一、i疾病概述
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，l绝大多数来自上皮组织。
【流行病学】
在欧美国家，l泌尿系统肿瘤中膀胱癌的发病率仅次于前列腺癌，l但在我国膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。北京的调查显示，l1978年膀胱肿瘤的发病率，l男性为1.47／10万，l女性为0.46／10万。而1988年，l发病率分别上升到2.56／10万和0.71／10万。膀胱癌的发病率男性高于女性，l国际上男、i女发病率比约为2.7：i1，l而我国约为4.8：i1。发现肿瘤时，l平均年龄为65岁，l其中85％尚局限于膀胱，l15％已有局部淋巴结或远处转移。
【发病机制】
目前研究表明，l膀胱癌的发生与致癌基因及抑癌基因表达异常有关。如第9染色体缺陷、iHa-ras基因突变、ip21和p53异常等。吸烟、i从事接触致癌物质职业、i食品添加剂及药物等也与膀胱癌的发生相关。动物实验和流行病学已经确认，l2-萘胺、i1-萘胺、i联苯胺等可致膀胱癌的发生。体内色氨酸代谢异常与膀胱癌的发生具有相关性。而慢性膀胱炎症的长期慢性刺激可能会引起膀胱鳞癌的发生。
【病理】
90％左右的膀胱癌来源于膀胱的移行上皮细胞.称为膀胱移行细胞癌。膀胱三角区是膀胱癌的高发部位，l其次是两侧壁。形态上多数呈乳头状或结节状.也有少数呈溃疡状或弥漫生长。其中，l膀胱原位癌扁平、i没有乳头样突出，l肉眼不易辨认，l但多为浸润性生长，l预后较差。其他病理类型的膀胱癌有：i①鳞状细胞癌：i约占所有膀胱癌的5％，l与膀胱的慢性感染、i膀胱结石或长期留置尿管所致的鳞状上皮化生有关；②腺癌：i约占膀胱癌的2％，l多数位于膀胱顶部，l可由腺性膀胱炎演变而来.部分腺癌可源于脐尿管;③未分化癌：i极少数膀胱癌细胞没有成熟的上皮细胞结构，l预后极差。
【临床表现】
血尿是膀胱癌的主要临床症状，l85％～90％的患者有肉眼或镜下血尿病史，l间歇性血尿比持续血尿更常见。其次是尿频、i尿急和尿痛等膀胱刺激症状，l此时多提示广泛原位癌或浸润性癌可能。如有远处转移或输尿管梗阻，l将出现骨痛或腰痛。
【诊断】
通过病史及临床表现，l可以初步作出判断，l大多数膀胱癌患者没有明显的体征，l部分晚期患者可以通过双合诊于下腹部触及膀胱肿物。盆腔淋巴结转移时，l也可能有双下肢的淋巴性水肿。尿细胞学检查方法简单，l患者易于接受，l常用于膀胱癌的筛查，l但假阴性率较高。其检出率与尿液的收集方法、i肿瘤大小和分级等相关。超声、i经静脉肾盂膀胱造影、iCT、iMRI等影像学检查手段有助于膀胱肿瘤的诊断。膀胱镜检查不仅可以用于膀胱肿瘤的诊断，l而且可以通过取活检的手段，l达到病理确诊的目的。
【鉴别诊断】
膀胱肿瘤的鉴别诊断主要是血尿的鉴别，l临床上能够引起血尿的疾病很多，l可大略分为如下几粪；
1.泌尿系统和男性生殖系统肿瘤11肾癌、i肾盂肿瘤、i输尿管肿瘤、i尿道肿瘤、i前列腺癌、i良性前列腺增生等。
2.膀胱炎症性疾病非特异性膀胱炎、i膀胱结核肉芽肿、i腺性膀胱炎、i放射性膀胱炎、i膀胱血吸虫病等。
3.尿石症肾盂结石、i输尿管结石、i膀胱结石等。
4.邻近器官肿瘤浸润子宫、i阴道、i卵巢、i直肠、i乙状结肠。
5.内科疾病肾炎、i出血性疾病。
6.其他如服用保泰松、i磺胺类药物等。
二、i检验诊断
