一、i疾病概述
肾癌约占肾脏肿瘤的80％左右。多发生于肾实质，l少数发生于肾盂。由于肾癌的病理变化复杂，l临床表现多样，l早期诊断有一定困难，l预后不良。
【病因学和流行病学】
肾癌约占成人恶性肿瘤的2％～3％，l各国、i各地区的发病率不同，l发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，l据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、i县1988～1997年肿瘤发病及死亡资料显示：i①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；②男女比例约为2：i1；③城市地区高于农村地区.两者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，l高发年龄为50～70岁。
肾癌的病因未明。其发病与吸烟、i肥胖、i长期血液透析、i长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、i皮革、i石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，l称为遗传性肾癌或家族性肾癌，l占肾癌总数的4％。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
【发病机制】
发病机制不明。化学、i物理或生物因子本身或其代谢物，l可能是诱发因子或可变为诱发因子，l引起DNA分子结构变化。另外，l有研究显示，l吸烟是引起肾癌的危险因素之一。
【临床表现】
肿块、i疼痛、i血尿和发热是肾癌的主要表现。其中前三者常被称为三联症，l但当三者出现时，l已不是早期症状。间歇性无痛肉眼血尿是常见症状，l表明肿瘤已侵入肾盏、i肾盂。疼痛为腰部隐痛或者钝痛.主要是由于肿瘤生长牵拉肾脏包膜或者侵犯腰肌所引起。当肿瘤较大可在腹部或者腰部触及肿瘤。多数患者仅出现一项或者两项症状。发热的原因一般为肾肿瘤产生的内生致热源所引起。除此之外，l还有很多肾外表现，l如：i血压升高.血沉加快，l贫血，l肝功能异常，l免疫系统改变，l激素改变.尿多胺升高，l血癌胚抗原升高，l血钙升高.血红蛋白升高，l血红细胞升高，l男性精索静脉曲张等。另外.约有10％患者会有转移症状，l如病理骨折、i咯血等。
【诊断】
1.实验室诊断主要针对肾外表现，l但多为非特异性的。
2.影像学检查11X线，lKUB+IVU，l只能显示肿瘤的间接征象，l可以发现肾盂肾盏受压变形，l但当肿瘤较小，l对肾盏未造成压迫时，l不能发现肿瘤；血管造影，l肾动脉造影可以发现肿瘤，l但临床很少使用；腔静脉造影，l可以发现肾静脉和腔静脉是否存在瘤栓，l但临床也很少使用。
3.超声可以早期发现肾肿瘤，l并对肾癌与肾错构瘤具鉴别意义。血管多普勒检查有助于肾静脉和腔静脉瘤栓的发现。
4.1CT和MRI是临床常用的检查，l不仅可以发现肿瘤，l还可用于肿瘤分期，l对诊断和治疗具有重要意义。
【鉴别诊断】
1.肾脏良性肿瘤11肾囊肿、i肾血管平滑肌脂肪瘤、i肾血管瘤，l应用现代影像学技术多数可以鉴别；肾淋巴瘤、i肾脏炎性假瘤、i黄色肉芽肿肾盂肾炎，l较难鉴别，l必要时须进行手术探查和肿瘤病理学检查。
2.肾脏恶性疾病11肾盂癌，l早期多有血尿，lIVU及MRI、iCTU可见肾盂充盈缺损；Wilms瘤，l为儿童常见的肾脏肿瘤。
3.肾外肿瘤有时，l肾外肿瘤因与肾脏位置紧密，l容易与肾癌混淆，l如肾上腺肿瘤，l腹膜后肿瘤，l仔细的阅片与影像后处理技术的应用，l可以鉴别之。
二、i检验诊断
【一般检验项目】
1.尿常规
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)标本采集和要求：i最好留取清晨第-次尿液，l理想的是留取中段尿，l一般留取1Oml，l1h内送检。
(3)参考值：i尿沉渣镜检，l红细胞0～3／HPF。
