泌尿系统结核是全身结核病的一部分。其中最重要的是肾结核，l肾结核大多继发于肺结核，l结核杆菌经血行进人肾脏，l形成结核病灶。随着肾结核病情的发展，l细菌随尿液下行，l向输尿管、i膀胱、i尿道播散，l还可延及生殖系统。临床表现取决于病变范围和各部位继发结核病变的严重程度，l最常见的症状出现在膀胱。

【病因和流行病学】

肾结核好发于20～40岁的青壮年，l男多于女，l约90％为单侧性。肾结核由结核杆菌引起，l大多数继发于肺结核，l也可继发于骨关节、i消化道结核。

【病理学与发病机制】

结核杆菌经血行到达肾，l同时感染双侧肾脏，l主要在肾皮质肾小球的毛细血管丛中，l形成多发性微小结核病灶。若机体抵抗力强，l大都能自行愈合，l临床上并不出现症状，l也不引起影像学改变，l称为病理肾结核；如果患者免疫力低下，l肾皮质内病灶不断扩大，l彼此融合，l到达肾髓质，l直至穿破肾乳头到达肾盏肾盂，l出现临床症状以及影像学表现，l称为临床肾结核，l此时一般为单侧病变。由于患侧输尿管肥厚，l水肿，l纤维化挛缩与粘连，l可致

管腔狭窄，l使尿液引流障碍，l引起输尿管和肾积水，l肾的破坏加重，l并发展为全肾积脓。有时因输尿管完全闭塞，l膀胱病变反而见好转，l称为“肾自截”。膀胱结核时，l黏膜充血、i水肿，l晚期有溃疡及纤维组织增生.将导致膀胱挛缩、i膀胱容量显著缩小(不足50ml)。健侧输尿管口或输尿管下段因瘢痕形成而狭窄、i梗阻，l返流，l产生肾积水，l从而导致肾功能严重损害，l最后出现尿毒症，l危及生命。膀胱病变严重时，l穿透膀胱壁，l形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。尿道结核主要发生于男性，l其病理改变为溃疡和狭窄，l引起排尿困难，l加重肾功能的损害。

【临床表现】

肾结核症状主要表现在膀胱.而并非肾本身症状。早期仅有尿液检查上的异常，l如尿呈酸性，l可见少量蛋白和红细胞、i白细胞等，l无明显临床症状和影像学改变。随着病变进展，l临床上才出现多种症状：i

1.尿频、i尿急、i尿痛11是肾结核的典型表现之一。尿频常是最早出现的临床症状，l初期因结核杆菌刺激膀胱引起，l后来由于膀胱本身发生结核病变出现溃疡及膀胱炎引起。尿频加重并可以出现尿急、i尿痛。晚期，l膀胱挛缩，l尿频可以进一步加重。

2.血尿是肾结核的另一重要表现，l多为终末血尿，l结核病变侵犯血管出现肉眼及显微镜下血尿。血尿一般在膀胱刺激症状之后发生，l但也有以血尿为初发症状者。

3.脓尿是肾结核的常见症状，l肾结核患者均有不同程度的脓尿，l严重者尿呈米汤样，l显微镜下可以见到大量脓细胞。

4.腰痛和肿块并不多见，l仅少数患者肾脏破坏严重发生结核性肾积脓或有肾周围炎时，l或当血块、i干酪样物质堵塞输尿管时，l可引起腰部钝痛或绞痛，l肾区可触及肿大的肾脏并有压痛。较大肾积脓或巨大肾积水，l在就诊时作为肿物被发现。

5.男性生殖系统结核男性肾结核患者有50％～70％伴发生殖系统结核。临床上最明显表现为附睾结核，l输精管结核时输精管可有“串珠样”改变。

6.全身症状大多不明显。但在晚期或并有其他器官活动性结核时，l患者常有发热、i盗汗、i消瘦、i贫血、i乏力、i食欲不振和血沉加快等全身结核中毒症状。严重两肾结核或合并对侧肾积水时,1尚可出现贫血、i水肿、i恶心、i呕吐等慢性肾功能不全的症状，l甚至突然发生无尿。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

诊断肾结核的重要线索为慢性膀胱炎。凡是不明原因的慢性膀胱炎.症状持续并逐渐加重，l伴有终末血尿；青年男性患者有慢性膀胱炎，l普通尿培养无细菌生长，l经抗菌治疗无明显疗效；体检发现前列腺缩小、i变硬、i表面高低不平，l附睾、i精囊硬结或输精管增粗.阴囊有慢性窦道者，l均应考虑到泌尿系结核的可能。下列辅助检查有助诊断。

(1)尿液检查：i尿液涂片法找结核分枝杆菌或尿液结核杆菌培养对诊断肾结核有决定性意义。

(2)泌尿系X线平片：i对肾结核诊断有意义的表现为肾脏输尿管钙化影，l全肾广泛钙化可诊断为肾结核，l局限的钙化灶应与结石和肿瘤钙化相鉴别。肾结核后期肾轮廓可异常，l皮质区可见钙化阴影。

(3)静脉肾盂造影：i早期为局部肾盏显影延迟，l病变进一步发展，l一个或多个肾盏边缘模糊不规则呈虫蚀状，l输尿管变形有多处狭窄和扩大呈串珠状，l形态不规则，l肾皮质变薄，l肾脏轮廓也扩大，l肾显影延缓，l输尿管可缩短、i硬化、i形态固定不变。也可钙化而呈不规则的条索状致密阴影，l当病变波及整个肾脏时，l肾组织已为坏死的干酪组织和空洞所替代，l此时肾功能已完全丧失，l表现为无功能肾，l肾脏不显影，l诊断不明时行逆行泌尿系造影。

(4)CT和MRI：i对于晚期肾结核可以清楚显示扩大的肾盂肾盏、i皮质空洞以及钙化，lMRI对于对侧肾积水的诊断有独到之处，l对于晚期肾结核，lIVP显影不良时CT和MRI可以显示其优势。

(5)膀胱镜检查：i早期典型病变为膀胱黏膜浅黄色的粟粒样结节，l多散在于输尿管口附近及三角区，l较重者可见到黏膜充血、i水肿和溃疡；溃疡处的肉芽组织易误诊为肿瘤，l应取活组织检查进一步明确诊断。病侧输尿管管口向外上方牵拉、i回缩，l形成“高尔夫球洞”状改变，l这是膀胱结核的另一典型表现，l有时可见浑浊脓性尿液喷出。膀胱容量过小(<100ml)或有急性膀胱炎时.应避免膀胱镜检查。

2.鉴别诊断排尿刺激症状与血尿在很多泌尿系统疾病中都可以发生，l特别要引起我们注意的是一些表现为尿频、i尿急而久治不愈的慢性膀胱炎患者。

肾结核引起的排尿刺激症状一般长期存在，l一般以尿频为最初症状，l并且有进行性加重的特点，l一般抗生素治疗无效。而非特异性膀胱炎多见于女性，l病原体常为大肠杆菌，l发病突然，l开始即尿频、i尿急、i尿痛明显，l经抗生素治疗后可以很快缓解，l病程较短，l但反复发作。