一、i疾病概述
男性不育症(male1infertility)是指夫妇婚后同居一年以上，l未采用任何避孕措施.由于男方原因造成女方不孕者。据世界卫生组织(WHO)调查，l全世界育龄夫妇中，l15％存在育问题，l其巾8％～22％完全归因于男子，l21％～38％与夫妇双方有关，l认为大约50％的不育因素涉及男子。20世纪以来，l由于环境污染、i性病蔓延、i过度吸烟、i吸毒、i滥用激素类药物等因素的影响，l全球范围男性生育能力呈明显下降趋势。由于大多数男性不育症病因未明，l发病机制及病理过程不清，l迄今为止，l对大多数男子不育仍无有效的治疗方法。
【病因】
1.遗传因素与男子不育研究表明，l细胞遗传学异常可致男子不育，l文献报告其发生率为2％～21％。染色体数目异常、i结构异常和性分化异常等均可造成精子的异常和男子不育。克氏综合征(Klinefelter’s1Syndrome)是典型的性染色体异常所致的疾病，l大多伴有无精或严重少精，l基因突变可影响精子的生成过程。目前，l许多新基因的研究尚处于转基因动物阶段，l因此，l这一复杂机制的完全揭示及相应预防措施的推出还需要一个过程，l随着科技的发展和人类基因组计划的完成，l遗传因素与男子不育的奥秘终将揭示。
2.免疫因素与男子不育免疫系统的调节在男子不育的发病机制中起着重要的作用，l2％～10％的不育症与免疫因素有关。男性生殖系统内细胞因子及其对生殖功能的影响已引起广泛关注，l如果细胞因子产生失调，l就可能对生殖功能造成一定程度的损害，l从而导致免疫性不育。在男性，l目前一般认为曾患泌尿生殖道感染、i性病、i睾丸损伤、i精索静脉曲张、i隐睾症甚至疝气或接受过输精管结扎、i阑尾切除术等任何物理、i化学或感染因素造成的血睾屏障及生殖道免疫屏障损伤都可引起抗精子抗体的产生。
3.内分泌因素与男子不育人体内存在神经系统和内分泌系统两大调节系统。外界刺激通过神经内分泌调节中枢传递到生殖内分泌系统，l引发一系列与生殖相关激素的连锁反应。正常男性的生殖功能有赖于下丘脑垂体性腺轴功能的自然生理调节，l一旦由于某种原因引起这一轴腺功能紊乱，l都可引起男子不青。常见于由各种原因引起的原发性或继发眭睾丸功能衰竭，l另外其他内分泌腺疾病，l如肾上腺疾病、i甲状腺疾病、i糖尿病等均可通过下丘脑垂体性腺轴系影响男性生殖功能，l部分患者可导致不育。
4.理化因素与男子不育许多临床治疗性药物如巾枢性降压药、i甾体类药、i抗癌药、i抗有丝分裂药及一些旷受体阻滞剂、i镇静剂等均对精子的生成和成熟有一定程度的影响而造成男性不育。阴囊内正常温度为32～33℃，l一旦阴囊内温度因某种原因升高，l可能使精子的发生出现障碍。近年来的研究证实，l吸烟可以干扰下丘脑-垂体-性腺轴功能，l降低精液质量，l导致少精子症和弱精子症，l甚至还可能诱发精索静脉曲张，l影响生育力。
5.其他因素与男子不育
(1)精索静脉曲张与男子不育：i精索内蔓状静脉丛扭转和扩张即为精索静脉曲张(varicoeele)，l是男子不育中能用手术治疗的最常见病症。成年男子精索静脉曲张发生率为10％～15％，l不育男子中其发生率约为30％，l且伴发精液质量改变者高达54.8％，l主要表现为精子数量减少和精子发生受阻。
(2)精液异常与男性不育：i精索静脉曲张、i泌尿生殖系感染、i生殖系的先天性发育不全以及温度、i化学因素等均可引起精液异常。精液的量、i粘稠度和液化时间、ipH值、i精子活动率和活动力、i精子的数目和形态及精液生化等一项或多项异常，l均可造成男子不育或生育能力低下。其中精子密度、i活动力及正常形态精子百分率等参数与生育能力关系最密切，l精液粘度增高，l可阻止精子穿过宫颈粘液到达输卵管壶腹部，l造成不育。但目前临床上对部分精子数低于10×109/L或有其他精液因素异常仍能正常生育的情况不能作出合理的解释，l因此除无精子或全部死精子外，l其他精液因素并非鉴定男子不育的惟一指标。
