自前列腺。但在临床应用中，l不可死板套用。严重急性前列腺感染时.VB1中也含大量病原体；未经抗菌药物治疗的慢性前列腺炎患者由于前列腺液的过度分泌，l可使VB1中含较多量的病原体和正常菌群；经过抗菌治疗的慢性前列腺炎患者前列腺踱中病原体数量减少，l少于51000CFU／ml也很常见。
(4)方法学评价：i该方法曾是诊断慢性前列腺炎的“金标准”。但该方法留取标本繁琐，l有时候留不到标本，l培养方法复杂，l影响因素多，l操作难以标准化，l存在假阳性和假阴性结果，l多个标本检查使患者经济负担大，l因此现在已不常用，l逐渐被“两杯法”所取代，l即仅采集前列腺按摩前中段尿(VB2)和按摩后初尿标本(VB3)作常规镜检和培养。因为按摩前中段
尿可以代表膀胱感染和炎症情况，l而按摩后初尿可以反映前列腺感染和炎症情况。
3.前列腺液L型细菌培养11由于临床长期大量使用广谱抗生素及不规则的治疗，l使某些患者体内致病菌和正常寄生菌细胞壁全部或部分缺失，l这些细菌的染色、i形态、i代谢等都会发生改变，l在特殊培养基上才能生长。
(1)检查方法：i将标本接种于高盐液体(固体)培养基，l置35℃、i5％CO2孵箱内培养，l同时接种一个血琼脂平板。连续观察1～7d，l若高盐液体培养基变混浊或高盐同体培养基上长
出油煎蛋样微小菌落，l而血琼脂培养阴性，l则可能是L型细菌。再将其转种至高渗或等渗血琼脂平板进行返祖试验，l37℃孵育1～4d后涂片染色并进行鉴定，l采用改良K-B法做药敏试验。
(2)临床诊断价值和评价：i接受过各种抑制细胞壁合成的抗生素治疗的患者，l细菌呈不同程度的缺壁状态，l细菌常规培养可能呈阴性，l故应加做L型细菌培养。慢性前列腺炎患者在做细菌常规培养的同时，l进行L型细菌培养，l可提高病原菌的检出率。
4.厌氧菌检查目前对前列腺炎病原微生物的检查主要停留在需氧菌上，l对厌氧菌不够重视。事实上，l厌氧茵可能是引起所谓的“无菌性慢性前列腺炎”的原因之一,1也可能是慢性前列腺炎疗效不满意的重要原因。
(1)检查方法：i①染色法，l厌氧菌通常染色不均，l形态奇特，l有的厌氧菌在紫外线的照射下还可产生荧光；②分离培养，l给细菌无氧或微氧环境即可，l有厌氧罐法、i厌氧手套箱法、i气袋法、i气体喷射法等，l其中以前两种方法较常用。
(2)临床诊断价值和评价；厌氧菌的感染可能是临床上一部分培养阴性却有感染表现的慢性前列腺炎的病因。但尿道中可能寄居有厌氧菌，l厌氧菌培养阳性的患者，l还需结合临床判断是否为前列腺炎的病因。
(3)方法学评价：i标本采集时应注意无菌操作，l以防止污染；应注意绝对不能被尿道的正常菌群污染，l否则易导致假阴性结果；应尽量避免接触空气。如果能取前列腺组织进行培养则所得的结果更具诊断意义。
5.前列腺液锌含量前列腺液的化学成分复杂，l当前列腺发生炎症时，l锌的浓度会降低。
(1)测定方法：i临床常用的方法有原子吸收分光光度法、i分光光度法、i电化学分析法。以原子吸收分光光度法最为准确可靠。
(2)参考值：i(5.38±0.75)mmol／L。
(3)临床诊断价值和评价：i前列腺炎时，l前列腺液锌浓度显著降低;前列腺增生时锌浓度也会出现降低.但不显著}而前列腺癌时前列腺液锌浓度会升高。
6.前列腺液免疫球蛋白
(1)测定方法：i临床常用免疫比浊法。
(2)参考值和医学决定水平
参考值：iIgG(300±75)mg／L1IgM(70±5)mg/l，lsIgA(120±30)mg／L。
医学决定水平：i前列腺炎IgG(720±215)mg／L，lIgM(140±65)mg／L.sIgA(260±120)mg／L。
(3)临床诊断价值和评价：i慢性前列腺炎可见IgG和IgA升高，l如果是细菌性前列腺炎则升高更显著；IgM可在炎症初期或急性感染时升高，l随后下降。
7.前列腺液乳酸脱氢酶(LDH)LDH有五种同工酶，l分别为LDH1～LDH5，l其中LDH5／LDH1可作为反映上皮细胞损伤程度的参考指标。
(1)测定方法：i应用单克隆抗体测定LDH1和LDH5的含量，l临床一般用化学发光法、i免疫比浊法。
(2)参考值；LDH5／LDH1<1。
(3)临床诊断价值和评价：i前列腺炎时LDH5／LDH1明显升高，l并与前列腺液中自细胞计数成正比。
8.内毒素内毒素检测比较重要，l培养阴性的标本若检测到内毒素可判断为革兰阴性细菌的感染，l一般采前列腺液或按摩后尿液进行检测。
(1)测定方法：i鲎试验，l低温海洋动物鲎的血液变形细胞溶解物(简称AC)可与微量细菌内毒素产生凝集反应，l从而检出微量细菌内毒素的存在。其作用原理是内毒素在碱性金属离子(Ca2+、iMg2+)存在下激活鲎试剂中的凝固酶原转变为凝固酶，l凝固酶使存在于鲎试剂中的凝固蛋白原生成凝固蛋白，l产生凝胶，l凝胶的形成速度及坚固程度与内毒素浓度相关。该方法能检测出10-12g／ml的微量内毒素。
(2)临床诊断价值和评价：i该方法是一种定性试验，l较培养法更加敏感、i特异。慢性细菌性前列腺炎和非炎症性慢性骨盆疼痛综合征(ⅢB型前列腺炎)患者的前列腺液或按摩后尿液中内毒索浓度明显升高，l可作为培养阴性患者诊断病因的补充手段。
(3)方法学评价：i最初的鲎试剂用试管法，l该法所需标本量大，l且采用目测法，l结果不准确。后来发展的比浊法与毛细管法减少了标本用量，l提高了灵敏度。比浊法利用凝固后鲎试剂浊度产生变化的原理检测内毒素；毛细管法利用鲎试剂凝固后颜料不能进入毛细管为原理确定有无内毒素。鲎试验检测内毒素灵敏度高、i特异性好，l对于培养阴性患者，l鲎试验结果阳性者，l在排除泌尿道其他部位的感染后，l可认为前列腺炎是由革兰阴性细菌感染所引起。但只有革兰阴性细菌和少数革兰阳性细菌产生内毒素，l故该法检测感染有局限性。