目前用于膀胱癌诊断、i监测的传统手段是尿液分析、i膀胱镜和尿细胞学检查。膀胱镜检查并做组织活检是膀胱肿瘤诊断的金标准，l但因是一种有创检查，l患者依从性差。尿细胞学检查有较高的特异性，l在不同的分级中检测阳性率为50％～90％，l但敏感性低，l低度表浅性的肿瘤往往为假阴性。膀胱癌生物学标记作为膀胱癌的早期诊断、i监测以及预后评估的有效手段正受到越来越多的关注。
实验室尿检是诊断膀胱癌的重要线索。除了尿常规检查外，l目前也有许多敏感、i特异的标志物用于膀胱癌的检测。多个项目的联合检测可以提高诊断膀胱癌的可靠性。由于实验室的相关项目均为无创检测，l患者较容易接受。
【常规检验项目】
1.尿常规
(1)测定方法：i尿液分析仪检测结合显微镜镜检尿沉渣。
(2)标本采集：i取患者随机尿，l理想的是留取中段尿，l一般留取10ml，l1h内送检。
(3)参考值：i尿沉渣镜检，l红细胞0～3／HPF。
(4)临床诊断价值和评价：i膀胱癌比较明显的早期症状是血尿，l而且发生率很高。膀胱癌血尿多为无痛性和间歇性，l多数是全程血尿。膀胱癌在开始时血尿不严重，l有时仅为镜下血尿，l且间歇出现，l如果尿沉渣中红细胞在每个高倍镜视野中超过5个，l应注意膀胱癌的可能。
2.血常规 膀胱癌晚期肿瘤反复出血，l可造成患者严重贫血。
3.肾功能膀胱癌患者需做的肾功能检查包括：i尿素氮，l血肌酐，l尿酸等。
(1)测定方法：i尿素氮，l酶偶联连续监测法和脲酶-波氏比色法；血肌酐，l苦味酸法；尿酸.尿酸酶-过氧化物酶偶联法。
(2)标本采集和要求：i新鲜无溶血血清。
(3)参考值：i尿素氮8.01～22.96mg／dl(以尿素氮计)，l血肌酐，l男性44～133μmol／L，l女性70～106μmol／L；尿酸，l男性149～416μmol／L，l女性89～357μmol／L。
(4)临床诊断价值和评价：i肿瘤位于输尿管口造成梗阻时可出现患侧肾积水，l患侧腰痛，l肾肿胀，l进而损害肾功能。
【特殊检验项目】
1.尿基质金属蛋白酶22(NMP22)
(1)测定方法：i酶联免疫测定法。
(2)标本采集和要求：i新鲜晨尿标本。
(3)参考值：i<10IU／ml。
(4)临床诊断价值和评价：iNMP22是一种细胞核有丝分裂期蛋白，l正常人尿中含量很少，l但膀胱癌时上升25倍多，l超过10IU／ml为阳性，l其检测膀胱癌的敏感性为70.5％，l特异性为75.2％，l在膀胱癌浸润时特异性可达100％。NMP22可作为一种良好的诊断尿路移行细胞癌的肿瘤标志物，l方法快速，l且患者无痛苦。膀胱癌患者尿液中NMP22水平明显增高，l且不受化疗、i肿瘤恶性程度及范围的影响，l不受吸烟、i种族、i年龄及其他非泌尿系统疾病如糖尿病、i心血管疾病、i自身免疫疾病和肾功能不全等因素的影响，l血尿及卡介苗膀胱内灌注后的尿液均不影响检测结果。
2.尿膀胱肿瘤抗原(BTA)
(1)测定方法：iBTA1stat检测方法。
(2)标本采集和要求：i新鲜随机尿标本。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i其原理是用人ICG包裹的胶粒与肿瘤抗原结合形成反应，l通过特定试纸反应出来。非专业人员在5min内可完成该实验。敏感性为77％，l特异性为95％。阳性率随肿瘤分级的增高而增加。
3.尿ABO(H)血型抗原测定
(1)测定方法：i特异性红细胞粘附试验(special1red1cell1adherence.SRCA)。
(2)标本采集和要求：i新鲜随机尿标本。
(3)参考值：i阳性。
