尿路结石(urolithiasis)；是肾结石、i输尿管结石、i膀胱结石和尿道结石的总称.是很常见的泌尿外科疾病之一，l其病因很复杂，l目前仍不明了。尿路结石多数原发于肾脏和膀胱，l输尿管结石往往继发于肾结石，l尿道结石往往是膀胱内结石随尿流排出受阻所致。尿石症的发生率男性高于女性，l肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，l膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。
【病因和流行病学】
1.内在因素11尿石发病有明显的个体差异，l不同种族、i性别、i年龄发病情况也不相同。有家庭发病倾向。在美国，l印第安人、i黑人发病率低，l白人发病率高，l70岁白人男性有尿石者达1／8。尿石发病男女比例为3：i1，l可能和性激素差异有关。遗传可以影响尿石的发生，l有报告称5％的肾结石患者有家族病史。家族性肾小管酸中毒者70％有肾结石、i肾钙沉着症。胱氨酸尿、i黄嘌呤尿、i二羟腺嘌呤尿都和遗传有关，l可以出现肾结石。有人认为尿石家族发病可能与环境有关，l尿石患者的配偶尿钙排泄也增加，l主要和饮食有关。尿石高发年龄为20～40岁，l大部分患者20多岁发病。
2.外在因素
(1)地区性分布：i世界上尿石发病率比较高的地区为美国东南部、i英国、i北欧诸国、i地中海国家、i北印度、i巴基斯坦、i北澳大利亚、i中欧、i马来半岛、i中国南部等。发病率较低的地区为中美和南美、i非洲等。我国尿石发病率有明显的地区差异，l南方高于北方，l1977年全国泌尿外科住院患者中尿石症所占比例最低的为黑龙江，l最高的为贵州，l相差20倍之多。
(2)饮食：i食物和营养对尿石形成有巨大影响。营养不良容易发生小儿膀胱结石，l肾输尿管结石多发生于发达国家成年人。目前我国已很少见到营养不良所致的小儿膀胱结石，l膀胱结石可能见于偏食儿童.当前我国常见膀胱结石是老年良性前列腺增生致尿路梗阻而引起。食糖消耗在尿石高发区比低发区高几倍到几十倍.我国广东东莞地区食糖多者。发生尿石危险性也增加。饮水多可以减少尿石的发生。
(3)气候：i干热缺水是尿石的诱因.结石容易在夏季发病。高温出汗，l尿浓缩，l增加了尿结晶的形成，l尤其是尿酸、i胱氨酸结晶。
(4)职业：i通常情况，l尿石患者办公室行政人员多于体力劳动者。宇航员失重情况下因高尿钙、i低枸橼酸尿、i尿pH下降、i尿容量小易发生尿石。
3.尿液改变
(1)尿中形成结石的物质排出增多：i如尿中钙、i草酸、i尿酸的排出增加。痛风，l尿持续酸性，l慢性腹泻及有些利尿剂使尿酸排出增加；长期卧床，l甲状旁腺机能亢进，l特发性高尿钙症使尿钙排出增加；草酸肠道吸收增加，l内源合成增加可致高草酸尿症。
(2)尿酸碱度改变：i酸性尿易形成尿酸结石和胱氨酸结石，l碱性尿易形成磷酸铵镁及磷酸钙结石。
(3)尿量减少：i可使尿中形成结石的物质浓度增高。
(4)尿中枸橼酸、i镁、i焦磷酸盐、i酸性粘多糖、i肾钙素等抑制晶体形成和聚集的物质减少。
(5)尿路感染：i使尿的基质增加，l促进晶体粘附。
4.解剖结构异常尿路的梗阻、i狭窄、i憩室可使尿中的晶体或基质沉积，l如继发细菌感染，l脓块可能成为结石的核心而且炎症产生的有机物质可破坏尿中晶体、i胶体的平衡，l更有利于结石的形成。
【发病机制】
尿路结石在肾和膀胱内形成，l上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸铵镁结石较上尿路多见。大多数钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。成核作用、i取向附生、i结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的最基本学说.还有肾钙斑学说、i过饱和结晶学说、i免疫损伤学说等。但部分肾结石有明确的原因，l如甲状旁腺机能亢进、i肾小管酸中毒、i海绵肾、i痛风、i异物、i长期卧床、i梗阻和感染等。根据上尿路结石形成机制的不同，l有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，l如甲状旁腺机能亢进，l各种原因引起的高尿钙症、i高尿酸尿症和高草酸尿症等。高浓度化学成分损害肾小管，l使尿中基质物质增多，l盐类析出，l形成结石。感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，l使尿液碱化，l尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱的状态，l发生沉积所致。细菌、i感染产物及坏死组织亦可形成结石之核心。
【结石的类型】
结石的类型取决于其晶体成分。主要有以下几种：i
1.草酸盐结石棕褐色，l质坚硬，l表面粗糙有刺，l呈桑椹形，l切面呈环形层状，lX线不易透光。在碱性尿内形成，l可以是单纯的草酸钙结石，l但多数为草酸钙和磷酸钙混台性结石。
2.磷酸铵镁结石灰白色，l表面光滑或有颗粒，l质硬或松脆易碎。有时随肾盂形状长成鹿角形结石。切面常见有核心，l呈同心性层状结构，lX线亦不易透光。在碱性尿中形成，l常与碳酸盐混合。
3.尿酸盐结石黄色或褐色，l表面光滑，l质硬，l圆或卵圆形，l常形成多数小结石，l在酸性尿内形成。尿酸盐结石可为单纯性或与草酸钙、i磷酸钙等形成混合结石，l单纯尿酸盐结石X线可透过，l常不显影，l混合结石x线不透过，l可显影。
4.胱氨酸结石黄白色，l光滑，l外观蜡样，lX线能透过，l不易显影，l形成于酸性尿中。
大多数尿结石的晶体成分为混合性，l单一成分者较少。绝大部分结石含钙，l约占尿石的90％以上。
【病理生理】
结石所致病理生理改变与结石的部位、i大小、i数目，l继发炎症和梗阻的程度等有关。尿路结石在肾和膀胱内形成，l绝大多数输尿管结石和尿道结石是其排出过程中停留所致。输尿管有肾盂输尿管连接处、i跨过髂血管处及膀胱壁段三个生理狭窄处.结石沿输尿管行径移动，l常停留或嵌顿于此三个狭窄处，l并以输尿管下1／3处最多见。尿路结石可引起泌尿道的直接损伤、i梗阻、i感染或恶变。
