一、i疾病概述
脑出血(cerebral1hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血，l约占全部脑卒中的10％～30％。
【病因及发病机制】
高血压和动脉硬化是脑出血发病的主要病因。其他病因包括先天性脑动脉瘤、i脑血管畸形、i脑瘤卒中，l各种血液病(如再生障碍性贫血、i白血病、i血小板减少性紫癜及血友病等)导致的凝血功能障碍、i感染性疾病、i药物不良反应(如抗凝及溶栓治疗)等。
高血压性脑出血的发病机制可能与以下各种因素有关：i①脑内小动脉的病变：i主要为脑内小动脉分叉处或其附近中层退行性透明变性、i平滑肌细胞萎缩甚至消失，l这些中层变性与
长期高血压有直接关系。由于高血压的机械作用产生血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生内弹力板断裂，l营养障碍，l血管渗透性增高，l血浆透过内膜，l可有大量纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，l即类纤维性坏死(内膜透明变性)；②微小动脉瘤：i绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的分支上，l呈囊状或棱形，l好发于大脑半球深部(如壳核、i丘脑、i尾状核)，l其次为脑皮质及皮质下白质，l中脑、i桥脑及小脑皮层下白质中亦可见到。
当高血压和动脉硬化患者具备上述病理改变时，l一旦在情绪激动、i用力过度等诱因下，l血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，l血管就会破裂出血，l形成脑内大小不同的出血灶。
高血压脑出血好发干大脑半球深部的基底节，l最多见为壳核(45％左右)，l其次多在脑叶(15％)、i丘脑(13％)、i脑桥(9％)、i小脑(9％)等。脑出血一般单发，l也可多发或复发，l出血灶大小不等。早期为正常新鲜的凝血或红色冻胶样的血凝块。血肿挤压周围的脑组织，l引起脑水肿、i颅内压增高及组织移位，l可导致天幕疝、i小脑扁桃体疝，l前者压迫脑干，l造成了脑干扭曲、i水肿及出血等，l是脑出血常见的致死原因。
当脑出血进入恢复期后，l血肿和被破坏的脑组织逐渐被吸收，l形成胶质疤痕，l中间含有草黄色液体的囊腔。血肿的上述表现可以引起不同时期的MRI表现。
【临床表现】
本病多见于高血压病史和50岁～70岁的中老年人，l男性略多。多在情绪激动、i用力劳动、i饮酒后、i活动中以及天气骤然转冷时发病，l少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。
1.一般症状
(1)意识障碍：i轻者表现为躁动不安、i意识模糊不清，l严重者可以在半小时内进入昏迷状态，l眼球固定，l面色潮红或苍白，l鼾声大作，l尿失禁或尿潴留等。
(2)头痛与呕吐：i神志清或轻度意识障碍者可主诉头痛明显，l以病灶侧为重；意识朦胧或浅昏迷者可见患者用未瘫痪手触摸病灶侧头部，l亦可见向病灶侧强迫性头位。多伴喷射性呕吐或呃逆，l呕吐物为胃内容物，l呈咖啡色时说明有急性上消化道出血。
(3)呼吸、i血压和体温：i患者一般呼吸较快，l病情危重者呼吸深而慢，l病情恶化时转为快而不规则，l或呈潮式呼吸、i叹息样呼吸等。出血早期血压多突然升高，l可达200／120mmHg以上。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能衰竭的征象，l预后极差。出血后即刻出现高热，l是丘脑下部体温调节中枢受到出血损害的征象，l若早期体温正常，l而后体温逐渐升高并呈弛张型者，l多系合并感染(以肺部为主)。始终低热者为出血后的吸收热，l桥脑出血和脑室出血均可引起高热。
(4)去大脑强直与抽搐：i如出血量大，l破人脑室和影响脑千上部时，l可出现阵发性去皮层性强直发作或去大脑强直性发作，l少数患者可出现全身性或部分性痉挛性癫痫发作。
(5)脑膜刺激征：i脑出血若破人脑室或脑蛛网膜下腔时出现脑膜刺激征。有颈项强直或强迫头位而Kernig征阴性时，l需要考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。
2.常见出血部位的局灶神经症状与出血部位、i出血量有关。