(4)临床诊断价值和评价：i约40％～60％肾癌患者出现血尿，l可为肉眼血尿和(或)镜下血尿，l多数为无痛性血尿，l尿内有时还带有血丝。大多数病例血尿的出现是因为肿瘤侵入肾盂、i肾盏而引起的，l一般只见红细胞增多，l蛋白与白细胞均不多。但血尿的发生不是肾癌的早期症状，l而是病变发展到晚期的症状。另外，l尿常规完全正常，l也不能除外肾脏肿瘤。
2.血常规
(1)测定方法：i自动血液分析仪检测。
(2)标本采集和要求：iEDTA抗凝全血。
(3)参考值：i红细胞计数，l男(4.5～5.5)×1012／L，l女(3.5～5.0)×1012／L；白细胞计数，l成人(4～10)×109／L，l儿童(5～12)×109／L，l8个月至2岁婴儿(15～20)×109／L；血红蛋白，l男120～160g／L，l女110～150g／L，l新生儿170～200g／L；血小板计数，l(100～300)×109／L。
(4)临床诊断价值和评价：i血常规异常可表现为贫血，l血红蛋白降低，l约见于30％的病例，l原因不明，l贫血显著的病例，l预后不良；红细胞增多，l血红蛋白增高，l约见于5％的病
例，l系肿瘤产生促红细胞生成素所致，l血红蛋白可高达200g／L以上；另外，l可出现类白血病反应，l白细胞可高达(60～100)×109/L，l此时可有血小板增多。上述异常，l在肿瘤切除后可恢复正常。
3.血沉
(1)测定方法：i目前应用于临床的检测方法有三种：i魏氏法、i动态血沉分析仪法和红外分光光度计定量分析毛细管光学检测法。
(2)标本采集和要求：i枸橼酸钠抗凝血，l要求采血过程顺利，l注意不能有小凝块。
(3)参考值(魏氏法)：i小于50岁，l男性0～15mm／h，l女性0～20mm／h；大于50岁而小于85岁，l男性0～20mm／h，l女性0～30mm／h；大于85岁，l男性0～30mm／h，l女性0～42mm／h；儿童0～10mm／h。
(4)临床诊断价值和评价：i肾癌患者往往血沉增快，l这与贫血及发热有关。合并发热和血沉增快者预后差。
4.肝功能11肾癌患者肝功能改变包括碱性磷酸酶升高，l胆红素升高，l血浆清蛋白降低。
(1)测定方法：i碱性磷酸酶测定，lIFCC推荐方法是AMP(2-氨基-2-甲基-1-丙醇)缓冲液法；胆红素测定方法，l重氮法；清蛋白测定方法，l溴甲酚绿法。
(2)标本采集和要求：i无溶血血清标本。
(3)参考值：i碱性磷酸酶，l成人45～130U／L，l37℃；总胆红素。5.1～19μmol／L；清蛋白，l35～55g／L。
(4)临床诊断价值和评价：i肾癌患者未出现肝转移时即可有肝功能改变，l包括碱性磷酸酶升高，l胆红素升高，l低清蛋白血症等。肝功能异常约占10％～15％。肾癌切除后肝功能恢复正常是预后良好的表现，l如肝功能改变在肾癌切除后仍持续或反复，l说明肿瘤复发。
5.血钙
(1)测定方法：i偶氮胂Ⅲ络合比色法。
(2)参考值：i总钙，l2.23～2.80mmol／L(儿童)，l2.08～2.60mmol／L(成人)。
(3)临床诊断价值和评价：i肾癌能分泌一种溶骨因子，l促使骨吸收.致血钙增高，l肾癌切除后症状迅速解除，l血钙亦回复正常。
6.血C-反应蛋白(CRP)
(1)测定方法：i免疫比浊法。
(2)标本采集和要求：i血清或血浆标本。
(3)参考值；0～8mg／L(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(4)临床诊断价值和评价：i肾癌患者出现急性反应物质的上升，l主要是CRP的升高，l多见于肿瘤发育迅速时，l血清CRP测定结果阳性对肾癌的诊断有一定帮助。
7.凝血酶原时间(PT)
(1)测定方法：i凝周法。
(2)标本采集和要求：i枸橼酸钠抗凝血浆。
(3)参考值：i各实验室根据自己的仪器、i试剂等条件自行制定。
(4)临床诊断价值和评价：i肾癌患者可出现凝血酶原时间的延长。
【肿瘤标志物】
肾癌尚无特异性与灵敏度好的标志物，l目前常用以下几种：i
1.癌胚抗原(CEA)
(1)测定方法：i临床实验室用于检测CEA的方法主要有放射免疫测定法、i酶联免疫测定法和化学发光免疫测定祛。
(2)参考值：i<5ng／ml。
