一、i术前的准备和评估
要求做肾移植的患者术前均应详细、i全面地进行实验室检查，l必不可少的实验室检查项目包括肝、i肾功能检查，l血液常规检查及部分免疫学检查。
【一般检验项目】
1.血红蛋白
(1)测定方法：i大多采用自动血液分析仪检测，l以氰化高铁血红蛋白法测定。
(2)参考值：i男12.0～16.0h／dl(120～160g／L)，l女11.0～15.0g／dl(110～150g／L)。
(3)临床诊断价值和评价：i尿毒症患者多处于贫血状态，l且影响术后恢复。严重贫血是手术的禁忌，l需通过输血等手段将患者血红蛋白提高到8.0～10.0g／dl。
2.血肌酐和血尿素氨
(1)测定方法：i多用自动生化分析仪检测。
(2)参考值：i血且几酐，l男44～133μmol／L，l女70～1061μmol／L；血尿素氮，l2.86～8.20mmol／L(以尿素计)。
(3)临床诊断价值和评价：i肾衰竭经一般治疗无明显效果(血肌酐水平持续在707～884μmol／L以上，l血尿素氮持续在35.7mmol／L以上)，l需行透析治疗来维持生命者，l均是肾移植适应证。肾移植受者的术前准备工作主要是改善氮质血症，l纠正水与电解质及酸碱失衡等。一般情况下，l要求通过多次透析将受者的血肌酐水平维持在353.6～618.8μmol／L。
3.肝功能进行性肝病是肾移植的禁忌证。
4.凝血功能凝血功能障碍是肾移植的禁忌证。
5.感染性疾病检测11包括乙肝、i丙肝、i艾滋病、i梅毒、i结核、i巨细胞病毒等。感染性疾病虽不列为移植禁忌，l但选择时要慎重。
【组织配型】
由于肾移植供体和肾移植受体间存在着抗原的差别，l是肾移植后排斥反应发生的基础，l排斥反应的发生直接影响着移植肾的存活。人类与移植有关的主要有红细胞ABO血型抗原系统和人类白细胞抗原系统(简称HLA)。前者包括：i①ABO血型配型；②淋巴细胞毒交叉配合实验。一般脏器移植两项检测任何一项不配合或阳性的供体，l均是移植的绝对禁忌证，l否则将发生超急排斥反应。后者包括：i①HLA配型，lHLA配型对移植物短期存活影响不大，l但高度配合者有较高的长期功能存活率，l术后排斥反应发生次数和免疫抑制剂用量均低于配合程度差者；②红细胞冷凝集素和高纤维蛋白血症的检测，l为非常规检查，l但不明原因和多次发生超急排斥反应的患者应进行检测；③混合淋巴细胞培养。对判断供、i受体组织相容性程度和预后很重要；④群体反应性抗体试验，l阳性患者体液致敏程度较高。
1.ABO血型鉴定
(1)测定方法：i通常用盐水凝集法检测红细胞上存在的血型抗原以及血清中存在的血型抗体，l依据抗原、i抗体存在的情况判断血型。试验方法有玻片法与试管法两种。玻片法操作简单，l适于大量标本检查。试管法由于离心作用可加速凝集反应。常规的方法包括正向定型与反向定型，l前者是用已知抗体特异性的血清抗体检查红细胞的抗原，l后者是用已知的红细胞抗原检查血清中的抗体，l凡出现凝集者为阳性，l红细胞呈散在游离状态为阴性。
(2)临床诊断价值和评价：i肾移植首先要求供体和受体间的血型要符合输血原则。
(3)方法学评价：i所用抗A、i抗B标准血清均采自健康人，l并应符合下述条件，l①高度特异，l只能与相应的红细胞抗原发生凝集，l无非特异性凝集；②抗A血清效价在1：i128以上，l抗B血清效价在1：i64以上；③亲和力，l要求抗体和抗原发生反应的速度应在两者相加后15s内出现凝集，l其强度为3min时凝块不小于1mm2；④冷凝集素效价在1：i4以下。反向定性不宜采用玻片法，l因为如果被检查者血清抗体效价低时不易与红细胞凝集，l而借助于离心力可以使用红细胞接触紧密，l促进凝集的发生，l必要时可在反向定型中加O型红细胞，l有利于检查盂买型的抗H抗体。亚型红细胞抗原性弱，l如抗A、i抗B标准血清效价低时，l易造成误定，l如抗A血清效价低时，l可将A或A2B红细胞误定为O或B型，l如加用O型血反向定型，l可避免此类错误。当需要区分A1与A2型时，l需用抗A1抗体。