(1)基底节区出血：i病灶对侧出现不同程度的偏瘫、i偏身感觉障碍和偏盲，l病理反射阳性，l双眼球常向病灶侧凝视，l优势大脑半球出血者可有失语、i失用等症状，l大量出血时可出现意识障碍。
(2)脑叶出血：i常由于动静脉血管畸形、iMoyamoya病、i血管淀粉样变性等导致的大脑半球皮质下白质内出血。多为病灶对侧单瘫或轻偏瘫，l或为局部肢体抽搐和感觉障碍。脑叶功能障碍可以出现偏身感觉、i构象障碍、i失语、i精神症状等。
(3)小脑出血：i一侧或两侧后枕疼痛、i眩晕、i视物不清、i恶心哎吐、i平衡障碍等，l神志清醒者可检出眼球震颤、i共济失调、i呐吃以及颈项强直等，l如脑干受压可伴有去大脑强直发作。
(4)桥脑出血：i多数是由于基底动脉脑桥支破裂出血。依据出血部位和累及的范围出现相应症状，l常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪(Millard-Gubler综合征)，l或有眼球凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫，l大量出血可呈去大脑性强直、i针尖样瞳孔、i两眼球向病灶对侧偏视、i中枢性高热等。
(5)原发脑室内出血：i是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血导致。出血量多时昏迷较深，l常伴强直性抽搐，l多有丘脑下部受损的症状及体征，l如上消化道出血、i中枢性高热、i大汗、i应激性溃疡、i急性肺水肿、i血糖升高、i尿崩症等。脑室出血本身无局灶性神经症状，l仅三脑室出血影响丘脑时，l可见双眼球向下方凝视，l临床诊断较为困难，l多依靠头颅CT检查确诊。脑脊液压力增高，l呈血性。
3.并发症
(1)消化道出血：i轻症或早期患者可出现呃逆、i呕吐胃内容物，l严重者可呕吐大量咖啡样液体及解柏油样便，l多为丘脑下部自主神经中枢受损，l引起消化道粘膜糜烂坏死所致。
(2)脑-心综合征：i可发生急性心肌梗死、i心肌缺血或心律失常等。多与额叶眶面、i丘脑下部、i中脑网状结构损害、i自主神经功能紊乱及血中儿茶酚胺增多有关。
(3)呼吸道堵塞与肺炎：i患者因昏迷，l口腔及呼吸道分泌物不能排出，l易发生呼吸道堵塞、i缺氧甚至窒息，l也易并发吸人性肺炎等。少数患者可发生神经源性肺水肿。
4.头颅CT是临床诊断脑出血的首选检查，l可准确、i清楚地显示脑出血的部位、i出血量、i占位效应、i是否破人脑室或蛛网膜下腔。头颅MRI检查能显示血肿演变过程，l对某些脑出血患者明确病因有所帮助，l如能较好地鉴别肿瘤卒中、i发现脑动静脉畸形(AVM)及动脉瘤等。
【诊断和鉴别诊断】
脑出血的诊断要点：i①大多数发生在50岁以上高血压病患者；②常在情绪激动或体力活动时突然发病；③病情进展迅速，l具有典型的全脑症状或(和)局限性神经体征；④脑脊液压力增高，l多数为血性；⑤头颅CT扫描可确诊。
脑出血应与缺血性脑血管疾病、i蛛网膜下腔出血、i高血压脑病、i肿瘤卒中等疾病相鉴别。若患者年龄在45岁以下，l又无高血压病史，l应进行颅脑MRI或脑血管造影检查，l以了解有否导致脑出血的原因，l如AVM、i动脉瘤等。
二、i检验诊断
与脑出血相关的出凝血功能筛检试验较多，l有毛细血管脆性试验(capillary1fragility1lest，lCFT)、i出血时间(bleedingtime，lBT)、i血小板计数、i血小板的粘附功能(platelet1adhesion)、i血小板聚集(platelet1aggregation)、i血块收缩试验(elot1retraction1time，lCRT)、i凝血酶原时间(plasma1pro-thrombin1time，lPPT或PT)、i活化部分凝血活酶时间(acti-vated1partial1thromboplasting1time，lAPTT)、i凝血酶时间(thrombin1time，lTT)等。与血管功能相关的血管活性物质检查有内皮素、i血管紧张素、i激肽酶、i花生四烯酸。与出血相关的细胞毒性物质检查有血红蛋白、i羟自由基、i凝血酶、i金属蛋白酶(MMPs)、i胆碱脂酶、i胆碱乙酰转移酶、iγ-烯醇化酶等。与出血相关的神经内分泌激素检查有血管加压素(AVP)、i和心房利钠肽(ANP)的水平。
【一般检验项目】
1.脑脊液常规
(1)检查指征：i疑诊小脑出血者不主张腰穿。但在不具备CT检查条件，l且临床无明显颅内压增高表现者可进行，l须注意脑疝风险。
