一、i疾病概述
脑梗死(cerebral1infarction，lCI)是指局部脑组织(包括神经细胞、i胶质细胞和血管)由于血液供应障碍而发生的坏死。引起脑梗死的原因是供应脑部血液的颅外或颅内动脉中发生闭塞性病变，l同时又未能建立充分及时的侧支循环，l使脑组织局部得到的血液供应不能满足代谢需要所致。脑梗死通常分为脑血栓形成(动脉硬化性脑梗死)、i脑栓塞和腔隙性脑梗死。
(一)脑血栓形成
脑血栓形成(cerebral1thrombosis，lCT)是脑梗死最常见的类型，l它是在颅内外供应脑部的动脉主干或皮质支血管壁发生动脉硬化、i管腔狭窄和血栓形成的病理性改变的基础上，l在血流缓慢、i血液成分改变或血粘度增加等情况下形成急性血栓，l致使血管闭塞。
【病因及发病机制】
动脉粥样硬化为本病最常见的病因。动脉粥样硬化主要发生在直径500／μm以上的大中动脉，l多见于颈动脉起始段、i颈内动脉分叉处、i大脑前中动脉起始处、i椎动脉起始部、i基底动脉起始和分叉部、i主动脉弓等。国外研究认为，l白种人中以颅外动脉硬化狭窄多见，l而黄种人以颅内动脉硬化较多。但近年来的研究表明，l在国内老年人中，l颅外血管病变的比例也在增多。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，l血小板以及血液中其他有形成分和纤维粘附于受损的内膜表面，l形成附壁血栓，l在血压下降、i血流缓慢、i血流量减少、i血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，l血栓逐渐演变增大，l最后导致动脉完全闭塞。糖尿病、i高血脂症和高血压等危险因素可加速脑动脉粥样硬化的发展。病理检查时.太体可以看到硬化的血管呈黄色或乳白色，l管壁变僵硬、i血管延长弯曲。剖开血管，l可以见到内膜下黄色的粥样硬化斑块。其他病因有非特异性动脉炎、i钩端螺旋体病、i动脉瘤、i结缔组织疾病、i细菌或梅毒螵旋体感染、i真性红细胞增多症和头颈部外伤造成的夹层动脉瘤等，l还有少见的，l如红细胞增多症、i血栓性血小板增多性紫瘢、iMoyamoya病、i镰状细胞性贫血等。
梗死后的脑组织因缺血缺氧发生神经组织软化和坏死。梗死发生6h以内，l肉眼见不到明显病变；8h至48h时，l病变部位郎出现明显的脑肿胀，l脑沟变窄，l沟回扁平，l脑灰白质界线不清；7～14夭脑组织的软化.坏死达到高峰，l并开始液化。之后软化和坏死组织被巨噬细胞吞噬和清除，l留下胶质增生新形成的疤痕，l大的软化灶新形成的囊腔中间可以充满浆液。完成此修复有时需要几个月甚至1年～2年。
脑梗死的病理生理过程中与治疗最密切相关的是缺血半暗带理论。急性脑梗死病灶由中心坏死灶和处于外周缺血半暗带组成。脑血流量测定研究发现，l缺血中心区和周边区不同，l一定时间内周边区血流下降但由于存在侧支循环，l其氧和葡萄糖代谢仍保留，l将这部分受影响而仍然存话的区域称为缺血半暗带。如果血流及时恢复，l代谢得以改善，l则损伤为可逆性。缺血半暗带细胞存活的时间即为治疗时间窗。如果血流再通时间超过此时问窗会加重损伤，l称再灌注损伤。再灌注损伤产生脑缺血性损害的瀑布效应.即神经细胞能量代谢衰竭、i细胞膜去极化、i膜内外离子平衡紊乱、i自由基产生过多、i神经细胞内钙超载、i兴奋性氨基酸毒性作用、i酸中毒等一系列变化，l加重损害神经组织。
【临床表现】
1.一般症状本病多见于有动脉硬化的中老年人，l动脉炎为病因者以中青年多见。常于安静时或睡眠中发病，l部分有TIA的前驱症状。1天～3天内局灶症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂性缺血发作。除重症患者外，l多数意识清楚或仅有轻度意识障碍，l颅内压增高不明显。
2.脑的局灶性神经症状 不同患者间的差异较大，l与血管闭塞的程度、i闭塞血管大小、i部位和侧支循环的建立是否及时等有关。
(1)颈内动脉系统
1)颈内动脉闭塞综合征：i病变严重程度差异很大，l取决于侧支情况。如侧支循环良好，l临床上可不出现症状。典型者以偏瘫、i偏身感觉障碍、i偏盲三偏征和精神症状为多见，l主侧半球病变伴有不同程度的失语、i失用和失认，l还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，l非主侧半球受累可以有体象障碍。颅外段动脉闭塞时，l颈动脉可有搏动减遇或消失，l颈部町听到异常血管杂音，l可有晕厥发作或痴呆。
2)大脑中动脉闭塞综合征：i最为常见。中动脉主干闭塞时有三偏征，l优势半球病变时有完全性失语。中动脉皮质上侧分支动脉闭塞时可有对侧面、i舌肌无力，l主侧受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、i角回或颞后感觉性失语和失用。深穿支豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。
3)大脑前动脉闭塞综合征：i由于前交通动脉提供侧支循环，l近端(分出前交通动脉前)阻塞时可因为代偿而无症状；分出前交通动脉后闭塞时，l常侵犯额叶内侧面，l导致对侧中枢性面舌瘫，l瘫痪以下肢为重，l可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍(尿潴留或尿急)；淡漠，l反应迟钝、i欣快和缄默等。深穿支闭塞影响内囊前支时，l常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。