2.HLA分型技术
(1)测定方法：i主要有三种，l①血清学分型技术，l原理为取已知HLA抗血清加入待测外周血淋巴细胞.作用后加人补体，l充分作用后加人染料，l在倒置显微镜下判断结果，l着染的细胞为死亡细胞，l表示待检淋巴细胞表面具有已知抗血清所针对的抗原；②细胞学分型技术，l基本原理是判断淋巴细胞在识别非已知HLA抗原决定簇后发生的增殖反应；③HLA的DNA分型技术，l是利用限制性长度片段多态性(restrictionfragment1length1polymorphism，lRFLP)、iPCR／SS0(序列特异的寡桉苷酸(sequencedpecific1oligonucleotide，lSSO)、iPCR／SSP(等位基因组特异性引物(sequence1specific1prlmer，lSSP)等技术对HLA基因水平的多态性进行检测分析。
(2)临床诊断价值和评价：i一般认为，lHLA-DR位点与肾移植的近期存活有关，l而HLA-A、iB、iC位点与肾移植的远期存活关系密切，l这其中HLA-Ⅱ类抗原中的HLA-DR位点是否匹配极为重要，lHLA-Ⅰ类抗原中的HLA-B较重要。1976年美国外科学院／国立卫生研究院统计全世界的肾移植结果；同卵双生者间肾移植长期存活；同胞间的肾移植存活率最高，lHLA-A和HLA-B位点相同者五年存活率可达69.1％～74.3％，l亲子间肾移植次之，l无亲缘关系的尸体肾移植存活率最低。以上是在CsA应用于临床之前的统计结果，l应用CsA以后则较难确定HLA配型对肾移植结果的影响。近些年来，l随着新的免疫抑制剂不断应用于临床，l使肾移植的近期存活率明显提高，l急性排斥反应的发生率明显降低，l原来HLA的匹配对肾移植近期存活率的影响随之减弱，l所以HLA不匹配已不是肾移植的障碍，l但对肾移植远期存活的影响有多大尚难以确定。尽管如此，l为保证移植肾的长期存活，l移植尽可能多的HLA位点相同的肾脏仍是追求的目标。
(3)方法学评价：i血清学分型是一项古老的技术，l虽然近年来已建立许多新的分型技术，l但目前血清学方法仍是HLA分型的基础；细胞学方法由于分型细胞来源困难以及操作繁琐且需严格无菌，l正逐渐被淘汰；而基因水平的HLA分型技术具有灵敏度高，l准确，l样本用量少，l快速的优点。
3.群体反应性抗体(PRA)
(1)测定方法：i主要有三种，l①微量淋巴细胞毒实验(CDC)，l将患者的血清与数十份含不同HLA抗原的淋巴细胞做细胞毒抗体测定来系统了解移植前患者的抗体水平，l判断移植的可能性及与供者有阳性交叉的百分比，l所用细胞为一组无关供者淋巴细胞或含不同HLA抗原的淋巴细胞株。通过染色来观察细胞是否死亡来确定相应的抗原或抗体；②酶联免疫测定法；③流式细胞仪法(FlowCytometry)。
