一、i疾病概述
前列腺癌是世界上最常见的男性恶性肿瘤之一，l在美国，l前列腺癌发病率居男性肿瘤之首，l死亡率仅次于肺癌。在我国，l前列腺癌的发病率远低于欧美国家，l但随着人群寿命的延长，l发病率有逐渐上升的趋势。
【病因和流行病学】
前列腺癌发病率在世界范围内有很大差异，l美国黑人最高，l亚洲和北非最低。中国是前列腺癌的低发病区，l但随着人群寿命的延长，l饮食结构改变，l前列腺癌的发病率在逐年升高。诊断技术的提高也是前列腺癌发病率上升的一个重要原因。随着血清前列腺特异性抗原(PSA)检测在我国的普及，l前列腺癌的检出率明显提高。有人比较1984年和1994年的统计数据，l发现经血清PSA诊断检出的前列腺癌从5％上升到60％。在美国，l由于PSA以及经直肠B超检查的推广，l1990年到1995年前列腺癌的死亡率下降6％。
前列腺癌的病因目前仍不明确，l但研究表明与激素、i遗传、i饮食等有密切关系。前列腺组织的正常生长以及功能的维持依靠皋酮和双氢睾酮.在青少年阶段切除睾丸者不会发生前
列腺癌。而另有研究表明前列腺癌患者的血清睾酮水平比同龄正常对照要高，l提示前列腺癌的发生与性激素有密切的关系。近期的研究也表明了脂肪摄人过多，l尤其是动物脂肪摄人与前列腺癌的发生有高度相关性。前列腺癌患者兄弟患病的可能性比正常人高3倍，l而且容易早期发病，l这提示前列腺癌的发生与遗传电有一定关系。良性前列腺增生和前列腺癌都常见于老年人，l且与雄激素水平有关.常同时发生,1但发生位置不同，l相互可能无明显关联。
【病理学】
前列腺腺癌是最常见的病理类型，l国外报道腺癌占所有前列腺癌的98％，l另外有少数的移行细胞癌、i鳞癌、i未分化癌。前列腺癌主要发生于前列腺的外周带。
目前最常用的前列腺癌分级系统是WH0推荐的Gleason系统，l采用五级10分制，l将肿瘤分成主要类型和次要类型，l每个类型根据恶性程度由低到高分五级计5分，l最后的评分为两者之和。Gleason评分2～4分属于分化良好癌，l5～7分为中度分化癌，l8～10分为分化不良癌。
【临床表现】
早期前列腺癌多数无明显临床表现，l常在直肠指诊或前列腺增生手术后病理检查被发现。其临床表现缺乏特异性，l主要表现有三方面：i
1.膀胱出口梗阻症状膀胱出口梗阻是前列腺癌最常见症状，l主要症状有夜尿增多，l尿频，l尿不尽，l尿线变细，l严重时可以发生尿潴留等，l常常与前列腺增生引起的症状相类似，l但病程进展一般较快，l有时缺乏进行性发展的过程。但前列腺癌常和前列腺增生同时发生，l所以膀胱出口梗阻不具有特异性。
2.局部浸润症状前列腺癌在腺体内或向外生长都会产生相应症状，l向尿道生长会出现血尿、i尿痛等症状；侵犯尿道外括约肌可表现为尿失禁；累及包膜外的血管神经束会出现性功能障碍；精囊侵犯不常见，l可以表现为血精}侵犯膀胱三角区可引起上尿路积水，l严重时可发展成肾衰竭。
3.转移症状前列腺癌远处转移最为常见的是骨转移，l以骨盆和腰椎最多见，l常表现为转移部位的骨痛，l病理性骨折也有一定的发生比例。前列腺癌的淋巴转移发生率很高，l但常难以发现，l只有在转移淋巴结增大压迫相应器官或引起输尿管梗阻、i水肿、i腰痛，l下肢淋巴水肿时才被发现。前列腺癌转移至淋巴结和骨以外的器官比较少见，l但一旦出现即提示肿瘤转移广泛，l预后不良。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断前列腺癌诊断应包括直肠指诊、i经直肠B超和血清PSA检测等。进一步确诊需进行前列腺组织学检查，l转移灶检查需要通过全身骨扫描、iMRI等。直肠指诊联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳方法。