(2)椎-基底动脉系统
1)小脑后下动脉闭塞导致延髓背外侧综合征(Wallen1berg综合征)：i表现为同侧小脑的共济失调，lHomer征，l病灶侧面部、i对侧躯干及肢体感觉减退或消失，l出现眩晕、i眼球震颤，l病灶侧舌咽、i迷走神经麻痹。
2)旁正中央动脉：i病灶侧舌肌麻痹和对侧偏瘫。
3)小脑前下动脉：i眩晕、i眼球震颤，l两眼球向病灶对侧凝视，l病灶侧耳鸣、i耳聋.Homer征及小脑性共济失调，l病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失(包括触觉、i震动觉和位置觉)。
4)基底动脉综合征；分别供应枕叶、i颞叶内侧面、i丘脑内侧、i内囊后肢、i整个脑干和小脑。因为累及的血管分支不同，l临床症状可以不尽相同。严重的出现高热、i昏迷、i针尖样瞳孔、i四肢软瘫及延髓麻痹。
5)大脑后动脉：i表现为枕顶叶综合征，l以同向性偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，l此外还可有体象障碍、i失认、i失用等。如累及深穿支可伴有丘脑综合征，l有偏身感觉障碍、i感觉过度、i轻偏瘫、i共济失调以及锥体外系等症状。
6)基底动脉供应桥脑分支：i可出现下列综合征：i①桥脑旁正中综合征(Foville综合征)：i病灶侧外展不能，l两眼球向病灶对侧凝视，l对侧偏瘫；②桥脑腹外综合征(Miilard-Gubler综合征)：i病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，l伴病灶对侧偏瘫，l可有两眼向病灶侧凝视不能；③桥脑被盖综合征：i病灶侧有不自主运动及小脑体征，l对侧肢体轻瘫及感觉障碍，l眼球向病灶侧凝视不能。
3.辅助检查头颅CT扫描，l在24h～48h等密度，l其后病灶处可见到低密度区，l但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，l特别是对位于后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出；磁共振(MRI)检查则可在早期发现梗死部位，l弥散加权成像(DWI)可以在梗死发生几小时内作出诊断，l早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，l特异性达到95％～100％；正电子发射计算机断层扫描(PET)不仅能测定脑血流量，l还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，l若减低或停止，l提示存在梗死；脑血管造影可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。
【诊断和鉴别诊断】
本病诊断要点为；年龄在50岁以上具有动脉硬化、i糖尿病、i高血脂等危险因素者，l既往有TIA史；大多在安静状态下发病，l起病比较缓慢；部分患者症状可进行性加重或波动。意识多清楚，l较少头痛、i呕吐等高颅压症状;局灶损害症状及体征,1如偏瘫、i偏身感觉障碍、i失语、i共济失调等可以用某条颅内血管闭塞等解释。需要与少量脑出血相鉴别,1还应与颅内占位性病变，l散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。
(二)脑栓塞
脑栓塞(cerebral1embolism，lCE)是指各种异常物体(固体、i液体、i气体栓子)随血流进入颅内动脉使血管急性闭塞,1造成相应供血区域缺血坏死及脑功能障碍，l约占缺血性卒中的15％，l约2／3的栓塞复发均在第一次发病的1年之内。根据栓子来源可以分为心源性、i非心源性和来源不明三类。脑动脉栓塞后，l由其供应的脑组织发生缺血、i缺氧、i水肿和坏死。梗死后8h脑组织灰白质界线不清，l梗死区水肿，l随后脑组织软化和坏死，l一月左右液化吸收，l并形成疤痕或空洞。小栓子引起脑血管痉挛，l大栓子形成广泛脑水肿、i颅内压增高，l甚至可形成脑疝。此外炎性栓子还可引起局限性脑炎或脑脓肿等。
【临床表现】
脑栓塞多数为活动中起病，l突然发生局灶性神经体征而无先兆。起病后症状迅速达到高峰，l多为完全性卒中，l累及皮层时可以癫痫发作为首发表现。
本病临床表现的严重程度与栓子的大小、i数量、i部位、i心功能状况等因素有关。发病急骤，l症状多在数分钟甚至数秒内达到高峰。部分患者可有意识障碍，l较大栓塞或多发性栓塞时患者可因为大面积脑梗死、i严重脑水肿、i颅内压增高，l甚至脑疝，l迅速进入昏迷状态。局部神经缺失症状取决于栓塞的动脉，l多为偏瘫或单瘫、i偏身感觉缺失、i偏盲及抽搐等。主侧半球病变时可出现失语、i失用等。栓子进人大脑后动脉可以导致同向性偏盲和皮质盲。基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、i四肢瘫痪或基底动脉尖综合征。多数可有原发心脏病的症状，l如心律不齐、i心脏杂音等。脑脊液除压力增高外多正常，l但出血性梗死或细菌性栓子引起脑部感染时，l脑脊液可含红细胞或呈炎性改变，l蛋白亦可增高。