(4)临床诊断价值和评价：i正常尿路上皮富有ABO(H)血型抗原.它不是肿瘤的抗原，l而是一种组织抗原。在移行细胞癌患者中，l这些物质的存在与否，l对预后有意义。膀胱黏膜上皮表面的ABO(H)抗原部分或完全丢失者，l表示该肿瘤的恶性程度高井易复发，l预后差。保留有ABO(H)血型抗原者则肿瘤不易出现浸润。
4.尿N-乙酚-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)
(1)测定方法；对硝基酚比色法。
(2)标本采集和要求：i新鲜随机尿标本。
(3)参考值：i尿NAG活性呈偏态分布，l中位数为9.13U／g肌酐，l第95百分数为16.10U／g肌酐。
(4)临床诊断价值和评价：iNAG在肾组织中含量很多，l被列为肾特异性酶，l近年尿NAG活性测定发现，lNAG活性与膀胱肿瘤的病理分级有一定关系，l8例膀胱肿瘤Ⅱ期者均增高，l为正常上限的2～5倍。对膀胱癌组织内的NAG活性测定表明，l其DAG含量大大升高，l较正常组织高8.5倍。但是尿NAG升高并非是膀胱肿瘤特异性的表现，l故应同时配合其他诊断方法，l以提高诊断准确率。
5.尿纤维蛋白降解产物(FDP)
(1)测定方法；酶联免疫测定法。
(2)标本采集和要求：i新鲜随机尿标本。
(3)参考值：i(28±17)μg／L。
(4)临床诊断价值和评价：i尿纤维蛋白降解产物和膀胱癌的活动性有关，l但假阴性达23％。有报告一组(30例)尿细胞学检查阴性.尿纤维蛋白降解产物水平正常者，l93％未发现膀胱肿瘤，l而两项检查均阳性的14例患者中，l86％存在膀胱移行细胞癌。
6.尿端粒酶活性
(1)测定方法：i主要采用分子生物学的方法，l如PCR银染法，l端粒重复扩增法(the1telomeric1repeat1amplification1pro-tocol，lTRAP)等。
(2)标本采集和要求：i晨起后第2次新鲜清洁尿50mL，l加入10％的曲拉通X-100，l31000rpm／min，l离心10min，l收集细胞送检端粒酶。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i膀胱癌患者会出现尿端粒酶活性的升高。尿端粒酶活性检测不仅为膀胱癌的早期诊断和复发监测提供了一种无损伤高敏感的手段，l尤其对恶性程度不高的膀胱癌的诊断比细胞学检查具有更敏感及更客观的优势。
7.尿Survivin
(1)测定方法：i应用Survivin单克隆抗体采用蛋白印迹法或免疫荧光法检测Survivin蛋白，l或用逆转录一聚合酶链反应(RT-PCR)方法半定量测定Survivin1mRNA。
(2)标本采集和要求：i行膀胱镜检查前留取中段晨尿标本50ml送检。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：iSurvivin蛋白存在于人的各种胚胎组织中，l但在正常成人已分化完全的组织中都不表达。而当细胞发生转化或者细胞恶变时叉重新获得表达，l且在绝大多数人类肿瘤细胞中都高表达。有研究发现，l检测尿Survivin诊断膀胱癌的敏感性可达100％，l特异性为95％，l且尿中Survivin水平与肿瘤的分级正相关。其敏感性高于尿脱落细胞学，l在各个级别的膀胱癌中尿Survivin蛋白的敏感性均高于尿脱落细胞学，l特别是在低级别的肿瘤中也保持较高的敏感性。
【检验项目综合应用】
凡是中老年人，l出现不明原因的无痛性肉眼血尿时，l应首先想到泌尿系肿瘤的可能，l尤其应考虑膀胱癌的可能。尿液常规是简单可行的实验室检查，l可在离心后高倍显微镜视野下找红细胞，l对无肉眼血尿者尤为重要。当然，l为提高膀胱癌诊断的可靠性，l应采取多个项目的联合检测。