一、i疾病概述
勃起功能障碍(Erectile1dysfunction，lED)的定义是指阴茎持续不能达到或者维持勃起以满足性生活。ED比过去用的“阳痿”(Impotence)一词更确切，l因为阳痿一词带有一定歧视性的贬义。美国曾在普通人群中调查，l其发病率在成年男性中占10％。
【病因学】
勃起功能障碍主要分为心理性和器质性两大类。器质性包括神经性、i血管性、i内分泌性和组织结构性。以往认为86％～90％的勃起功能障碍是心理障碍所致。近年来，l应用先进科学技术检测，l发现器质性勃起功能障碍占50％以上。Virag(1985)认为占,150％～80.5％。但是，l值得强调的是所有的勃起功能障碍患者，l均有不同程度的心理障碍，l单纯心理性勃起功能障碍者，l一般占半数以下。
1.影响勃起功能的心理因素11由于每个人心理素质的差别，l虽然遇到相似的精神心理刺激.可能会有不同的反应。心理创伤多数人不会导致勃起功能障碍，l有些人就有可能成为勃起障碍的致病因素。常见因素有缺乏性教育或接受了错误的性教育，l如对手淫、i遗精的自责与恐惧，l视性行为是肮脏、i下流的行为等。幼年时受过性骚扰的精神创伤，l有初始性交失败经历，l夫妻双方关系不协调，l或人际关系过度紧张，l性交场合不适当，l惧怕怀孕及染病等会引起勃起功能障碍，l长期焦虑情绪促使交感神经兴奋，l释放去甲肾上腺素引起血管收缩，l血睾酮下降也会出现勃起功能障碍。
2.影响勃起功能的器质性因素患者全身性疾病如心血管疾病(冠心病、i高血压／、i呼吸系统疾病(如肺气肿、i肺功能不全)、i内分泌系统疾病(如尿道下裂、i海绵体硬结／、i神经精神系统疾病(如颞叶病变、i抑郁症／、i血液系统及肝肾疾病等都是发生阳痿的危险因素。脊髓、i骨盆、i尿道创伤手术，l药物影响(镇静药、i抗焦虑药、i降压药、i激素类药物等)以及吸烟、i酗酒、i吸毒等均可导致不同程度的勃起功能障碍。
【诊断】
1.病史由于性能力涉及夫妻双方的问题，l对患者性能力的判断要耐心听取夫妻双方的叙述。有些患者难以表达亦可采用书面或表格填写方式，l主要内容应包括：i①勃起功能障碍发生诱因、i病程长短、i严重程度；②夜问、i晨醒、i手淫及视觉刺激时能否勃起；③性交体位变动对勃起硬度有无影响；④性欲与射精有无改变；⑤社会、i家庭中发生的心理精神刨伤；⑥有无慢性疾病、i药物服用及手术刨伤史；⑦有无吸烟、i酗酒、i吸毒史。
根据病史获得资料可对心理性或器质性勃起功能障碍有初步印象。心理性勃起功能障碍往往多见青壮年，l有精神心理创伤史，l表现为突发、i间断或境遇性勃起功能障碍，l夜间或手淫时可有正常勃起，l性欲或射精功能多无变化，l无外伤、i手术、i慢性病或长期服药史。
2.体格检查11对每位患者均应进行全面、i系统的检查，l重点是生殖系统、i第二性征的发育及心血管、i神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常，l往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌性勃起功能障碍。足背动脉搏动减弱或消失、i球海绵体肌反射消失、i会阴感觉迟钝表明有血管或神经性勃起功能障碍的可能。
3.特殊检查
(1)国际勃起功能指数-5／(IIEF-5)：i是简单有效的ED筛选工具。根据患者过去6个月内性生活的情况，l对5个问题进行自我评分，l将每项得分相加得总分。6～10分，l重度勃起功能障碍；11～16分，l中度勃起功能障碍；17～21分，l轻到中度勃起功能障碍；22～25分，l轻度勃起功能障碍；26～30分，l无勃起功能障碍(见下表)。
(2)心理测试：i明尼苏达多项个性调查表(MMPI)、iDerogatis性功能调查表、i加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性勃起功能障碍具有参考价值，l但不能作为重要依据。
(3)夜间阴茎肿大试验(noctumal1penile1tumescence，lNPT)：i1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性勃起功能障碍。该试验受心理因素影响较少，l能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在睡眠状态时，l阴茎勃起每晚为4～6次，l持续25～40min。以硬度计(rigiscan)监测硬度达65％～70％，l然而此检测仍有15％～20％的假阴性。
(4)听视觉性刺激测试(audiovisual1sexual1stimulation，lASS)：i在观看性行为录像的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下，l了解阴茎勃起能力，l但常需与NPT协同监测进行综合分析与判断。
(5)阴茎血流检测：i阴茎血管病变是造成器质性勃起功能障碍的重要病因，l即动脉供血障碍和静脉阻闭机制的失调。