【诊断和鉴别诊断】
根据急骤发病、i表现为全脑和局限性脑损害征象、i有原发心脏或其他栓塞疾病背景、i脑脊液正常等特点常可确诊。借助于头颅CT、iMRI检查可与其他脑血管病鉴别。必要时可以行脑血管造影检查。
(三)腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是长期高血压导致脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗死，l因坏死液化脑组织经巨噬作用移走形成腔隙，l故称为腔隙性脑梗死。多位于底节、i内囊、i丘脑、i脑桥，l少数位于放射冠及脑室管膜下区。许多病灶位于功能静区，l只有尸体解剖时才能明确。但现代影像技术使本病的渗断已经不再困难。
【病因殛发病机制】
腔隙性脑梗死的病因最常见为高血压导致小动脉及微小动脉脂质透明变性，l管腔闭塞产生腔隙性梗死；中动脉深穿支血栓阻塞、i血流动力学异常使狭窄动脉远端血流减少形成微小梗死；各类小栓子如红细胞、i纤维蛋白、i胆固醇、i空气及动脉粥样硬化斑块碎屑阻塞小动脉等。本病的脑动脉可有下列改变：i①类纤维素性改变：i见于严重高血压，l血管壁增厚，l小动脉过度扩张，l呈节段性，l血脑屏障破坏，l血浆性渗出；②脂质透明变性：i多见于慢性非恶性高血压患者，l直径小于200μm的穿通动脉，l腔隙病灶中可发现动脉脂质透明变性；③小动脉粥样硬化：i见于慢性高血压患者，l直径为100μm～400μm的血管，l有典型的粥样动脉狭窄及闭塞；④徽动脉瘤：i常见于慢性高血压患者。
【临床表现】
临床症状一般较轻，l除少数外，l大多发病缓慢，l12h～72h达到高峰，l部分患者有短暂性缺血发作史。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，l常见有下列几种类型：i
1.纯运动性卒中11表现为面、i舌、i肢体不同程度瘫痪，l而无感觉障碍、i视野缺失、i失语等。病灶位于放射冠、i内囊、i基底节、i脑桥、i延髓等。
2.纯感觉性卒中 患者主诉半身麻木、i有牵拉感、i发冷、i发热、i针刺、i疼痛、i肿胀、i变大、i变小或沉重感。检查可见躯干、i一侧肢体感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、i舌、i阴茎、i肛门等，l说明为丘脑性病灶。
3.共济失调性轻偏瘫 表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，l以下肢为重，l也可有构音不全和眼震。系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上中1／3交界处病变所致。
4.感觉运动性卒中11多以偏身感觉障碍，l继而出现轻偏瘫，l为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗死所致。
5.构音不全-手笨拙综合征 患者严重构音不全，l吞咽困难，l一侧中枢性面舌瘫，l该侧手轻度无力伴有动作缓慢，l笨拙(尤以精细动作如书写更为困难)，l指鼻试验不准，l步态不稳，l腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于桥脑基底部上1／3和下2／3交界处，l也可能有同侧共济失调。
【诊断与鉴别诊断】
诊断要点：i①中年以后发病，l且有长期高血压病史；②临床症状符合上述腔隙性卒中典型表现之一者；③实验室检查如脑电图、i脑脊液及脑血管造影等无阳性发现；④头颅CT及MRI检查证实与临床一致的腔隙病灶；⑤预后良好、i短期内有完全恢复可能。
鉴别诊断：i本病应与脑血栓形成、i脑栓塞和脑实质小出血灶鉴别。后者临床表现与本病相同，l占脑出血10％，l出血量0.3ml～10ml不等，l仅能依靠CT或MRI检查明确诊断。
二、i检验诊断
脑梗死血栓形成期实验室检查极为重要，l它可早期预报脑梗死情况，l而已经出现脑梗死时CT等影像学检查则更直观。脑梗死时实验检查的重点在于出凝血项目，l而凝血项目应侧重于D-二聚体和纤维蛋白原(Fg)。
【一般检验项目】
1.脑脊液细胞计数
(1)检测方法：i显微镜计数法。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i正常人脑脊液(CSF)中白细胞数极少，l成人为(0～5)×106／L，l儿童为(0～15)×106／L，l主要是淋巴细胞，l偶见内皮细胞。
(4)临床诊断价值和评价：i脑梗死急性期患者外周血白细胞总数增高主要是中性粒细胞增高，l与病情严重程度成正比。脑梗死发病3h～6h中性粒细胞开始在梗死半球聚集，l12h～24h达高峰，l持续6天～9天，l因此，l临床医生遇到急性期脑梗死患者CSF白细胞增高、i中性粒细胞升高时，l不能简单归之为微生物感染而滥用抗生素。
(5)方法学评价及问题：i显微镜计数法测定CSF细胞具有简单、i快速、i廉价的特点。
2.血常规
(1)检测方法：i自动血液分析仪法。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝全血。