(2)压力及外观：i脑出血后颅内压力多数增高。由于血液从脑实质内破人脑室系统与蛛网膜下腔，l在发病后6h，l80％脑脊液呈均匀血性，l但脑出血不一定均流人脑室与蛛网膜下腔，l约20％的局限性脑出血患者脑脊液外观也可正常，l脑脊液中无红细胞。脑出血后24h，l由于含氧血红蛋白还原为胆红素，l故脑脊液开始变黄，l通常在出血后36h～48h内黄变达高峰。腰穿损伤所致的脑脊液并非均匀血性，l起初血性较浓，l逐渐变淡变清。其离心的上清液不含粉红色或黄色(无黄变征)，l联苯胺试验阴性。
(3)细胞计数及分类：i脑出血后最初几小时，l脑脊液白细胞计数与红细胞计数与正常血液比例相当.以红细胞数与白细胞数之比为700：i1的关系，l估算出血带人脑脊液的白细胞数。由于脑膜对血液刺激的炎症反应，l出血后数小时白细胞计数相对升高，l炎性反应早期可见多形核细胞及淋巴细胞，l晚期则全为淋巴细胞。
(4)蛋白测定：i脑内出血脑脊液蛋白通常升至100mg／L以上，l是由于红细胞溶解释放出血红蛋白与出血后渗出反应所致。
2.一期止血缺陷的诊断实验
(1)检测目的：i排除止血异常导致的脑出血。
(2)检测方法：i自动血液细胞分析法、i显微镜观察、i束臂压迫法、i计时法。
(3)标本：iEDTA-K2抗凝全血(自动血液细胞分析法)、i人体手臂(束臂压迫法)、i手指(计时法)。
(4)临床诊断价值和评价：i
3.二期止血缺陷的诊断实验
(1)检测目的：i通过测定APTT、iPT和凝血因子，l排除出凝血系统尤其是内源性凝血系统异常所致的脑出血。
(2)检测方法；自动血凝仪分析法。
(3)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝全血血浆。
(4)临床诊断价值和评价
1)APTT延长，lPT正常：i多数见于内源性凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，l常见于血友病A(缺因子Ⅷ)、i血友病B(缺因子Ⅸ)和因子Ⅺ缺乏等。
2)APTT正常，lPT延长：i多数见于外源性凝血途径中的因子Ⅶ缺乏，l常见于遗传性因子Ⅶ缺乏症。
3)APTT延长，lPT延长：i多数见于共同凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，l常见于遗传性或获得性因子X、iV、iⅡ、iⅠ缺乏，l以及肝病出血、i循环抗凝物质和DIC等。
4)APTT正常，lPT正常：i应考虑因子Ⅷ的遗传性或获得性缺乏。
(5)方法学评价和问题：i在利用影像学方法无法排除脑出血原因时，l凝血项目的检查就极其重要，l尤其是凝血因子的检查。
(6)诊断血友病A、iB所致的脑出血检测项目的优选组合。
1)APTT延长，lPT正常。
2)BT和PLT正常。
3)FⅧ；C或FⅨ：iC水平减低。
4)vWF:Ag正常。
5)因子Ⅷ或因子Ⅸ基因检查。
6)血友病A或B携带者和产前基因诊断。
【特殊检验项目】
1.纤溶酶原(plasminogen，lPLG)
(1)检测方法：i发色底物法.免疫浊度法。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i
纤溶酶原活性(PLG：iA)5％～140％。
纤溶酶原抗原(PLG：iAg)0.19g／L～0.25g／L。
(4)临床诊断价值和评价：i脑出血患者纤溶酶原活性及纤溶酶原抗原含量增高。
2.纤维蛋白原
(1)检测方法：i自动血凝分析仪法。
(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝全血血浆。
(3)参考范围：i成人2g／L～4g／L；新生儿1.25g／L～3g／L。
3.优球蛋白溶解时间(euglobulin1lysis1test，lELT)
(1)检测方法：i优球蛋白是血浆在酸性环境中所析出的蛋白质成分，l其中含有纤溶酶原、i纤溶酶原激活剂及纤维蛋白原等凝血因子，l基本上不含纤溶系统抑制物。用蒸馏水稀释血浆，l在pH4.5时使优球蛋白沉淀，l经离心除去纤溶抑制物，l并将此沉淀(即优球蛋白)溶于缓冲液中，l再加钙或凝血酶使其凝固，l在37℃水浴中观察凝块完全溶解所需时间。
(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血浆。
(3)参考范围：i加钙法(130±41)min，l加凝血酶法(157.5±59)min。