(1)直肠指诊：i大多数前列腺癌起源于外周带，l70％的前列腺癌可以通过指诊摸到前列腺结节，l一般质地较硬。直肠指诊对于前列腺癌的早期诊断与分期有重要价值。50岁以上有下尿路症状的男性每年至少进行一次直肠指诊，l作为筛查前列腺癌的主要方法之一。考虑到直肠指诊可以影响PSA值，l应该在血PSA测定后进行。
(2)B超检查：i经直肠B超在诊断前列腺癌方面相对于传统的经腹B超存在优势，l可以发现肿瘤为低回声，l超声检查的诊断准确率明显高于直肠指诊，l并且可以检测前列腺癌是否穿透包膜。超声引导下的前列腺穿刺活检是目前采用的最普遍的前列腺活检方法。
(3)MRI：i可以检查前列腺包膜的完整性，l判断是否侵犯前列腺周围组织，l而且对于检测前列腺癌的盆腔淋巴结转移有其特殊的优势。
(4)血清PSA：iPSA可以作为前列腺癌筛查、i早期诊断、i疗效评价、i预后判断的指标。但PSA是前列腺特异性抗原而不是前列腺癌特异性抗原，l在前列腺增生，l前列腺炎等情况下也可以升高。
(5)全身骨扫描：i前列腺癌最常见的远处转移是骨转移，l一旦确诊前列腺癌，l应该行全身骨扫描，l有助于前列腺癌准确的临床分期。
(6)前列腺穿刺活检：i是确诊前列腺癌所必须的，l一般行多点穿刺活检。
2.鉴别诊断膀胱颈口梗阻症状是前列腺癌的主要表现.需要与其他引起膀胱颈口梗阻症状的疾病鉴别。
(1)前列腺增生：i前列腺增生患者有并发前列腺癌的可能。因此临床中对BPH患者进行前列腺癌筛选检查是必要的。如前列腺直肠指诊触及硬结.或血清PSA升高，l或经直肠B超发现前列腺内可疑低回声病灶，l应进行经直肠前列腺活组织检查。
(2)膀胱颈梗阻：i发病年龄较轻，l一般在40～50岁，l尿动力学检查存在膀胱出口梗阻，l但是直肠指诊或B超无前列腺增大以及硬结，lPSA不升高。
二、i检验诊断
前列腺癌常用诊断方法有直肠指诊、i经直肠超声检查和血PSA测定，l确诊则依靠病理检查。前列腺癌相关标记物可用于前列腺癌早期筛查和辅助诊断，l血清PSA可作为前列腺癌早期筛查指标。实验室其他指标可用于疾病进展和治疗效果的监测。
【一般检验项目】
1.血常规
(1)测定方法：i自动血液分析仪检测。
(2)标本采集和要求：iEDTA抗凝全血。
(3)参考值：i红细胞计数(3.5～5.5)×1012／L.白细胞计数(4～10)×109／L，l血红蛋白110～160g／L；血小板计数(100～300)×109／L。
(4)临床诊断价值和评价：i晚期前列腺癌患者血红蛋向下降，l红细胞计数减少。
2.尿常规
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)标本采集和要求：i最好留取清晨第一次尿液，l理想的是留取中段尿，l一般留取10ml，l一小时内送检。
(3)参考值：i尿沉渣镜检红细胞参考范围：i0～3个／HPF。
(4)临床诊断价值和评价：i镜检可见红细胞增多，l通常为镜下血尿。亦可发现尿脱落细胞，l甚至癌细胞。
3.前列腺液检查
(1)检查方法：i显微镜直接涂片观察，l也可通过染色后作细胞形态学检查。
(2)标本采集和要求：i前列腺按摩后取前列腺液涂片检查。
(3)参考值：i正常前列腺液涂片镜检白细胞不超过10个／高倍视野，l卵磷脂小体多量，l均匀分布满视野或≥75％,1前列腺颗粒细胞<1／HPF，l无红细胞或偶见红细胞，l参考值为≤5／HPF。
(4)临床诊断价值和评价：i前列腺癌患者前列腺液中可见红细胞，l如发现癌细胞，l诊断准确性较高。
4.血清睾酮
(1)测定方法：i放射免疫测定法、i发光免疫测定法。
(2)参考值：i男性9.4～26.6nmol／L。