(3)临床诊断价值和评价：i脑梗死发生时，l患者血液WBC总数和中性粒细胞数会很快升高。一般来说WBC总数和中性粒细胞数升高持续时间长的患者脑损害范围大，l神经功能恢复差,1因此外周血白细胞总数增高，l特别是中性粒细胞百分比升高可作为脑梗死病情轻重的评估指标。另外，l脑梗死时，l患者血常规中的血小板数一般会因消耗增加而减少。
(4)方法学评价及问题：i自动血液分析仪法测定血细胞具有简单、i快速、i灵敏、i特异、i重复性高的特点。
3.葡萄糖
(1)检测方法：i葡萄糖氧化酶过氧化物酶法，l己糖激酶法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i空腹血糖(FPG)3.9mmol／～6.1mmol／L(70mg／dl～110mg／dl)。
(4)临床诊断价值和评价
1)空腹血糖浓度与脑梗死进展相关，l高血糖会促进脑梗死进展，l两者可能互为因果，l空腹血糖>10mmol／L可作为脑梗死进展的预测指标。
2)急性脑梗死是由于缺血、i缺氧造成局部脑动脉血流灌注减少，l引起一系列病理及生化代谢异常所致的疾病。有研究表明，l急性期血糖升高对脑梗死的预后有重要影响，l是预后不良及加重病变程度的重要因素。血糖水平越高其预后越差，l尤其是合并糖尿病的患者，l预后更不良。急性脑梗死血糖升高，l导致过多的葡萄糖无氧氧化，l糖酵解增加，l缺血脑组织葡萄糖代谢产物乳酸明显增多，l使脑组织局部酸中毒，l加剧脑水肿及脑细胞死亡，l使脑梗死面积扩大，l因此血糖水平与脑梗死灶有密切关系，l血糖越高脑梗死灶越大，l病情越重。对于急性脑梗死患者无论是否合并糖尿病，l早期血糖水平可作为预测患者预后的重要参考指标之一，l早期严格控制血糖，l对于其预后有重要影响，l值得临床医生重视。
(5)方法学评价和问题
1)葡萄糖定量测定的常规方法有氧化还原法，l芳香胺缩合法和酶法三大类。氧化还原法原理基于葡萄糖的还原性，l因特异性差已淡出；芳香胺缩合法中常用的是邻甲苯胺法，l需100℃煮沸且试剂配制麻烦；葡萄糖氧化酶法特异性较好，l试剂也便宜，l可代替前者；己糖激酶法特异性更好，l是测定葡萄糖的参考方法。
2)血液离体后，l葡萄糖仍可被血细胞中酶酵解而使血糖下降，l室温下有血细胞的血清葡萄糖每小时下降7％左右，l因此应尽快离心分离血清。
3)己糖激酶法适合于血、i尿和脑脊液葡萄糖.其线性范围可达33.3mmol／L；回收率99.4％～101.6％；变异系数口内0.6％～1.0％，l日间1.3％左右；特异性相当高，l干扰少。
4)严重溶血(Hb12g／L～5.12g／L)使红细胞内有机磷酸酯及一些酶类释放，l消耗NADP+，l可致葡萄糖测定值下降6.6％～32％。
4.血脂
(1)检测方法：i自动生化分析仪法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i①目前认为血清TC、iLDL-C增高为脑梗死的危险因素之一，l而高HDL水平则为脑梗死的保护因素，l当血中HDL下降时，l脑动脉硬化发生率增加，l脑动脉硬化是产生多种严重脑血管病的“基础疾病”。研究表明，l高TC使花生四烯酸代谢由脂氧化酶转向环氧化酶并加速膜磷脂释放花生四烯酸致使血浆.TXA2高，l加速血栓形成；②血清TG、iTC水平与病情严重程度相关，l而高密度脂蛋白与病情的严重程度也相关，l血脂异常是脑梗死发病及病情严重程度的一个独立危险因素。
5.血液流变学
(1)检测方法：i毛细管式粘度计(即压力传感式)法、i圆筒式粘度计(即悬丝式)法、i锥板式粘度计法。
(2)标本：i肝素抗凝血。
(3)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者全血粘度、i血浆粘度升高，l红细胞变形性减低，l红细胞电泳速率减慢。
(4)方法学评价和问题：i见第一章第一节。
6.C-反应蛋白(CRP)
(1)检测方法：i免疫比浊法。
(2)标本：i血清或全血。
(3)参考范嗣：i<8mg／L。
(4)临床诊断价值和评价：i脑梗死各亚型患者血清CRP水平均有不同程度的增高.其中大动脉粥样硬化型和心源性栓塞型血清CRP水平较高；其次为其他明确病因型和不明原因型。脑梗死患者血清CRP水平随亚型的不同而变化，lCRP可能在发生发展中起一定作用，l血清CRP水平增高可作为病情评估的指标之一。
(5)方法学评价和问题：i见第一章第一节。
7.纤维蛋白原(Fg)
(1)检测方法：i自动血凝分析仪法。
(2)标本；枸橼酸钠抗凝血血浆。
(3)参考范围：i成人2g/L～4g/L；新生儿1.25g/L～3g/L。
(4)临床诊断价值和评价：i急性期Fg含量或活性水平升高，lPT、iAPTT在正常范围内。
8.凝血活化标志物
(1)纤维蛋白肽A(fibrinopeptide1A，lFPA)
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i肝素或枸橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i男性(1.83士0.61)μg，lL，l女性(2.24±1.04)μg／L。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血浆纤维蛋白肽A水平明显增高。