(4)临床诊断价值和评价：i脑出血患者优球蛋白溶解时间延长(大于120min)，l表明纤溶活性减低，l见于脑出血后的脑血栓前状态和血栓形成性疾病。
(5)方法学评价和问题
1)取血时止血带不宜扎得过紧，l时间不超过5min为宜。
2)纤溶活性极度增强时，l体内纤溶酶原被大量消耗，l此时优球蛋白溶解时间延长，l可出现假阴性。
3)该试验受离子强度、ipH值及缓冲液类型的影响。
4)纤维蛋白浓度低于正常时，l优球蛋白凝块较小，l优球蛋白溶解时间假性缩短；纤维蛋白浓度大于6g／L时，l优球蛋白凝块较大，l优球蛋白溶解时间假性延长。
4.纤维蛋白(原)降解产物
(1)检测方法：i腔乳凝集试验、i反向血凝试验、i葡萄球菌聚集试验(slaphylococcal1clumping1test，lSCT)。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i①胶乳凝集法阴性或<.5mg／L；②反向血凝试验法1<1Omg／L；③葡萄球菌聚集法阴性或<2mg／L。
(4)临床诊断价值和评价：i纤溶系统过度激活可导致脑出血，l有资料表明脑出血患者纤维蛋白(原)降解产物增高。FDP和D-D联台检测可以有效判断纤溶功能是否异常。
1)FDP正常，lD-D正常：i多数为正常人，l提示无纤溶过度现象。
2)FDP阳性，lD-D正常：i多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。
3)FDP正常，lD-D阳性：i多数为FDP的假阴性或继发性纤溶症。
4)FDP阳性，lD-D阳性：i多数为继发性纤溶症.常见于DIC。
(5)方法学评价和问题
1)胶乳凝集试验：i检测简便、i快速、i结果准确，l目前应用最普遍。当标本中类风湿因子(rheumatoid1factor，lRF)强阳性或存在残余的Fg时，l腔乳法FDP测定可产生假阳性反应。
2)反向血凝试验：i不如胶乳凝集法简便。
3)胶乳凝集法：i每次测定需作阴性、i阳性对照试验。用肝素、i尿激酶和链激酶治疗的患者需另外加入凝血酶以保证血液完全凝固。在肝素治疗患者，l可加入爬虫酶使血凝固。在体外，l加入蛋白溶解抑制物防止纤维蛋白原降解。避免创伤性静脉采血、i静脉阻塞和用力振摇试管，l否则可造成假阳性。
5.α2-纤溶酶抑制物抗原和活性
(1)检测方法：i双抗夹心ELISA法，l发色底物法。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i(66.9土15.4)mg／L(抗原)，l95.6％±12.8％(活性)。
(4)临床诊断价值和评价：i纤溶话性亢进亦可导致脑出血病。α2-纤溶酶抑制物抗原和活性降低常见于原发性和继发性纤溶亢进，l此时脑出血风险增加。
6.组织型纤溶酶原活化剂t-PA
(1)检测方法：i发色底物法(活性)，l双抗夹心ELISA法(抗原)。
(2)标本：i血浆、i组织提出物。
(3)参考范围：i(1.90±0.71)U／ml(活性)，l1～12μg／L(抗原)。
(4)临床诊断价值和评价：i原发性纤维蛋白溶解症时，lt-PA升高。DIC引起的脑出血时t-PA抗原含量及活性均增高。
7.纤维蛋白肽B1β1～42与B1β15～42
(1)检测方法：i高效液相色谱法。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：iB1β1～420～3.911nmol／L；B1β15～4210.36～2.76nmol／L。
(4)临床诊断价值和评价：iB1β1～15与B1β15～42增高反映继发性纤溶活性增强。DIC引起的脑出血时它们的活性均增高。
8.抗血栓治疗所致的出血的检测项目
(1)检测方法：i自动血液分析仪法、i自动血凝分析仪法。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝全血、i枸橼酸钠抗凝血。
(3)临床诊断和评价：i抗血栓治疗如口服华法令、i使用低分子肝素等所致的脑出血，l以下项目的优化检测就具有重要意义。
1)抗血小板治疗(常用阿司匹林、i抵克力得等)的监测。监测项目特点：i①BT延长不超过正常值的一倍；②PLT不低于50×109／L；③血小板聚集试验(PAgT)的最大振幅不低于用药前的50％。
2)口服抗凝剂(常用华法令、i新抗凝等)的监测。监测项目特点：i①PT-INR在2.0～3.0(中国人以2.0～2.5为宜)；②PTR不超过1.5(正常值1.00±0.05)。