(3)临床诊断价值和评价：i临床研究显示，l血中睾酮水平的高低与临床前列腺癌的发生并不相关，l但在去势治疗之后，l血中睾酮水平明显下降，l临床常用于前列腺癌治疗过程的监测。
5.前列腺酸性磷酸酶
(1)测定方法：i常用放射免疫测定法或发光免疫测定法。
(2)参考值：i≤2.0ng／ml。
(3)临床诊断价值和评价：i酸性磷酸酶是溶酶体的标志酶，l在前列腺组织中其活性较其他组织中高出100～11000倍。可作为前列腺癌的辅助诊断.伴骨转移时升高明显。未转移的前列腺癌PAP正常或轻度上升，l已转移的前列腺癌患者血清中，lPAP活力增加可达正常值几十倍。但前列腺肥大、i胃癌、i结肠癌、i乳腺癌、i甲状腺癌、i肾癌、i卵巢癌、i霍奇金病、i多发性骨髓瘤患者的血清中酸性磷酸酶也可有中度升高。
【特殊检验项目】
1.血清总PSA血清总PSA(tPSA)是目前前列腺癌最常用的标志物。
(1)测定方法：i临床上常采用单克隆抗体的化学发光免疫测定法检测。
(2)参考值：i参考值为<4.0ng／ml，l其值在10.0ng／ml以上时对前列腺癌有诊断价值。当PSA检测结果在4.0～10.0ng/ml的灰区时，l前列腺癌的确诊有赖于活检等其他检查。
(3)临床诊断价值和评价：iPSA是组织特异性抗原而非癌特异性抗原，l在多种非前列腺组织及体液中也存在，l如乳腺、i羊水、i胎盘等；良性前列腺增生、i前列腺炎、i急性尿潴留以及前列腺相关的各种检查均可引起PSA水平升高，l并且PSA的增高大多在4.O～10.0ng／ml之间。
此外，l早期局限性前列腺癌时血清PSA可不升高。前列腺活组织检查是诊断前列腺癌的“金标准”。日前，lPSA>4.0ng／ml就可进行活检，l但由于受取材部位的影响，l阳性率只有1／3，l重复检查可再增加10％～20％的阳性率。
血清PSA还可作为前列腺癌根除术后病情监测。放疗后病情监测和雄激素去除治疗期间病情监测的有效指标。
PSA对前列腺组织有特异性，l但对前列腺癌并无特异性，l各种良性前列腺病变如BPH亦可出现PSA增高。为了将前列腺癌和前列腺的良性病变区分开来，l近年来在此基础上应用了其他一些指标，l特别是当血清PSA为4.0～10.0ng／ml时，l对前列腺癌的诊断有较大帮助。
2.血清游离PSA(fPSA)和游离PSA／总PSA比值(fPSA／tPSA)
(1)测定方法：ifPSA和fPSA／tPSA测定可采用免疫放射测定法，l临床常采用化学发光免疫测定法检测。
(2)参考值：ifPSA(0.8μg／L；fPSA／tPSA>0.25。
(3)临床诊断价值和评价：i血清总PSA在4.0～10.0ng／ml时，l利用fPSA/tPSA比值可以提高前列腺癌的检出率和检出特异性。前列腺癌的tPSA／tPSA比值低于BPH。
3.PSA密度(PSAD)
(1)测定方法：i检测血清PSA，l测量前列腺体积，l求得PSA密度，lPSAD=PSA／前列腺体积。
(2)参考值：i<0.15。
(3)临床诊断价值和评价：iPSAD是1992年Benson根据血清PSA浓度与前列腺体积的关系提出来的。良性前列腺增生可引起PSA水平升高，l临床检测PSA在4.0～10.0ng／ml之间时，l往往多为BPH，l因为BPH在人群中的发病率远高于前列腺癌。目前研究认为早期前列腺癌可见PSA升高，l但前列腺体积增大不明显，l而BPH则主要是由于前列腺体积的增大而使pSA增高，l故认为PSAD比PSA在鉴别BPH与前列腺癌方面，l准确性有所提高。当血清PSAD超出该体积前列腺应有的PSAD上限时即可怀疑前列腺癌的存在。一般认为，l当PSAD>0.15时，l前列腺癌的危险性增加。
4.PSA变化速率