(2)凝血酶原片段1+2(F1+2)
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i枸橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i(0.67±0.19)nmol／L。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者凝血酶原片段1+2水平明显增高。
(3)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i枸橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i(1.45士0.4)μg／L。
4)临床诊断价值和评价：i梗死患者凝血酶-抗凝血酶复合物水平明显增高。
5)方法学评价和问题：i①受检标本应置4℃保存，l72h内测定，l溶血、i脂浊及类风湿因子会干扰测定结果；②受检标本TAT含量过高时，l应用健康人贫TAT血浆进行稀释后再检测，l否则结果偏高；③在生理情况下，l体内凝血酶原生成极少量凝血酶，l很快被抗凝血酶所中和生成TAT，l因此，lTAT是人体内凝血和抗凝血相互作用维持生理平衡的产物，l是凝血酶生成的标志物之一。但血浆TAT检测波动较大，l各厂家生产的试剂盒测定结果相差较大，l无可比性，l每次检测应设正常对照。
9.血小板功能检测
(1)血小板聚集功能
1)检测方法：i血小板聚集试验(platelet1aggregation1test，lPAgT)的检测方法有比浊法、i循环血小板聚集体检测、i体外自发性血小板聚集体检测，l常用的是比浊法(即血小板聚集仪法，l分为单通道、i双通道、i四通道)。其原理是用贫血小板血浆(platelet1poor1plasma，lPPP)、i富血小板血浆(platelet1rich1plasma，lPRP)分别将仪器透光度调整为0、i100％，l在PRP的比浊管中加入诱导剂，l仪器自动搅拌，l随着血小板聚集的发生其透光度逐渐增高，l记录仪自动记录血小板透光度的变化(即血小板聚集曲线)，l通过分析血小板聚集曲线的最大聚集率(MAR)、i达到最大幅度的时间、i达到1／2最大幅度的时间、i2min的幅度、i4min的幅度、i延迟时间、i斜率参数来判断血小板的聚集功能。
2)标本：i枸橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i血小板聚集曲线常有双峰，l第一个峰反映了血小板聚集功能，l第二个峰反映了血小板的释放和聚集功能。不同浓度的诱导剂诱导的血小板聚集曲线各不相同。每个实验室的参考值相差较大，l各实验室应根据自己的实验具体情况及实验结果调节诱导剂的浓度，l建立自己的参考值。参考下表。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死血小板聚集功能增高。
5)方法学评价和问题：i本试验是临床上常用的项目，l在一般疾病的诊断中，l以至少使用两种诱导剂为宜。PAgT过程易受试验过程中所用的容器性能、i静脉穿刺情况、i试验温度、iPRP中血小板数量、i测定时间段、i诱导剂的质量及某些药物等影响。
(2)血小板粘附功能
1)检测方法：i血小板粘附试验(platelet1adhension1test，lPAdT)是利用血小板在体外可粘附于玻璃的原理设计的。根据所使用玻璃器材不同，l将血小板粘附试验分为玻璃珠柱法、i旋转玻球法及玻璃漏斗法。基本原理是将离体的新鲜全血置玻璃珠柱或玻璃漏斗或旋转的玻璃球中，l同玻璃接触一定时间后，l计数接触前、i后的血中血小板数，l得出血小板粘附率。
2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血。
3)参考范围：i见下表。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血小板粘附功能增高。
5)方法学评价和问题：i本试验是检测血小板粘附功能的试验，l但玻璃珠柱法和玻璃漏斗法还与血小板聚集功能有关，l因为粘附之后聚集随之发生，l并被阻留在柱和漏斗中，l故有人称它们为血小板滞留试验。此外，lPAdT易受许多人为因素的影响，l如静脉穿刺情况、i粘附血流经过玻璃的时间、i粘附玻璃的面积、i试验过程中所用的容器性能、i血小板计数的准确性等。
(3)血栓烷B2 (TXB2)
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i静脉采血置于含1／10体积2％EDTA-K2抗凝剂的塑料试管中(勿用玻璃试管)，l离心取血浆。
3)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血浆TXB2活性增高。
