一、i疾病概述
新型隐球菌性脑膜炎是因新型隐球菌(Cryptococcus1neo-formans)感染中枢神经系统引起脑膜和脑实质亚急性或慢性深部真菌病。新型隐球菌对中枢神经系统具有特殊的亲和力，l是中枢神经系统感染的主要病原菌之一，l居真菌性脑膜炎的首位。
【病因及发病机制】
新型隐球菌广泛存在于自然界，l如干燥陈旧的鸽粪、i鸟粪、i土壤、i腐烂的水果、i植物、i牛奶、i动物(马、i牛、i狗、i羊等)、i健康人的皮肤均可分离出本菌，l鸽粪被认为是人类感染新型隐球菌的主要传染源。本病菌主要通过呼吸道侵入人体，l也可以通过皮肤粘膜及消化道侵入。体外干燥的隐球菌直径仅1μm，l可随尘埃一起被吸入呼吸道进人肺泡，l隐球菌在体外无荚膜包裹，l进人体内很快形成荚膜，l带美膜的隐球菌具有致病性，l隐球菌的美膜多糖是其主要的致病因子之一，l也是确定血清型特异性的抗原基础，l依此将其分为A、iB、iC、iD四个血清型，l其中A、iD型较为多见。
侵入人体的隐球菌是否致病与机体的免疫功能密切相关，l人类感染新型隐球菌主要累及肺部和中枢神经系统。机体抵抗力或免疫力降低时，l侵入的新型隐球菌随血行播散，l使血一脑脊液屏障被破坏而引起脑膜炎症。新型隐球菌可沿血管鞘膜进入血管周围间隙增殖，l在基底核和丘脑等部位形成多发性小囊肿或脓肿，l新型隐球菌也可沿着血管周围鞘膜侵人脑实质内形成肉芽肿。
临床中枢神经系统新型隐球菌感染多见于恶性疾病或慢性消耗性疾病患者，l如恶性肿瘤、i白血病、i淋巴瘤、i糖尿病、i肝硬化、i结缔组织病，l特别是艾滋病，l近年来新型隐球菌性脑膜炎发病率随艾滋病的流行而增高，l也是艾滋病患者最常见的机会感染之一。也见于长期使用肾上腺皮质激素、i不合理长期使用广谱抗生素、i大剂量免疫抑制剂和抗癌症药者，l但仍有约半数的患者无基础疾病或存在免疫缺陷的证据。
【临床表现】
1.临床症状本病多见于青壮年，l像其他真菌性感染一样是在院外获得。发病隐匿，l为慢性或亚急性起病。起病前町有上呼吸道感染或肺部感染史，l多数患者伴有发热，l体温为37.5℃～38℃，l个别病例体温可高达39℃以上，l少数病例无发热。一般感染的症状不明显。
由于病变侵犯脑膜，l临床出现脑膜刺激征，l主要表现头颈部活动受限，l初期头痛多阵发性，l以后多呈持续性并日渐加重的剧烈性头痛，l同时伴有头晕、i恶心、i呕吐等症状，l体征表现颈项强直、ikernig征和Brudzinski征阳性。
因脑膜粘连引起脑脊液循环障碍及脑实质的充血水肿出现颅内压增高的症状与体征，l如除剧烈头痛、i恶心、i喷射性呕吐等表现外，l出现视神经乳头边界不清楚或呈水肿状，l视网膜可有渗出或出血。脑底脑膜粘连也可以引起脑神经受损的表现，l包括视力减退、i眼球外展受限、i面瘫、i听力减退或耳聋。脑实质内新型隐球菌感染所致的囊肿或肉芽肿可引起相应部位的症状与体征，l如意识模糊、i癫痫样发作、i小脑性共济失调、i痴呆、i肢体瘫痪及病理反射阳性。随着病情的加重出现不同程度的意识障碍，l烦躁不安、i谵妄、i嗜睡以至昏迷。
疾病的病程非常多样化。急性危重病例因迅速发展的高颅压而导致脑疝，l可于短期内死亡。更常见的是在几周或几月内稳定地进展。在少数患者可能迁延数年，l期间可以出现临床症状和脑脊液的改善或加重。
2.影像学表现CT扫描可有40％表现正常。平扫早期可见基底池、i外侧裂模糊，l密度增高，l增强后可见明显强化。可见脑室扩大。脑实质内有肉芽肿，l平扫呈等密度或高密度影，l周围有水肿呈低密度影.增强扫描呈明显的结节强化或环形强化。并发脑动脉内膜炎者，l可见低密度脑梗死区。后期因脑膜粘连，l可见交通性脑积水或梗阻性脑积水的典型表现。MRI检查所见的脑水肿、i脑积水和脑实质内病灶较CT所见更为清晰。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断有以下情况应高度怀疑本病：i①临床表现有中枢神经系统感染的症状，l亚急性或慢性起病；②伴有以视神经损害为主的其他脑神经病损的表现；③腰椎穿刺脑脊液压力增高，l脑脊液常规和生化检查的结果为感染性脑膜炎的异常改变；④患者有自身免疫力低下或患有恶性肿瘤和长期使用免疫抑制剂、i广谱抗生素、i激素，l或有养鸽与鸽粪接触史。确诊需依赖脑脊液涂片墨汁染色或培养检出新型隐球菌，l或新型隐球菌特异性抗原检测，l同时可参照影像学检查。
2.鉴别诊断