(2)临床诊断价值和评价：i部分终末期肾病的患者由于体内存在着预先形成的细胞毒抗体，l在肾移植后极易发生排斥反应，l这种抗体在医学上被称为群体反应性抗体(panel1reactiveantibody，lPRA)。一般认为，lPRA是一种属于IgG类型的免疫球蛋白，l它的产生与接触了同种异体抗原有关，l其主要原因有输血、i妊娠、i器官移植等。它主要针对人类淋巴细胞抗原(HLA)发生免疫反应，l可以对带有相应HLA的他人的淋巴细胞产生杀伤作用。同样如果这些高敏患者接受的移植肾细胞带有与预先存在的PRA相应的HLA，l则会发生强烈的免疫反应，l导致严重的排斥反应，l甚至移植失败。所以终末期肾病的患者在等待肾移植期间，l必须检查PRA。通过PRA的检测可以了解肾移植受者被同种异体抗原致敏的程度，l同时也间接地反映了该患者肾移植后发生排斥反应的可能性。该检测以受者的血清对健康人群淋巴细胞的反应率为检测值，l通常以百分比的形式表示，l分为Ⅰ类和Ⅱ类两个值，l分别代表对健康人群HLAⅠ类抗原和Ⅱ类抗原的反应比例。PRA值越高其移植后发生排斥反应的风险也越高，l一般可以接受的PRA值为0～10％。通常将PRA值分为非致敏(<5％)，l致敏(5％～84％)，l高致敏(>85％)。当PRA≥50％时，l极易发生超急排斥反应和加速排斥。PRA是判断移植患者免疫状态的常用指标。肾移植患者术前必须检测血清中是否存在HLA抗体。根据检测结果判断患者的免疫状态和致敏程度。致敏程度分为：i无致敏，lPRA=0～10％；巾度致敏，lPRA=11％～40％；高致敏，lPRA≥40％。目前认为中、i高度致敏与临床超急排斥关系密切。
(3)方法学评价：i细胞学方法可迅速检测患者的HLA抗体，l但需要分离细胞，l抗原用量大且敏感性不高；酶联免疫测定法无需分离细胞，l敏感性也有所提高，l无需专门仪器设备，l同时可检出HLA-Ⅰ类和HLA-Ⅱ娄抗体，l一次只能检测一个指标，l因此临床应用受到一定限制；流式细胞仪法在酶联免疫测定法的基础上使敏感性明显提高，l排除了其它非反应抗原的干扰，l可准确确定HLA抗体的特异性。
4.淋巴细胞毒交叉配型试验
(1)测定方法：i血清中的抗体与细胞表面相应抗原结合后，l激活补体系统，l损害细胞膜，l使细胞膜的通透性增加，l细胞溶解，l这种抗体称为细胞毒抗体。试验时，l将含有细胞毒抗体的血清与淋巴细胞和补体共同培育，l淋巴细胞即被杀伤，l细胞膜通透性增加，l染料得以透过细胞膜进人细胞内，l使细胞浆着色，l这种着色的细胞为死细胞。死细胞的数目越多，l说明受肾者与供肾者的组织相容性越差。
(2)临床诊断价值和评价：i测定受体和供体主要组织相容性抗原(HLA抗原)相容的程度。此试验具有特异性强，l较敏感等特点，l可以很快得出结果。淋巴细胞毒交叉配型试验的参考值为小于10％，l如大于15％为阳性。此试验是现有试验中最主要的参考指标。一般条件下，l尽量选择数值最低的受肾者接受移植。
二、i术后排斥反应的监测
目前，l在众多的诊断方法中行移植肾活检，l做病理组织学检查是惟一能够明确诊断的方法，l但亦无特异性。绝大多数实验室检查须结合临床表现来作判断。
【常规检验项目】
1.血肌酐和血尿素氯
(1)测定方法：i多用自动生化分析仪检测。
(2)参考值：i血肌酐.男44～133μmol／L，l女70～106μmol／L；血尿素氮，l2.86～8.20mmol／L(以尿素计)。
(3)临床诊断价值和评价：i两者数值升高是排异反应较可靠的指标，l但有时不足早期表现。少数急性排异反应时两者数值仍可正常，l甚至内生肌酐清除率亦无明显下降。有时在抗排异反应治疗后，l血肌酐和尿素氮才上升，l且血尿素氮上升较血肌酐明显，l类似急性肾功能不全时改变，l急性排异反应控制后可逐渐降至正常。此外术后早期升高者应与外科并发症鉴别，l后期尚应与复发性肾炎、i严重感染等鉴别。药物毒性反应如先锋霉素与庆大霉素或与速尿合并使用时，l亦可引起两者数值升高，l后期若无其他影响血肌酐浓度升高的因素，l其数值升高常提示排异反应的来临。内生肌酐清除率较血肌酐浓度敏感，l但原有肾脏未切除，l仍有排尿功能时，l此数值常不准确，l动态观察可作诊断参考。