(1)测定方法：i检测前后PSA的结果，l计算其变化值，l并计算其每年的PSA变化速率(PSAV)。
(2)参考值：iPSAV<0.75ng／(ml?年)。
(3)临床诊断价值和评价：iPSAV>0.75ng／(ml?年)，l用于鉴别前列腺癌与BPH；PSAV大幅度增高，l见于转移性的前列腺癌。回顾性研究表明，l连续观察血清PSA浓度的变化，l前列腺癌组PSA变化速率显著高于良性前列腺增生组和正常人组。这样，l即使在两次检测中PSA浓度均在正常范围(如2.3ng／ml、i3.8ng／ml)，l但根据PSA速率变化.可进一步检查发现早期前列腺癌。大量的筛选资料证明，lPSA变化速率超过每年0.75ng／ml的患者中,1可发现47％患前列腺癌。但值得注意的是，l血清PSA浓度可受多种因素的影响.特别是PSA的升高和前列腺的创伤有关。常规的直肠指诊、i前列腺按摩、i前列腺活检、i膀胱镜操作、i留置导尿等都可以使PSA明显升高，l故血清PSA测定应在前列腺操作前或操作后至少一周进行，l前列腺活检后则需等待更长的时间。
5.前列腺移行带特异性抗原密度
(1)测定方法：i前列腺移行带特异性抗原密度(PSAT)=PSA／前列腺移行带体积。
(2)参考值：i<0.35。
(3)临床诊断价值和评价：iBPH中PSA升高主要是因为移行带体积增大，l导致该区产生过量的PSA。而前列腺癌往往发生于外周带，l故前列腺移行带体积无明显增大，l理论上说PSA值相同时，l前列腺癌患者的PSAT值比BPH者高。
【前列腺癌转移的检验诊断】
根据血清中PSA水平，l对前列腺癌转移的早期诊断一般采用RT-PCR法测定PSA1mRNA和DD31mRNA在血液中的表达。
1.外周血PSA1mRNA测定
(1)测定方法：i实时荧光定量PCR法。
(2)标本采集和要求：iEDTA抗凝外周血5ml，l分离单个核细胞。提取RNA。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i大约20％～30％经临床诊断为局限性前列腺癌的患者进行根治性切除术后发现已有局部或远处转移，l外周血和骨髓中的前列腺癌细胞的漏检可引起疾病复发。PSA1mRNA在前列腺组织中特异性表达，l而RNA在细胞外环境中不稳定，l故外周血、i骨髓或淋巴结穿刺液中检出PSA1mRNA阳性细胞，l可认为有完整的前列腺癌细胞存在，l并为癌症的扩散和侵袭性提供有用信息。
通过PSA1mRNA检测出前列腺癌中的肿瘤细胞，l也可用于前列腺根除术后放疗和激素治疗的监测.此外可进行长期随访以观察高表达PSA1tmRNA的患者是否有更高的复发率和危险性来预测疾病的进展。
2.DD31mRNA定量检测
(1)测定方法：i实时荧光定量PCR法。
(2)标本采集和要求：i外周血标本，lEDTA抗凝外周血5ml，l分离单个核细胞，l提取RNA；尿液标本，l取前列腺按摩后尿液20ml，l离心收集细胞沉淀物，l提取RNA。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i由于与正常前列腺组织和BPH相比，l前列腺癌中DD3的表达明显增高且仅局限于前列腺组织，l研究表明它是目前最佳的前列腺癌特异性基因，l是前列腺癌早期诊断和反映愈后状况的良好指标，l而且可为前列腺癌的治疗提供辅助诊断。
【检验项目综合应用】血清PSA抗原是目前前列腺癌最常用的肿瘤标志物，l而PSAD、iPSAV、iPSAT对前列腺癌与BPH的鉴别更有意义，l但也存在种种不足之处，l仍需要更敏感、i更特异的指标用于前列腺癌的诊断和监测。随着分子肿瘤学和分子生物学技术的发展，l近年来鉴定了一些前列腺特异基因.可能对前列腺癌的诊断和愈后评估具有临床意义。