4)方法学评价和问题：i①浓稀释液、i浓洗涤液常有结晶析出，l应注意充分溶解；②不能采用其他抗凝剂，l否则血小板被激活，l引起假性增高；③采血过程应严格、i仔细，l采血后尽快分离血浆，l避免血小板被激话；④TXB2,1是细胞膜磷脂释放花生四烯酸经环氧化酶途径代谢的产物，l其前身是TXA2，l由于TXA2不稳定而自行转变为较稳定的产物TXB2。而TXB2在体内经肝脏氧化酶或脱氢酶作用后转变成11-去氢-血栓烷B2(DH-TXB2)，l与TXB2不同，lDH1TXB2并不在体外合成，l因此DH-TXB2的结果不受采血过程中体外活化的影响，l且脑血管疾病患者测得的DH-TXB2值与正常对照组之间几乎无重叠，l而TXB2值与正常对照组的重叠率达37％。为防止血小板的体外激活，l在抗凝剂中常加人环氧化酶抑制剂。
(4)血浆β-血小板球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i用5％EDTA-K2与0.27％茶碱混合液抗凝血(抗凝荆：i血液=1：i9)。
3)参考范围：i血浆β-TG(16.4±9.8)ng／ml，lPF4(33.2±2.3)ng／ml。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血浆β-TG、i血PF4增高。
(5)血浆GMP-140
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i静脉采血置于含1／10体积2％EDTA-K2抗凝剂的塑料试管中(勿用玻璃试管)，l离心取血浆。
3)参考范围：i9.4ng／ml～20.8ng／ml。
4)临床诊断价值和评价：iGMP-140分布于静止的血小板α颗粒膜上及内皮细胞的Weibel-palade小体中，l是一种膜糖蛋白，l静息时血小板表面很少表达，l当各种原因引起血管内皮细胞受损时，l内皮下胶原暴露，l流经此处的血小板被活化，l这时血小板GMP-140随着活化血小板“脱颗粒”发生移位而与血小板质膜融合，l在血小板膜上表达，l成为识别活化血小板的特异分子标志物。脑梗死急性期血小板高度活化，l与病情严重程度有关。GMP-140水平与梗死面积有关，l大面积梗死者GMP-140水平高，l病灶越大，l血小板活化程度越强，lGMP140可作为脑梗死患者病情判断的一个有用指标。
5)方法学评价和问题：i①浓稀释液、i浓洗涤液常有结晶析出，l应注意充分溶解；②不能采用其他抗凝剂，l否则血小板被激活，l引起假性增高；③采血过程应严格、i仔细，l采血后尽快分离血浆，l避免血小板被激活。
(6)血小板膜糖蛋白P选择素(CD62P)和溶酶体蛋白(CD63)
1)检测方法：i流式细胞仪法，l
2)标本：i静脉采血置于古1／l1体积2％EDTA-K2抗凝剂的塑料试管中(勿用玻璃试管)，l离心取血浆。
3)临床诊断价值和评价：i在正常情况下，lCD62P、iCD63分别位于静止血小板内α颗粒膜与溶酶体上，l血小板表面表达较低，l当血小板受到刺激活化时，l两者随着血小板脱颗粒与质膜融合而在活化血小板膜表面大量表达，l启动血小板与白细胞、i内皮细胞的粘附。CD62P、iCD63是为血小板活化程度及血栓形成的特异性标志。脑梗死患者急性期CD62P、iCD83表达显著升高，l提示血小板的活化促进了脑梗死的病理过程，l血小板活化的程度能反映病情严重程度，l通过监测CD62P、iCD63表达量的变化可了解病变程度和预测预后。另外，l脑梗死恢复期与急性期比较，lCD62P、iCD63虽已有明显下降，l但仍保持在一个较高的活化水平，l可能系脑梗死尚未完全恢复，l且患者同时合并高血压、i冠心病、i糖尿病、i高脂血症、i吸烟等多种导致内皮受损的脑血管病危险因素，l使血小板长期处于活化状态，l临床上抗血小板活化治疗维持时间要长一些。
【特殊检验项目】
1.内皮细胞损伤标志物
(1)内皮素(ET)
1)检测方法：i放射免疫分析法。
2)标本：i10％EDTA-K230μl和4001U抑肽酶40μl抗凝血血浆。
3)参考范围：i(37.26±6.47)pg／ml。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血浆内皮素明显升高。ET可能由下丘脑合成，lET为神经肽物质对脑血管有收缩作用，l并促进血栓素A2的释放，l两者有强烈的协同作用，l可导致严重的脑循环紊乱。
(2)血栓调节蛋白(TM)
1)检测方法：iTM：iAg测定采用放射免疫法，lTM活性测定采用发色底物法。
2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血(抗凝剂：i血=1：i9)。
3)参考范围：i血浆TM：iAg120ng／ml～35ng／ml，l血浆TM活性94％±26％。
4)临床诊断价值和评价：iTM又称为凝血酶调节蛋白，l是凝血酶的受体。它由血管内皮细胞合成，l位于内皮细胞膜表面，l并与凝血酶结合形成复台物，l从而使蛋白C活化。TM与蛋白C、i蛋白S、i活化蛋白C抑制物组成蛋白C系统，l而起抗凝作用。当内皮细胞损伤时，lTM脱落使血液中含量增加，l故它是血管内皮细胞损伤的测定指标之一。脑梗死患者血浆TM明显增高。
2.S-100蛋白
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、iELISA法。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝血血浆。