3)肝素治疗(常用普通肝素和低分子量肝素)的监测。临测项目特点：i普通肝素使APTT维持在正常对照值的2.0倍～2.5倍。
4)溶栓治疗(常用SK、iUK和t-PA等)的监测：i监测项目特点：i①Fg在1.25g／L～1.5g／L；②TT是正常对照值的2.0倍～2.5倍；③FDP1300mg／L～41000mg／L。
5)普通肝素使用检测：i浓度测定维持在0.2U／ml～0.5U／ml较宜。
6)LMWH：i抗凝因子Xa测定，l使其维持在0.3AFXaU／ml～0.8AFXa1U／ml较宜。
9.S-100蛋白
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i脑脊液、i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i急性出血性脑血管病患者血浆中S-100在发病早期(1天～3天)的浓度均高于对照组，l第3天达到高峰，l而15天的浓度和对照组无明显差别，l因此S-100可作为中枢神经系统损伤的生化标志物。S-100早期的浓度，l特别是1天～7天的浓度与患者的ICH评分呈显著正相关，l提示该指标可以用来判定患者的预后。S-100可作为急性出血性脑血管病损伤早期敏感的检测指标并对患者的预后评价具有重要的意义。
(4)方法学评价和问题：iELISA法测定S-100的浓度，l
灵敏度较高、i操作简便、i重复性好，l但试剂盒价格昂贵，l常规
应用受到限制。
10.神经肽
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)。
(2)标本：i含EDTA-K2和抑肽酶的抗凝血血浆。
(3)参考范围：i见下表。
(4)临床诊断价值和评价：i神经肽是生物体内的一类生物活性多肽，l大多分布在神经组织，l也可存在于其他组织，l按其分布不同分别起递质或激素作用。
1)β-内啡肽(β-endorphin，lβ-EP)是由31个氨基酸组成的内源性阿片肽，l广泛存在于中枢神经系统中，l并具有多种生理作用和病理效应。β-EP是一种强烈的阿片激动剂，l在镇痛、i调节呼吸、i循环、i消化及下丘脑-垂体-肾上腺功能等方面都起重要的作用。近年来发现，lβ-EP与中枢神经系统(CNS)损伤有关。β-EP参与了中风后脑水肿的发生与发展，l是加重继发性神经系统损伤的因素之一。
2)神经降压肽(neurotensin，lNT)由13个氨基酸组成的生物活性多肽，l广泛分布在中枢神经系统和胃肠道，l也分布在心脏的窦房结、i房室结、i心房、i心室和乳头肌，l血管系统也有NT神经支配，l主要通过促进组胺和5-羟色胺的释放引起强烈的舒血管及降压作用。据动物实验研究表明，l脑室注射NT可使血管平滑肌舒张，l血压下降，l同时可增加血管通透性.使血浆渗出.从而加重脑水肿。NT水平动态变化与脑出血脑水肿的变化密切相关，lNT分泌异常参与了脑出血的病理生理过程，l动态测定血浆NT水平有助于脑出血病情、i脑水肿程度、i出血量太小及预后的判断。
3)神经肽Y(neuropeptide1Y，lNPY)为36个氨基酸组成的多肽，l起源于颈内神经节，l广泛分布在中枢神经系统及多种外周组织和器官如呼吸、i循环、i消化、i泌尿系统等，l是神经组织中含量最高的神经肽之一，l属交感神经分泌的具有强烈收缩血管作用的多肽。脑出血一旦发生，l肽能神经受到刺激使NPY释放增多，l这对于机体是代偿机制，l但对病变组织有负面影响。NPY引起血管收缩，l使血压进一步升高，l可导致继续出血和血肿扩大，l并加重周围组织缺血缺氧。
【应用建议】
1.脑出血治疗过程应特别注意血气、i血电解质、i血常规、i出凝血常规四项检查(PT、iAPTT、iFIB、iTT)。
2.疑血小板功能异常所致脑出血检验项目：i血小板聚集实验、i血小板黏附实验、i血小板释放实验、i出血时间(BT，l出血时间测定器法)、i血小板计数。
3.疑抗凝剂治疗所致脑出血建议检查项目
(1)口服华法令：iPT检查即可，l观察国际标准化比率(INR)。
(2)肝素及其他抗凝剂治疗：i凝血常规四项(PT、iAPTT、iFIB、iTT)、i抗凝因子Xa测定。
4.血友病性脑出血检验组合开单：iAPTT、iPT、iBT、iPLT计数、iFⅧ：iC、iFⅨ：iC、ivWF：iAg、iⅧ因子及Ⅸ因子基因检查。
5.其他项目详见临床诊断价值和评价。