(3)临床诊断价值和评价：i肾癌患者血清CEA阳性率约为56％，l但CEA是一种普遍的肿瘤相关抗原，l面不是特指某个器官的肿瘤标志物。所以在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，l只可作为肾癌的一个辅助筛选指标。
2.血清γ-烯醇酶
(1)测定方法：i可以采用放射免疫测定法、i酶联免疫测定法、i化学发光免疫测定法等，l临床实验室常用放射免疫测定法检测。
(2)参考值：i(3.1±0.9)mg／ml。
(3)临床诊断价值和评价：i肾癌组织γ-烯醇酶比正常肾皮质高34倍，l肾癌患者血清γ-烯醇酶阳性率51％，lⅢ、iⅣ期肿瘤阳性率高于Ⅰ、iⅡ期，l肿瘤切除后数值下降，l转移复发者明显升高，l此酶有助于诊断、i分期及疗效观察。
3.血清α2-巨球蛋白
(1)测定方法：i散射免疫比浊法。
(2)参考值：i男性1.5～3.5g／L，l女性1.75～4.20g／L(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(3)临床诊断价值和评价：i同CRP相似，l属于急性时相反应蛋白的一种，l多见于肿瘤发育速度快的病例。
4.血清结合珠蛋白
(1)测定方法：i免疫比浊法。
(2)参考值：i0.16～2.00g／L(不同厂家试剂参考值有所不同)。
(3)临床诊断价值和评价：i约60％的肾癌患者结合珠蛋白水平可见增高。
5.血清铁蛋白
(1)测定方法：i发光免疫测定法或放射免疫测定法。
(2)参考值：i成人(男)，l(100.00±40.0)μg／L；成人(女)，l绝经前6.9～282.5μg／L，l绝经后14.0～233.1μg／L。各实验室应建立自己的参考值。
(3)临床诊断价值和评价：i55％左右肾癌患者血中铁蛋白升高，l且与临床分期呈正相关。
6.血清铁
(1)测定方法：i原子吸收法是目前测定血清铁的参考方法，l但临床很少应用。临床常应用比色原理在自动生化分析仪上完成测定。
(2)参考值：i成人(男)11～30μmol／L，l成人(女)9～27μmol／L。
(3)临床诊断价值和评价：i肾癌患者血清铁含量低于正常，l可能与血中红细胞生成增加有关。可作为肾癌的肿瘤标记和术后随访指标之一。
7.血清CA50
(1)测定方法：i测定方法很多，l有放射免疫测定法、i酶联免疫测定法，l化学发光免疫测定法等。
(2)参考值：i<20U／ml。
(3)临床诊断价值和评价：iCA50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物，l肾癌患者可见CA50的升高.但只能用于辅助诊断和监测肿瘤进展。
8.血清肿瘤M2型丙酮酸激酶(Tumor1M2-PK)
(1)测定方法：i酶联免疫测定法。
(2)标本采集和要求：iEDTA抗凝血浆。
(3)参考值：i0～4U／ml。
(4)临床诊断价值和评价：iTumor1M2-PK很可能成为目前惟一可用于临床诊断肾癌的生化指标。就目前发现的所有肿瘤标志物来看，lTumor1M2-PK的特异性是最高的。但是，l相对其特异性而青，lTumor1M2-PK的灵敏度偏低。目前，l研究还在进一步深人，lTumor1M2-PK将可能是一种非常有前途的肾痛肿瘤标志物。
【检验项目综合应用】
尿液常规是简单可行的实验室检查，l可在离心后高倍显微镜视野下找红细胞，l对无肉眼血尿者尤为重要。应该注意的是，l尿常规完全正常，l也不能除外肾脏肿瘤。由于肾癌尚无特异性好、i灵敏度高的肿瘤标记物应用于临床，l目前研究的Tumor1M2-PK将可能是一种非常有前途的肾癌肿瘤标志物。实验室可以进行尿常规检查血尿和常规肝功能检查，l通过多种广谱肿瘤标志物的筛选，l结合目前最特异的Tumor1M2-PK检测来辅助完成肾癌的诊断。另外，l研究表明肿瘤抑制基因(VHL)及wilms肿瘤抑制基因(WT1)与肾癌的发病有关。染色体基因分析，l发现在肾癌中第3号染色体短臂处存在VHL基因。在肾脏透明细胞癌中，lVHL突变及杂合子缺失的百分率很高，l在染色体3p13处发现DNA顺序缺失者高达97％.而VHL突变者为50％～60％。肾癌中的染色体端粒酶活性亦有所增强，l提示该酶在肾癌的发病中起到一定的作用，l亦可作为肾癌的标记物。