2.尿常规
(1)测定方法：i干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)临床诊断价值和评价：i肾移植术后早期尿蛋白质和红细胞常见短暂增多，l约2～10天后渐见减少，l一般在2～3周内恢复正常。若动态观察两者数值显著减少后，l又见尿蛋白和红细胞增多.包括24h尿蛋白定量数值显著升高，l且无细菌、i巨细胞病毒感染和药物影响因素时，l应疑有急性排异反应。
3.尿脱落细胞检查
(1)检查方法：i取新鲜尿液离心后置高倍镜下观察。
(2)临床诊断价值和评价：i急、i慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。对肾移植患者连续定期检查尿液，l涂片中可出现多量淋巴细胞、i肾小管上皮细胞和移行上皮细胞等。本检查操作简单，l可反复随访，l对患者无负担，l可作为术后常规检查。
(3)方法学评价：i尿液的质量对细胞学检查十分重要，l因此收集尿液标本时，l应做到如下几点：i①尿液新鲜，l尿液内脱落的上皮细胞易发生退化变性和自溶。最好收集清晨第一次尿，l尿液排出后1～2h内涂片并立即固定；②防止污染，l盛尿液的容器要清洁，l排尿时防止其他细胞污染，l为防止阴道上皮污染，l女性可采取导尿，l或消毒外阴部后收集中段尿；③收集充足的尿液，l尿液内细胞数量较步，l所以尿量不应少于50ml，l为保证收集较多细胞，l可收集全程尿，l离心沉淀做细胞学检查。
4.血白细胞计数
(1)测定方法：i大多采用自动血液分析仪计数。EDTA盐抗凝全血混匀后上机，l仪器自动检测。
(2)参考值：i(4～10)×109／L，l儿童会更高。
(3)临床诊断价值和评价：i早期急性排异反应时可见血中性粒细胞升高伴毒性颗粒或血淋巴细胞增多，l血嗜酸性粒细胞增多，l嗜碱性粒细胞出现以及元原因可解释的贫血、i血小板减少等。不同文献对周围血嗜酸性粒细胞增多作为排异反应表现有不同意见。但少数患者，l每次急性排异反应均先出现周围血象嗜酸性粒细胞增多，l达6％～10％。此外，l周围血象出现嗜碱性粒细胞，l而临床上又无骨髓抑制等其他原因可解释时，l常有助于急性排异反应的诊断。
5.尿纤维蛋白降解产物(FDP)
(1)测定方法：i酶联免疫测定法。
(2)参考值：i(28±17)／μg／L。
(3)临床诊断价值和评价：i尿毒症患者术前尿FDP常为阳性，l术后叉因创伤性血尿和尿路感染等也常出现阳性，l故它对术后早期排异无诊断意义。在持续阴性后再出现阳性，l且无其他影响因素，l则有助于诊断参考。但它对早期诊断帮助不大，l而对疗效和预后判定有意义，l且可指导抗凝药物的使用。绝大多数患者经抗排异治疗后转为阴性，l若持续阳性者，l提示预后不佳。但尿路感染时，l尿FDP测定常阳性，l因此，l需结合临床判定测定结果。在弥散性血管内凝血或肾小球炎症并有血凝时在肾小球局部出现纤维蛋白沉积及继发性纤溶，l尿中FDP增加。在某些肾病，l尿路感染，l肾移植后出现排异反应时，l尿FDP也增高。
6.1CD4／CD8比值
(1)检测方法：i流式细胞术。
(2)参考值：i1.4～2.0。