(3)参考范围：i(0.31±0.03)μg／L。
(4)临床诊断价值和评价
1)S-100蛋白分为S-100a、iS-100b和S-100ao三种基本亚型。S-100b(以下简称为S100)在脑组织中含量最多，l主要存在于星形胶质细胞和施万细胞中。S100能激活脑果糖1.6-二磷酸醛缩酶和葡萄糖磷酸变位酶，l从而调节细胞能量代谢，l并能通过微管、i微丝等骨架成份直接或间接的相互作用维持星形胶质细胞的完整性。缺氧造成脑细胞水肿，l致使S100蛋白从神经胶质细胞释放。S100蛋白升高提示有严重缺血区胶质细胞损伤，l当S100蛋白水平达到最高时，l脑组织的形态已发生不可逆损伤。
2)S100在早期浓度即可发生很大的变化，l对于临床上初步判断病灶大小、i病情轻重、i预后好坏有指导意义。患者血浆中S100的浓度在发病当天即开始升高，l第1天～3天达高峰，l尤以第3天最明显。
3)梗死面积越大，lS100浓度升高越明显，l蛋白浓度恢复正常所需要的时间也越长。
4)S100浓度在脑叶梗死中最高，l在脑干梗死中浓度最低。
(5)方法学评价和问题：iS100的常用测定方法有放射免疫法(RIA)和ELISA法两种，lRIA法有放射性污染，l而ELISA无，l并且灵敏度较高、i操作简便、i重复性好，l因此更为常用。
3.髓鞘碱性蛋白(myelin1basic1protein，lMBP)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)，lELISA法。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝血血浆。
(3)参考范围：i(1.51±0.39)μg／L。
(4)临床诊断价值和评价
1)MBP是组成中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质，l约占髓鞘蛋白质总量的30％，l分为中枢型和周围型两种类型，l中枢型存在于中枢神经系统，l由少突胶质细胞合成和分泌，l蛋白质含量最高；周围型由施万细胞合成和分泌，l存在于周围神经髓鞘膜中，l中枢型和周围型无交叉免疫反应。
2)不同时间MBP及浓度的变化：iMBP蛋白的浓度在第3天开始升高，l5天～7天达高峰，l第5天最明显，l第10天左右开始下降，l第21天可完全恢复正常。
3)梗死面积越大，l脑梗死早期MBP浓度升高越明显，l蛋白浓度恢复正常所需要的时间也越长。MBP脑叶梗死中的浓度最高，l在内囊梗死中的浓度最低。
4)脑梗死后MBp浓度升高的时间比S100稍晚(第5天～7天)，l从这一点来讲，l它不是理想的标志物，l但对于基层缺乏影像设备的医院，l尤其是由于种种原因未能及时就诊的患者仍不失为一种较好的指标。
4.血浆同型半胱氨酸(homocysteine，lHCY)
(1)检测方法；酶免疫化学发光法。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝血血浆。
(3)参考范围：i正常值≤15μmol／L。
(4)临床诊断价值和评价
1)高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立致病因素。脑梗死组患者的HCY水平明显高于正常对照组，l并且脑梗死与HCY水平之间存在危险性的水平梯度，l随着HCY水平的增加，l脑梗死发生的危险性也大幅度增加，l说明高同型半胱氨酸血症与脑梗死的发病密切相关。叶酸(FA)、iVitB12和VitB6是HCY代谢过程中重要的辅助因子.缺乏可导致高同型半胱氨酸血症。脑梗死血浆HCY水平与VitB12和FA呈负相关，l故采取补充叶酸、iVitB12和VitB6可能有助于降低血HCY水平，l达到治疗脑梗死及预防复发的目的。
2)高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立致病因素，l针对脑梗死高危人群及已经发生脑梗死的患者应定期进行血浆同型半胱氨酸水平的检测，l一旦发现HCY增高即应尽早给予补充叶酸、iVitB12和VitB6，l以治疗脑梗死及预防复发。
3)影响血浆HCY水平的因素：iHCY是一种含硫基的非必需氨基酸，l来源于饮食中的蛋氨酸，l是蛋氨酸代谢循环的重要中间产物，l位于再甲基化和转硫化这两条代谢途径的交点，l它们需要FA及VitB6、iVitB12作为辅酶参与代谢，l当这三者缺乏或机体摄人障碍时，l可引起高同型半胱氨酸血症。此外，l吸烟、i高龄、i高蛋氨酸饮食、i药物(如甲氨蝶呤、i苯妥英钠、i卡马西平、i左旋多巴等)和其他疾病(如肾功能不全、i糖尿病、i银屑病、i白血病等)均可导致血浆总HCY的增高。
5.神经元特异性烯醇化酶(NSE)