血管活性药物诱发勃起试验：i目前多采用罂粟碱30～60mg，l酚妥拉明1～2mg或前列腺素E120μg，l单独或联合应用。药物注入海绵体内，l阴茎能达到硬性勃起，l维持30分钟以上，l表明无显著血管病变，l但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激，l其可靠性更高。可能会出现瘀斑、i血肿及阴茎异常勃起等并发症。
阴茎多普勒超声监测：i测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值(PBI)。小于0。6提示阴茎动脉供血障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。
阴茎血流指数(penile1flow1index，lPFI)：i以多普勒超声探头测量桡动脉、i阴茎背动脉及海绵体动脉加速度，l计算阴茎血流指数。PFI<6提示阴茎血供正常。
彩色复式多普勒超声检测：i探测海绵体结构、i血管内径、i血流速度及血管舒缩功能，l可动态探测勃起过程中阴茎动脉、i静脉的血流动力学变化、i海绵体阻力指数等.是筛选血管性勃起功能障碍最有价值的无损伤性检查方法之一。
海绵体灌流试验及海绵体造影(dynamic1infusion1cavernosometry1＆1cavernosography，lDICC)：i海绵体造影即通过注人造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流，l常见几种异常回流有阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、i海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、i阴茎海绵体与尿道海绵体之间漏。
(6)勃起神经检测：i神经在勃起机制中具有重要作用，l因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关重要，l尤其是曾有颅脑、i脊髓、i盆腔外伤及糖尿病史患者。
(7)海绵体活体组织检查：i目前仍有争议。有些学者认为平滑肌结构的萎缩和消失导致功能减退是造成勃起功能障碍的重要因素，l然而也有学者认为年龄差异其结构亦有区别，l正常者与患者无明显差异。
二、i检验诊断
多数男性勃起功能障碍与一些常见系统疾病、i药物作用及生活方式密切相关，l有些病例可同时存在几种病因或危险因素。一些系统性疾病如：i心血管病，l高血压，l糖尿病，l肝肾功能异常等都可能导致勃起功能障碍，l患者应全面体检以除外肝、i肾、i心血管系统等疾患。实验室检查包括血常规、i尿常规、i肝功能、i肾功能等，l必要时行糖耐量试验除外隐性糖尿病，l内分泌检查如睾酮及甲状腺功能，l性腺功能，l催乳素等。
【一般检验项目】
包括肝、i肾功能；血、i尿常规；甲状腺功能、i肾上腺皮质功能、i垂体功能等。
【特殊检验项目】
男性激素静态基础值的测定对判断性腺轴功能状态和勃起功能障碍诊断有重要价值，l但必须结合临床表现和其他各种相关检查全面分析。
1.血清睾酮
(1)测定方法：i临床实验室多采用标记免疫技术如发光免疫测定法和放射免疫测定法检测。
(2)参考值：i男性9.4～26.6mmol／L。
(3)临床诊断价值和评价：i男性激素主要是睾丸酮，l是由睾丸间质细胞分泌的，l约占雄性激素的95％，l而另外5％是由肾上腺分泌的，l睾丸酮的作用对男性性欲的产生和性功能的维持非常重要。成年男性睾酮值较低可能意味着垂体或睾丸功能衰竭。
(4)方法学评价：i睾酮的含量在一天中具有昼夜节律性变化，l上午的含量最高，l高峰时间在清晨4～9时，l一般取血时间以晨6～9时为宜，l最好空腹。为了提高测定准确度，l所有的患者和对照者都要采集血样2～3次(每30min或连续数日采血)。
2.双氢皋酮
(1)测定方法：i临床实验室多采用放射免疫测定法检测。
(2)参考值：i男1.03～2.92nmol／L。
(3)临床诊断价值和评价：i增高见于女性多毛症、i甲状腺功能亢进等，l减少见于5α-还原酶缺陷所致的性分化异常、i甲状腺功能减退、i男性性发育不全等。男性外生殖器与前列腺的分化发育依赖于睾酮在局部经5α-还原酶转化为双氢睾酮(DHT)使生殖结节增大形成阴茎龟头，l尿道褶增大融合为阴茎体，l生殖隆起增大融合为阴囊，l泌尿生殖窦分化为前列腺。
3.游离睾酮
(1)测定方法：i临床实验室多采用放射免疫测定法检测。
(2)参考值：i男8.69～54.69pg／ml。
(3)血中睾酮及双氢睾酮约60％与β球蛋白结合成睾酮、i雌二醇结合球蛋白，l约38％与清蛋白结合，l约2％是游离的。游离睾酮具有生物活性，l而结合睾酮并无活性。在酗酒、i极度肥胖症或存在甲状腺功能障碍的情况下，l应测量游离睾酮水平，l因为总睾酮水平减低可能与睾酮结合蛋白水平低下有关，l而并非真的内分泌功能紊乱。
4.血清催乳素(PRL)
(1)测定方法：i临床实验室多采用标记免疫技术如发光免疫测定法和放射免疫测定法。
(2)参考值：i男4.O～14.4μg／L。
(3)临床诊断价值和评价：iPRL浓度的测定有助于下丘脑垂体功能障碍的诊断，l垂体肿瘤会造成高催乳素血症，l有时也与男性阳痿有关。乳溢综合征高泌乳素血症是一种常见的下丘脑垂体性腺轴疾病，l过高的泌乳素能干扰生殖腺的功能。生理性增加见于运动后、i性交。