尿结石位于肾盏可不增大，l也可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，l会引起肾盏积液，l合并感染导致积脓，l进一步导致肾实质萎缩，l瘢痕形成，l甚至发展为肾周围感染。结石可损伤尿路黏膜致出血、i感染，l有梗阻时更易发生感染。感染和梗阻又可促进结石迅速长大或再形成结石。肾盏结石进入肾盂或输尿管，l可自然排出，l或停留在泌尿道的任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，l可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，l不影响肾功能;后者往往导致肾积水，l使肾实质受损、i肾功能不全。结石在肾盏内慢慢长大，l充满部分或全部的肾盏，l形成鹿角形结石，l可继发感染，l亦可无任何症状，l少数结石长期刺激肾盂黏膜还会导致恶变。
【临床表现】
1.上尿路结石肾和输尿管结石又称上尿路结石，l主要症状是与活动有关的疼痛和血尿，l其程度与结石的大小、i部位、i活动及有无损伤、i感染和梗阻等有关。一般肾盂内较大的结石，l如鹿角状结石，l因活动度小常无明显的临床症状，l而较小的结石，l常因停留或嵌顿于肾盂至膀胱生理狭窄处而引起明显的疼痛和血尿。
疼痛可为钝痛或绞痛，l部位为背肋部、i腰部或腹部，l可为间歇性或持续性疼痛。发作时可仅为腰部不适或胀痛，l活动或劳累后可诱发或加重。肾绞痛为一种刀割样剧痛，l常伴有大汗、i恶心、i呕吐或腹胀。疼痛放射的部位因结石梗阻部位不同而有不同：i肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，l疼痛可放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧；输尿管中段梗阻时，l疼痛放射至中、i下腹，l右侧极易和急性阑尾炎混淆；结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处，l常伴有尿频、i尿急及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛时体检常有肋脊角压痛.肾区叩痛。
通常患者都有肉眼或镜下血尿，l后者常见，l有时活动后的镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的程度和结石对黏膜的损伤程度有关。
上尿路结石可引起梗阻或感染，l梗阻引起肾积水，l体检可及增大的肾脏。感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时，l可出现畏寒、i发热，l疼痛进一步加重。
双侧上尿路结石可引起双侧完全性梗阻或孤肾上尿路完全梗阻，l可导致无尿，l肾衰竭。
2.下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。
膀胱结石典型的症状为排尿突然中断，l疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，l伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，l跑跳或改变排尿姿势缓解疼痛，l继续排尿。由于排尿费力，l腹压增加可伴有脱肛。常有终末血尿。并发感染时膀胱刺激症状加重，l并有脓尿。
尿道结石典型症状为排尿困难，l点滴状排尿，l尿痛，l严重的可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。
【诊断和鉴别诊断】
(一)上尿路结石
1.病史和体检与活动有关的疼痛和血尿，l尤其是典型的肾绞痛发作有助于此病的诊断确立。询问病史中要注意了解有无形成结石的原发病因和影响因素，l如：i饮食、i药物、i感染、i活动水平、i系统性疾病、i遗传、i解剖异常及手术史等，l并要问清楚发作时的情况，l确认疼痛发作及其放射的部位等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、i异位妊娠、i卵巢囊肿扭转、i急性胆囊炎、i肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区的叩击痛。
2.影像学检查
(1)B超：i结石表现为特殊的声影.可发现平片不能显示的小结石和阴性结石，l并评价肾积水情况和肾皮质的厚度,1并可了解腹部及盆腔情况，l利于鉴别诊断。
(2)X线检查：i确定结石的部位、i特点及解剖形态。泌尿系平片可发现95％以上的结石，l排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能的改变，l有无引起结石的尿路解剖异常；逆行尿路造影往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病情不明时采用；CT发现以上检查不能显示的或较小的结石，l并了解较多的结石以外的信息，l更有助于鉴别诊断。
(3)放射性核素肾显像：i评价治疗前后的肾功能及恢复情况以及分肾功能。
(4)内镜检查：i输尿管镜、i肾镜、i膀胱镜检查在平片无结石显示而IVP显示有充盈缺损时采用，l可明确诊断。
(二)下尿路结石
1.膀胱结石根据典型的临床表现，lB超、iX线检查结果，l必要时行膀胱镜检查可诊断膀胱结石。B超检查简便有效，l结石表现为特殊的声影，l并随体位变换而移动。膀胱镜检查最可靠，l并可发现膀胱内其他问题。
2.尿道结石前尿道结石可通过仔细的扪诊发现，l直肠指诊可触及后尿道结石，lX线片能见结石阴影，l尿道金属探条可触及结石，l尿道镜可直接观察到结石。