一、i疾病概述
良性前列腺增生(benign1prostatic1hyperplasia，lBPH)是引起中老年男性排尿障碍的最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺问质和腺体成分的增生，l解剖学上的前列腺增大和膀胱出口梗阻症状，l这三者之间不存在明显相关性，l而且一般前列腺增生患者也不同时具有以上特征。
【病因学和流行病学】目前，l前列腺增生症的病因仍不十分明了，l但流行病学资料提示前列腺增生与男性老年化有关。前列腺增生的发生必须同时具备年龄的增长和有功能的睾丸两个条件。老年化对人的影响十分复杂；而与前列腺相关的最重要器官是睾丸，l其分泌雄激素以维持前列腺的生长，l结构和功能完整，l临床实践证实青春期前切除睾丸，l前列腺不发育。
前列腺增生与体内雄激素及雌激素的平衡失调关系密切。睾酮是男性主要雄激素,1目前研究发现睾酮是通过5α-还原酶的作用转化成双氢睾酮后对前列腺产生作用的，l双氢睾酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素，l已有研究发现增生的前列腺组织中双氢睾酮的含量明显高于正常前列腺组织。但是目前对雄激素引起前列腺增生的机制尚不清楚，l多数学者认为与间质及上皮细胞的增殖和凋亡的平衡性受破坏有关。雌激素对前列腺增生亦有一定影响。
经过尸体解剖发现的组织学前列腺增生种族地区间差异较小,1但临床前列腺增生的流行病学地区性差异较大。资料表明老年前列腺体积增大的发生率随年龄增大而增加，l在大于60岁的老年人中占50％，l至80岁达80％以上。但这些人不一定都有临床表现，l目前认为有前列腺增生，l同时有下尿路症状，l排尿困难和(或)最大尿流率<15ml／s的前列腺增大才是临床意义上的前列腺增生。
【病理学】
McNeal根据其胚胎发育的来源不同将前列腺分为四个不同的区，l称为尿道周围腺体区、i外周区、i中央区和移行区。前列腺移行区和尿道周围腺体区是前列腺增生的主要发病区，l基质增生是前列腺增生的主要病理特征。前列腺增生后增生的结节将腺体的其余部分压迫形成所谓“外科包膜”，l两者有明显界限，l前列腺摘除术时即在该包膜的内侧去除增生的组织。此外前列腺增生不是前列腺癌前期病变，l但约有10％病例可见来自外周区的前列腺癌。
前列腺增生可以引起膀胱出口梗阻，l但梗阻程度与前列腺体积不成比例，l而与前列腺增生的位置及形态有直接关系。在前列腺和膀胱颈口存在大量α受体，l尤其是α1受体激活以后可以明显提高前列腺尿道阻力。
前列腺增生可引起下尿路梗阻并产生一系列的病理生理改变。首先是膀胱受累输尿管间嵴向两侧延伸，l输尿管口移向后外方.因克服尿道阻力升高逼尿肌出现代偿性肥厚，l小粱小室甚至假性憩室形成。如长期梗阻未解除，l逼尿肌逐渐出现失代偿，l膀胱壁变薄，l收缩力减低。膀胱逼尿肌增厚可使输尿管膀胱壁段延长、i僵硬，l导致输尿管梗阻，l膀胱失代偿后，l输尿管膀胱壁间段又可缩短，l并在梗阻所致的膀胱内压力升高的作用下，l将出现膀胱输尿管返流，l最终导致肾积水和肾衰竭。
【临床表现】
前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现的，l患者多在50岁以上出现症状。症状的严重程度与前列腺大小不成比例而与梗阻程度以及是否存在感染有关。主要表现有膀胱刺激症状、i梗阻症状和合并症。
1.主要症状
(1)尿频、i尿急；前列腺增生早期最常见的症状是尿频，l且逐渐加重，l尤其是夜尿次数增多。
(2)进行性排尿困难：i排尿困难是前列腺增生最重要的症状。主要表现为排尿缓慢、i费力，l尿线细小，l射程短，l尿流滴沥，l排尿不尽等。
(3)尿失禁：i当梗阻加重到一定程度，l膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道流出称为充盈性尿失禁。
(4)急性尿潴留：i前列腺增生的任何阶段如有受凉、i饮酒、i劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，l即可发生急性尿潴留。患者膀胱极度膨胀，l下腹部疼痛，l不能排尿。
2.并发症
(1)血尿：i前列腺增生致使前列腺表面静脉曲张，l是老年男性血尿最常见的原因之一。
(2)泌尿系感染：i前列腺增生造成下尿路梗阻后极易造成泌尿系感染，l尤其是残余尿出现时，l感染机会更高。