(3)男性性功能障碍与男性不育：i男性性功能是生殖过程中一个重要的环节，l与不育有关的男性性功能障碍表现为精子不能进入阴道即射精障碍，l其中以精神源性较为多见。临床上常见的有性欲减退、i勃起功能障碍和射精障碍，l射精障碍可分为早泄、i不射精症、i逆行射精和射精痛。以上原因均可造成成熟精子无法通过阴道进人子宫，l从而导致男性不育的发生。
6.不明原因不育事实上，l在男性不育患者中，l大多数患者经过目前采用的各种临床检查和诊断方法仍查不出确切原因。根据1987年WHO不育症防治专题组对6.682例男性不育患者不同病因的不育发病率进行的总结可以看出：i不明原因不育(性功能正常，l精液常规检查也正常)者占男子不育发生率的48.8％；没有查出确切病因，l而仅仅出现精液异常的，l如特发性少精子症占不育发生率的11.2％，l特发性畸形精子症占5.9％，l特发性弱精子症占3.9％，l特发性死精子症占0.8％，l单独精浆异常占3.5％。说明有74.1％的男子不育患者查不到确切病因。当然用常规方法查不出病因不等于没有病因，l或许有些病因尚未认识，l或者随着诊断技术的进步会使不育病因的诊断得以明确。
【诊断】
1.病史正确采集病史很重要，l医生要认真负责，l并替患者保密，l患者也要主动配合，l如实反映以下情况：i
(1)既往病史：i是否患过淋病、i腮腺炎、i结核、i附睾炎、i前列腺炎、i肾盂肾炎、i膀胱炎或脊髓损伤，l有无排尿困难，l有无糖尿病或甲状腺机能减退等，l治疗情况及效果如何；职业与工种有无接触毒物(铅、i汞、i磷等)、i放射线，l是否高温作业，l接触时间以及有无防护措施；营养状况；有无不良嗜好(烟、i酒)等。既往检查与治疗情况，l男方精液检查结果、i采集时间与方法，l曾否治疗，l效果如何及女方检查的情况。
(2)婚姻及性生活情况：i包括对性生活的态度，l性交情况与频度，l有无遗精、i阳痿、i早泄等，l婚前有无自慰习惯；夫妻感情如何，l妻子的健康情况，l性生活是否协调等；结婚年限、i同居时问及是否采取过避孕措施。
(3)家族史：i家族中有无不育症、i两性畸形、i遗传病、i结核病等患者。
2.体格检查包括全身及生殖器官检查。全身检查与内科方法相同，l特别要注意发育、i营养及精神状况，l但重点则是生殖器官的检查，l检查内容包括：i阴茎，l注意有无严重的包茎、i硬结、i炎症肿瘤或发育异常；尿道，l有无瘘孔、i下裂、i硬结；睾丸，l测量其大小、i触诊硬度，l有无硬结、i压痛、i肿物，l是否为隐睾；精索，l触摸其中输精管的硬度，l有无结节、i压痛，l有无精索静脉曲张。
3.特殊检查多普勒超声检查，l有助于确认精索静脉曲张；X线检查，l为确定输精管道的梗阻部位，l可采用输精管、i附睾造影，l输精管、i精囊造影或尿道造影等，l高泌乳素血症者摄蝶鞍X线断层片(正、i侧位)以确定有无垂体腺瘤；睾丸活检，l用于无精子或少精子症，l直接检查睾丸曲细精管的生精功能及间质细胞的发育情况，l局部激素的合成与代谢可经免疫组化染色反映出来。
二、i检验诊断
男性不育的实验室检查中最重要而又简单易行的是精液质量检查。精液检查结果像一面镜子，l许多引起不育的病因都会从中反映出来。如果检查结果显示精子数量、i活动率及形态异常，l说明精液质量不正常，l应重复检查2～3次。如果仍不正常，l说明睾丸生精功能或附性腺出了毛病。此外，l对于严重少精或无精子患者，l需要做内分泌激素测定和药物刺激试验、i染色体检查，l必要时则需做输精管造影和睾丸活检等。
【常规检验项目】