(3)临床诊断价值和评价：i排斥时，l外周血中的CD4+细胞升高，lCD4／CD8常大于1.2，l可比临床诊断提早3～5天，l抗排斥治疗有效，l则该比值下降，l小于1.0，l可用于辅助观察疗效并可用以与感染鉴别，l感染时，lCD4／CD8比值会倒置。
【特殊检验项目】
(一)术后并发感染的监测
感染是移植术后最常见的并发症之一，l也是造成移植失败的重要原因。
1.CMV1IgM或IgG抗体检测
(1)测定方法：i酶联免疫测定法。
(2)临床诊断价值和评价：i用于巨细胞病毒(cytomegalo-virus，lCMV)感染的检测。血清CMV1IgM阳性或者CMV1IgG的滴度较基础值大4倍表示有CMV活动性。巨细胞病毒感染在免疫功能正常的健康人极少出现临床症状，l而在免疫功能低下或缺失的患者可能会发展成有严重临床症状的CMV病(或称CMV综合征)，l威胁患者的生命。在肾移植受者中，l由于免疫抑制剂的应用，lCMV感染较为常见，l约占50％或以上，l其中10％～30％可发展成CMV病，l导致移植肾功能丧失或患者死亡。
(3)方法学评价：i由于应用免疫抑制剂，l部分患者可因无抗体反应或反应延迟而影响性率。
2.1CMV DNA检测
(1)测定方法：i采用荧光定量PCR技术。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床诊断价值和评价：i可对CMV感染作出早期诊断，l并可作为抗病毒治疗疗效监的指标，l肝移植术后CMV感染的时间最常发生在3个月内，l尤其是2～6周内。患者术后个月内应1次／周进行CMV1DNA的检测。对于出现腹泻、i发热、i肝功异常(排除排斥反应等症状者应考虑CMV感染的可能，l适当增加CMV1DNA检测的频率。
(4)方法学评价：i荧光定量PCR技术具有敏感和可定量的优点，l克服了普通PCR技术的易污染和不能定量的缺点，l但实验环节中的污染造成的假阳性结果仍不能完全避免。血浆和尿液标本均可作为检测对象，l前者阳性率要高于后者。尿液标本应置洁净容器，l及时送检，l防止污染和腐变。
(二)治疗药物(免疫抑制剂)浓度监测
1.全血环孢素A(CsA)浓度测定环孢素A作为一种强有力的免疫抑制剂，l极大地提高了移植物存活率，l现已成为预防和治疗排斥反应的首选药物。突出作用是干扰辅助性T淋巴细胞的功能，l对细胞和体液免疫都有抑制作用，l可阻断激活的T淋巴细胞进入S期，l也可阻断G0或G1期的淋巴细胞，l在细胞水平抑制IL-2、iγ-INF和B细胞分化因子的生成和释放。但CsA同时具有肾毒性和肝毒性等副作用，l且消化、i吸收、i分布、i清除有着相当大的个体差异，l如何制定一个合理的并能避免排斥反应发生和肝、i肾毒性的优化治疗方案，l对移植物的存活质量是至关重要的。近年来国际上提倡根据CsA药代动力学参数调整药物剂量以达到剂量个体化，l我国各移植单位由于费用等原因，l暂只能监测CsA谷值浓度指导术后用药。
(1)测定方法：i常用的测定方法有荧光偏振免疫分析(FPIA法)、i高效液相法(HPLC法)、i放射免疫测定法(RIA法)。
(2)参考值：i根据患者具体情况确定。