(1)检测方法：i放射免疫法、i电化学发光法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者急性期血清NSE水平明显升高，l与对照组相比有显著差异；脑卒中患者发病后不同时间血清NSE水平有明显动态变化，l脑缺血后24h内NSE明显升高，l3天～5天达高峰，l7天～14天逐渐下降；且NSE水平与脑梗死容积及脑出血量呈明显正相关，l小梗死灶患者血清NSE水平明显低于大梗死灶或大量脑出血。NSE水平与脑损伤程度呈正比，lNSE水平越高，l脑卒中病情越重.通过动态检测NSE水平.有助于临床判断脑损伤严重程度，l及时观察病情变化，l指导临床有效的治疗。若脑卒中后7天～14天患者血清NSE水平不降反而升高，l提示其预后不良。血清NSE水平是一种较敏感的特异性神经元损伤的量化指标，l能反映脑损伤严重程度，l及时了解患者病情转归及预后，l并早于颅脑CT反映脑损伤的程度。但其在神经系统疾病的诊断中缺乏特异性，l血清NSE水平测定只能反映病情轻重程度，l不能对神经系统病变的性质提供帮助。
6.溶血磷脂酸(LPA)
(1)检测方法：i抽提比色法。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝血血浆。
(3)临床诊断和评价
1)溶血磷脂酸(LPA)是脂类中小分子物质，l是磷脂生物合成早期阶段关键性前体，l在体内信号传递过程中起着十分重要的作用，l被称为多功能“磷脂信使”。它可以通过G蛋白偶联受体影响靶细胞功能，l因而对血小板聚集、i平滑肌收缩、i细胞增殖、i肿瘤细胞侵入等具有广泛的生物学效应。正常人血浆LPA水平很低，l一旦发生凝血过程，l血小板被凝血酶活化产生大量LPA释放到血液中，l可导致LPA水平大幅度增高。
2)脑梗死患者LPA水平明显增高，l脑出血患者基本正常，lLPA可作为鉴别出血性脑血管病与缺血性脑血管病的检验指标之一。LPA是脑血栓形成最早期释放的代谢中间产物，l是最早的信号分子，l临床可作为缺血性脑血管病的预警因子。LPA有助于判断体内血小板是否处于活化状态，l可判断血栓形成的危险，l可作为临床使用抗血小板治疗急性缺血性脑卒中的客观依据之一。
7.纤溶活化标志物
(1)D-二聚体
1)检测方法：i胶乳凝集法或酶联免疫吸附试验法(ELISA)。
2)标本：i109mmol／L的枸橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i阴性或<0.25mg／L。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血浆D-二聚体水平增高。
(2)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)活性
1)检测方法：i发色底物法。
2)标本：i109mmol/L构橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i(1.9±0.71)U／ml。
4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者血浆t-PA活性降低。
(3)纤溶酶原激活剂抑制物-1活性(PAI-1)
1)检测方法：i发色底物法。
2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血血浆。
3)参考范围：i(6.4±2.6)U/ml。
4)临床诊断价值和评价：i在所有纤溶酶原激活剂的抑制物中，l以PAI-1最为重要。PAI-1是分子量约52kD的单链糖蛋白，l主要来源于血管内皮细胞，l平滑肌细胞、i巨核细胞也能合成。初次腩梗死及再次脑梗死的患者急性期血浆PAI-1活性均显著升高；初次梗死患者恢复期可回落至正常水平，l而再梗死患者仍维持高恬性水平，l表明PAI-1对再梗死的发病起着一定的作用。再梗死患者血浆PAI-1无论急性期还是恢复期均处于高活性状态，l提示遗传因素可通过对血中PAI-l量的影响，l参与脑梗死特别是再梗死的发病。血浆PAI-1活性升高与第四内含子序列变异有关。pAI-1基因多态性及其表达与脑血管的发生、i再发等密切相关，l从而为加强对此类基因型缺血性脑毕中的一、i二级预防提供依据。
5)方法学评价和问题：i采血时最好不用止血带或止血带不宜扎得过紧，l所用器具均需硅化或用塑料制品，l每一步反应所需时间必须准确。
8.抗凝血酶一Ⅲ活性(AT-Ⅲ：iA)
(1)检测方法：iAT-Ⅲ:A测定的方法有凝胶空斑法、i凝固法、i发色底物法。前两者由于重复性与灵敏度均很差，l操作又繁琐，l故目前很少被临床使用。发色底物法的原理是受检血浆中加入过量凝血酶，l使AT-Ⅲ与凝血酶形成1:1复合物?剩余的凝血酶有酰胺酶活性，l能使发色底物S一2238(H-D-Phe-Pip-Arg-PNA?2HC1)中的Arg与对硝基苯胺(PNA)连接处的键断裂，l游离出发色基团(PNA)。其显色深浅的程度与剩余凝血酶呈正相关，l与AT-Ⅲ：iA呈负相关。
(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血血浆。
(3)参考范围：i(108.5±5.3)％。
(4)临床诊断价值和评价：i脑梗死患者抗凝血酶-Ⅲ活性降低。
(5)方法学评价和问题：i①血浆中过高的纤维蛋白(原／降解产物及肝素抗凝治疗等，l会使AT-Ⅲ活性假性偏高；②严重脂浊、i黄疸、i溶血标本，l会使AT-Ⅲ活性假性偏低；③标本应及时分离，l血浆于20℃以下低温保存待检，l取出后应立即在37℃水浴复融。
【应用建议】
1.一般检查项目中除凝血活化标志物外，l其他均可作为首开单申请检验项目。
2.特检项目D-二聚体为首选检测项目。