精液的一般性状检查和显微镜检查，l是目前实验室中最常用、i最简单的常规分析方法，l可以直接观察到在生理情况下，l精液和精子的质与量的变化以及功能特征，l是诊断男性不育症的重要指标。
1.外观和嚣
(1)检查方法：i目视，l用刻度吸管或刻度离心管测量全部精液。
(2)标本采集和要求：i精液标本的留取时间以患者正常性生活规律来收集为好，l为了检查，l通常需要患者3～7d不射精。采集前洗净双手，l排净尿液，l以手淫方式留取标本最佳，l采集方式也可用电按摩方法，l其他方法均不主张使用。采精于干燥清洁容器内，l采集标本后要注意温度应保持在25～35℃之间，l最好在30～60min内检测。对少精症患者要连续检查2～3次，l每次间隔不能少于7d。
(3)参考值：i正常人刚射出来的精液为灰白色或乳白色、i质均匀的胶胨状，l凝固状态，l长时间久未排精的精液为淡黄色。正常男性一次排精量约为3～5ml左右。
(4)临床诊断价值和评价：i呈现鲜红色或暗红色及棕红色的精液，l如内含有红细胞，l为异常精液，l表明生殖系统有炎症、i结核或肿瘤等其他疾病。禁欲数日后其精液量若少于1.5ml或只有数滴甚至无精液，l视为精渡量减少或称无精症。精液量减少不能保证提高精子的生命力和活动力，l不能中和阴道中的酸性分泌物，l不利于精子通过阴道进人宫颈口到达子宫和输卵管，l影响与卵子结合和受孕机会。另外，l附性腺炎症引起的性腺功能低下，l也可引起精液量减少，l精液中的白细胞数和细菌数增加。因下丘脑一垂体前叶促性腺激素的分泌亢进，l以致产生大量的雄激素，l排精量可达到8ml左右，l此时由于精液量过多，l而精予被稀释呈相对减少，l也是影响不育的因素，l此种情况应间隔1～2周后，l再反复检查2～3次为好。
2.液化时间和粘稠度
(1)检查方法：i置于25～35℃环境下观察精液完全液化为流动状液体所需时间，l并在精液完全液化后的状态下，l一般采用注射针头悬滴法和玻璃棒悬滴法观察黏液丝。
(2)参考值：i液化时间通常为20～40min，l精液黏液丝长度一般不超过2cm.
(3)临床诊断价值和评价：i若刚射出的精液即呈液化或半液化状态，l多为无精症，l主要见于射精管阻塞或先天性两侧精囊缺如及生殖系统炎症。液化时间延长或超过1h，l常见于前列腺炎破坏纤溶酶的患者，l精液液化时间延长或不液化均视为异常。粘稠度的测定主要是对各附属性腺分泌功能的了解，l如精囊腺分泌、i前列腺分泌、i尿道旁腺分泌的功能状况。高粘稠度常伴有液化不全和精子穿透障碍。
3.精子的密度(精子计数)
(1)测定方法：i用碳酸氢钠稀释并破坏精液的粘稠度，l再用甲醛固定精子，l按一定倍数稀释已液化的精液，l滴人札细胞计数盘内，l以普通光学显微镜镜检计数。
(2)参考值：i精子密度(60～1150)×109／L(WHO规定参考值为>20×109／L)，l受孕最低限(4～6)×108／L。
(3)临床诊断价值和评价：i精子计数对精子减少或无精子症疾病判断是极为重要的。因精子少的人也可能授精，l因此，l临床上对少精于和无精子的区别，l主要依靠实验室检查。精子减少和无精于常见的原因有以下几点：i①精索静脉曲张；②工业污染的有害金属中毒；③大剂量的放射性损害；④某些化学药物损害；⑤先天性或获得性睾丸疾病；⑥输精管和精囊缺如引起的无精子症，l可以测定精液中的果糖以明确诊断，l果糖是由精囊分泌的，l而输精管和精囊均系同一胚胎来源，l所以输精管缺如者常同时有精囊缺如。相反，l由睾丸异常引起的无精子症，l精液中有果糖的存在；⑦50岁以上，l年龄越大，l精子生成减少；⑧输精管结扎术后等；⑨染色体异常。
(4)注意事项：i①所用吸量管及吸液量要准确，l吸精液前要充分混匀，l按细胞计数规则计数；②可用血细胞计数盘，l也可用经WHO认定的MaKler精子计数盘，l直接用原精液做精子计数。还可以用自动电子计数仪计数；③如精液中未发现精子，l应将精液离心后，l再取沉淀物涂片镜检，l确无精子，l反复检查2～3次，l方能确定为无精子症；④精子细胞计数法有一定的误差，l最好采用2次计数，l取其均值为佳。