(3)临床诊断价值和评价：i理想的治疗窗是CsA不良反应最小，l而又有足够的免疫抑制作用。CsA治疗窗因人而异，l要通过临床卜一段时间的监测来综合判断，l其中监测结合胆红素(D-BIL)有较大意义，l在多数患者CsA中毒时，l患者常出现以D-BIL升高为主的黄疸。移植早期，lCsA浓度(主要是谷值)要求稍高随着时间延长，l血药维持浓度可逐渐减少。影响CsA代谢的因素有：i①肝功能，l由于CsA的代谢主要靠肝微粒体内的P-450酶系统，l主要的排泄途径是胆道。因此，l肝功能是影响CsA代谢的最重要因素；②年龄，l儿童由于清除率较高，l同时吸收率低及分布容积大，l因此需要的剂量按每千克计算要比成人大。儿童清除率高的原因目前不太清楚，l可能与血浆脂蛋白水平有关，l而老年人CsA的清除率低；③肾功能，l对CsA的清除率影响不大，l肾衰竭患者的清除率几乎与正常人一样；④肥胖，l患者由于脂肪组织药物的蓄积，l清除率较低；⑤药物的影响，l一些药物能影响肝内细胞色素P-450酶系统而干扰csA的代谢，l抑制P-450活性的药物可增加CsA浓度，l如红霉素、i维拉帕米、i酮康唑、i雄激素、i大环内脂类药物、i口服避孕药等，l增加P-450活性的药物如利福平、i苯巴比妥、i丙戊酸、i氨甲酰磷苯等，l可降低CsA浓度。
(4)方法学评价：iCsA不溶于水，l吸收后分布于血液各种成分中，l大部分与红细胞结合，l实验室各种检测方法都需要用EDTA抗凝的全血标本，l凝固的标本会使得检测结果偏低。按时服药，l选择合适的采血时间。荧光偏振免疫分析法具有快速、i准确、i灵敏、i稳定性好、i自动化程度高等优点。高效液相法可区分CsA母药和代谢产物，l测定结果较稳定和准确，l但这种方法耗时太长，l操作过程复杂，l技术要求高，l不能进行批量样品测定，l难以作为常规测定方法，l在临床应用上受到限制。放射免疫测定法操作简单，l试剂成本较低，l但其测定结果的准确性和稳定性不如上述两种方法，l试剂的半衰期较短，l试验过程有放射性污染。CsA测定按其采血时间不同，l可分为谷值和峰值两种。谷值是测定服药后与下次服药前药物在血浆内的最低浓度值，l一般采血时间为早晨7时服药前数秒钟或数分钟内，l抽血完毕后即服药；峰值为药物在血浆内达到的最高峰值，l一般抽血时间为服用环孢素胶囊后2h。采集血标本后，l注入试管轻轻摇动，l使其充分抗凝，l避免过分用力摇动而致溶血。谷值测定标本采血完毕后如条件允许要求立即送检，l如条件不允许，l可将血液标本置于4℃冰箱内保存，l待峰值采血完毕后一起送检。
2.全血FK506浓度测定
FK506为大环内酯娄化合物，l抑制辅助性T淋巴细胞释放IL-2、iIL-3、iα-INF等细胞因子，l抑制IL-2R表达，l抑制细胞毒T淋巴细胞增殖。它通过与内源性细胞内受体结合而影响钙依赖性T淋巴细胞信息传导通路，l阻止淋巴因子基因分散位点的转录而发挥免疫抑制作用，l其对T淋巴细胞的免疫抑制活性是环孢素A的10至100倍，l最重要的是它可逆转已发生的排斥反应。
(1)测定方法：i常用的检测方法有酶联免疫测定法、i高效液相法、i荧光偏振免疫分析。
(2)参考值(谷值)：i1个月内15～20ng／ml；1～3个月10～15ng/ml；3～6个月8～12ng/ml；6个月及以后5～8ng/ml。
(3)临床诊断价值和评价：iFK506是通过细胞色素酶P-450系统进行代谢的，l因此，l抑制或诱导细胞色素酶P-450的药物均可影响其代谢。此外，lFK506可使环孢素A的半衰期延长，l并增加其毒性作用，l因此不能与环孢素A合用。FK506是一种低清除药物，l在体内分布广泛和清除率低是其特征之一，l口服用药需要对药物剂量进行几天的调整，l以达到稳态血药浓度。血细胞比容、i血中清蛋白的水平以及糖皮质激素的用量对其清除率有明显的影响。FK506的个体吸收率和清除率差别很大，l且用药剂量与血药浓度之间缺乏紧密的相关性，l在高血浓度时有一定的毒性，l主要是神经毒性和肾毒性，l因此需要反复测定血中浓度以调整用药剂量。