(3)膀胱结石：i长期下尿路梗阻，l特别是残余尿的增多，l尿液中结晶在膀胱内蓄积，l加之常并发泌尿系感染等多种因素促使膀胱结石形成。
(4)肾功能损伤：i多为前列腺增生晚期症状，l表现为食欲不振、i贫血、i浮肿等。因此.老年男性出现不明原因的肾功能不全症状，l应首先除外前列腺增生。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断临床根据患者的症状，l诊断前列腺增生并不困难，l一般需要以下检查：i
(1)直肠指诊：i是简单而重要的诊断方法，l每个患者均需进行此项检查。检查肛门括约肌张力(区别神经源性膀胱功能障碍)和前列腺情况，l注意前列朦大小，l中央沟是否消失，l有无结节，l前列腺硬度，l有无压痛等。前列腺增生时首先表现在前列腺中央沟变浅或消失。根据这点可以对前列腺增生作出初步诊断。如发现前列腺有可疑硬结，l应进行B超引导下的系统活检以除外前列腺癌。
(2)B超：iB超能了解前列腺的形态、i结构，l测定前列腺体积，l残余尿量。还可以发现早期前列腺癌并行B超引导下的前列腺系统活检。经直肠超声测定前列腺体积或内部结构都
较经腹部途径准确，l目前已经普遍采用。
(3)尿流率：i为尿动力学检查中一种无创性检查。要求患者排尿量在150ml以上，l最重要的参数为最大尿流率(Qmax)，lQmax≥15ml／s为正常。Qmax<10ml／s常作为手术指征之一。尿流率也是前列腺增生患者治疗前后疗效比较的最佳评估参数之一。
(4)尿动力学：i此项检查通过压力流率曲线分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱颈口梗阻，l此项检查对于鉴别排尿困难是由膀胱颈口梗阻引起还是神经源性膀胱功能障碍有重要意义。特别是对于考虑手术治疗的患者，l此项检查有着重要意义。
(5)膀胱镜检查：i膀胱镜检查并不是前列腺增生症患者诊断所必须的检查，l但需要根据前列腺形态大小决定是否行经尿道前列腺电切除术(TURP)，l有血尿或膀胱结石时需要了解是否能经尿道气压弹道碎石时应行膀胱镜检查。
(6)血清前列腺特异性抗原(PSA)：i是前列腺癌的重要筛查指标.患者PSA>4.0ng／ml应考虑前列腺癌的可能，l但PSA的影响因素较多.前列腺增生也可以导致PSA升高。
(7)血肌酐和血尿素氮(BUN)：i能了解患者肾功能状态。
(8)其他：i尿常规检查可了解有无泌尿系感染。尿动力检查可用于手术疗效评估，l还可作为与某些神经源性的排尿障碍鉴别的手段。
2.鉴别诊断
(1)神经源性膀胱功能障碍：i临床表现上与前列腺增生非常相似，l主要表现为排尿困难，l残余尿增多，l肾积水，l肾功能下降，l但患者前列腺一般不大，l患者常有中枢或周围神经系统损害的病史，l尿动力检查可以明确诊断。
(2)前列腺癌：i前列腺增生患者有并发前列腺癌的可能。因此临床对BPH患者进行前列腺癌筛选检查是有必要的。如前列腺直肠指诊触及硬结，l或血清PSA升高，l或经直肠B超发现前列腺内可疑低回声病灶，l应进行经直肠前列腺活组织检查。
(3)膀胱颈梗阻：i发病年龄较轻，l一般在40～50岁。尿动力学检查存在膀胱出口梗阻，l但是直肠指诊或B超无前列腺增大，l一般是由慢性炎症性病变引起，l膀胱镜检查可以鉴别。
二、i检验诊断
前列腺增生的诊断主要依赖于直肠指诊、i尿动力学检查、i影像学检查。实验室检查主要有尿常规、i肾功能和PSA等。
【一般检验项目】
1.尿常规尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、i蛋白尿、i脓尿及尿糖等。前列腺增生患者尿常规检查一般正常，l有时膀胱梗阻可发生镜下血尿或肉眼血尿，l若合并感染，l则可见白细胞升高，lpH升高，l亚硝酸盐阳性，l尿蛋白阳性。
2.血常规前列腺增生患者血常规检查一般正常。若合并感染.则引起血象改变，l白细胞计数升高.中性粒细胞比例升高，l若长期严重尿梗阻引起尿毒症，l则会出现贫血。
3.肾功能肾功能在前列腺增生早中期时一般正常，l若有严重尿梗阻并梗阻时间较长，l则可导致肾积水、i肾功能不全，l此时肾功能检查可见血尿素氮和肌酐升高。
4.PSA前列腺增生可见血清PSA升高，l但前列腺癌、i前列腺炎、i泌尿系感染、i前列腺穿刺、i急性尿潴留、i留置导尿、i直肠指诊及前列腺按摩都可导致血清PSA值升高。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，l从而指导治疗方法的选择。