4.精子恬动力测定
(1)检查方法：i镜下观察。
(2)标本采集和要求：i①镜下观察精子活力时要注意保温，l尽可能在37℃温度下进行；②涂片后要盖上盖片，l封片，l防止标本干燥，l影响精子活力；③检测要在射精后1h内完成。
(3)参考值：i在射精后1h内，l正常精子活率≥60％.射精后1h精于活动力Ⅲ～Ⅳ级≥40％。
(4)临床诊断价值和评价：i如精子活力Ⅲ～Ⅳ级降到5％，l可能影响生育。精子活力降低主要见于精索静脉曲张、i生殖系非特异性感染以及使用某些抗代谢药、i抗疟药等。
5.精子形态学检查
(1)检查方法：i常用的方法有两种，l一是精子涂片，l以普通光学显微镜或相差显微镜(15×40倍)镜检观察精子形态；二是精子涂片，l固定染色，l普通显微镜下观察。观察的同时并计数100～200个精子，l同时计算出正常和异常精子的百分率和异常精子的类型。
(2)参考值：i正常精子应>70％，l异常精子应<30％。正常精子镜下呈蝌蚪状，l分头、i体、i尾三部分，l头部呈椭圆形或卵圆形，l头长约4～5μm，l宽2～3μm，l头部由核、i顶体等组成，l顶体区占头部的40％～70％，l颈体部细长均匀，l由中心粒和连接段构成，l长约7～8μm，l尾部长约45～60μm。精子经瑞氏染色或胍染色后，l头部的核呈紫红色，l其他部分呈浅蓝色。
(3)临床诊断价值和评价：i异常形态精子数目增多常见于以下几种情况，l精子发育不成熟即进入精液中；睾丸疾病或附睾细菌及病毒感染；某些药物中毒(如呋喃类)；精索静脉曲张；雄性激素分泌异常；阴囊内温度过高或组织缺氧等。
【特殊检验项目】
1.外周血核型分析
(1)检查方法：i外周血中的T淋巴细胞为成熟细胞，l不能进行分裂，l但在体外的培养液中，l经植物血凝素的刺激能转化为原始淋巴细胞，l并能进行有丝分裂，l在培养48～68h后，l加入适量的秋水仙素，l可抑制纺锤丝的形成，l控制在分裂中期的细胞，l适于染色体的分析。细胞收获后用低渗液处理，l使细胞膨胀，l使染色体分散展开，l进行染色体的分析。
(2)标本采集和要求：i肝素抗凝全血，l肝索量不宜过多，l量多可抑制淋巴细胞的转化或导致溶血；但肝素过少，l会发生凝血现象。容器要十分干净、i严格无菌操作，l严防污染。
(3)参考值：i男性46，lXY。
(4)临床诊断价值和评价：i在诸多引起男性不育的病因中，l染色体异常是一个重要的原因，l约占男性不育的2.2％。染色体异常涉及到性染色体和常染色体，l既有数目异常，l也有结构异常(缺失、i易位、i倒位等)，l这种性染色体异常和常染色体异常导致的生精障碍，l表现为无精症、i少精症、i产生异常精子等。因此男性不育的染色体检查对病因的诊断有着十分重要的意义。
2.解脲脲原体检测
(1)检测方法：i支原体感染的诊断主要包括病原体分离、i血清学和分子生物学检查。支原体的培养和鉴定是确诊支原体感染的重要方法，l解脲脲原体不能分解葡萄糖和精氨酸，l有脲酶，l能迅速分解尿素，l产生NH3和CO2，l培养基中用酚红作标志，l解脲脲原体可使培养基变成粉红色。
(2)标本采集和要求：i支原体培养的标本可取男性尿道拭子(将拭子插入男性尿道内口1cm以上)和尿液，l采集标本应注意无菌，l并及时送检。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价；解脲脲原体是人类泌尿生殖道最常见的寄生菌，l并列为性传播疾病之一，l此病原体可引起男性不育。解脲脲原体的感染与男性精子对卵子的穿透率下降有关，l是男性不育的相关因素。