(1)结核性脑膜炎：i临床上容易与结核性脑膜炎混淆，l通过临床症状、i体征及脑脊液变化无法鉴别，l需依赖脑脊液墨汁涂片及培养结果。
(2)化脓性脑膜炎：i部分治疗化脓性脑膜炎的脑脊液表现与新型隐球菌性脑膜炎非常相似，l要注意区别。
二、i检验诊断
诊断隐球菌性脑膜炎的检验项目中脑脊液病原体培养是“金标准”，l但所需时间较长，l应首选脑脊液墨汁染色，l若阳性，l再结合临床表现即可确诊，l其他指标的检测也有助于诊断。
【一般检验项目】
1.血常规隐球菌性脑膜炎患者外周血白细胞数正常或轻度增高，l个别患者明显增高，l且以中性粒细胞增多为主。
2.脑脊液常规11脑脊液压力明显增高，l大多超过200mmH2O以上，l甚至超过300mmH2O。脑脊液外观清澈、i透明或微混，l90％以上患者有细胞数轻至中度增高，l多在(100～500)×106/L，l以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量多轻至中度增高。若蛋白含量急剧增高，l如上升至1g／L，l应考虑有蛛网膜下腔阻塞。脑脊液糖含量降低，l在慢性脑膜炎患者中脑脊液中糖含量极低。
【特殊检验项目】
1.脑脊液墨汁染色
(1)检测方法：i印度墨汁染色：i染色时标本涂片处滴加染液混合后加上盖玻片，l轻压，l使标本混合液变薄。若在黑色背景下发现圆形或卵圆形、i直径为5μm～20μm、i外有一透明荚膜的细胞即为新型隐球菌。有时可见正处于发芽阶段的新型隐球菌。
(2)标本：i脑脊液离心沉淀物。
(3)参考范围：i正常人脑脊液无隐球菌。
(d)临床诊断价值和评价：i脑脊液中查到隐球菌可诊断本病。该法虽然简便、i快速，l但阳性率低。
(5)方法学评价和问题：i该法简便、i快速，l但墨汁的质量影响结果。Berned认为采用墨汁染色法检查新型隐球菌有假阳性，l推荐用苯胺黑(Nigrosine)染色法取代墨汁染色法检查脑脊液中新型隐球菌。
2.脑脊液新型隐球菌培养
(1)检测方法：i将脑脊液沉淀物接种于2支沙氏琼脂斜面上，l分别置于25℃和37℃培养。经数天培养后观察有无新型隐球菌生长。
(2)标本：i脑脊液离心沉淀物。
(3)参考范围：i正常人脑脊液新型隐球菌培养阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i该法是诊断该病的“金标准”，l阳性率约为75％左右，l但需2天～10天才能做出判断，l不利于早期、i快速作出诊断。
(5)方法学评价和问题。由于隐球菌性脑膜炎累及脑组织更甚于对脊髓的侵犯，l因此在腰穿所取得脑脊液标本检查结果呈阴性的情况下应考虑检查脑池处的脑脊液，l有可能培养出隐球菌。对诊断不明的慢性脑膜炎的病例，l应反复腰穿抽取脑脊液检查，l在不能获得明确诊断情况下有必要考虑抽取脑池及脑室脑脊液做检查。
3.新型隐球菌荚膜抗原
(1)检测方法：i乳胶凝集试验或ELISA，l基本原理是以抗新型隐球菌荚膜抗原的IgG抗体检测脑脊液和血清中新型隐球菌荚膜抗原。
(2)标本：i最好同时采取脑脊液标本和血清标本。
(3)参考范围：i正常人脑脊液和血清新型隐球菌荚膜抗原阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i可早期、i快速诊断该病。原因不明的脑膜炎患者CSF抗原阳性滴度≤1：i4，l应高度怀疑隐球菌感染；如滴度≥1：i8可诊断为隐球菌脑膜炎，l滴度与感染的程度成正比。有临床症状而抗原阴性时，l可能有以下原因：i①前带现象：i标本需稀释重测；②无荚膜隐球菌及其变异菌种感染；③荚膜抗原与抗体结合的免疫复合物形成：i可用5mg／ml的Pronase(链霉蛋白酶)使复合物解离后再检查。
(5)方法学评价和问题
1)乳胶凝集试验快速简便，l特异性强，l敏感性高(可达90％以上)。该法有时会假阳性，l特别是在检查血清标本时与标本内存在的干扰物质有关，l类风湿因子阳性、i肿瘤、i慢性脑膜炎、iSLE、i结节病等均会影响结果。某些真菌感染如毛孢子球菌感染等可发生交叉反应。
2)乳胶凝集试验检测脑脊液阳性时一般可以认为存在蛛网膜下腔隐球菌感染，l因为所检测的隐球菌荚膜抗原为大分子物质，l不能从血清中扩散进人脑脊液。在感染早期一般就能检测到抗原.而此时培养结果常为阴性。
3)乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜抗原是诊断隐球菌脑膜炎较理想的方法，l但并非100％可靠，l特别是在患者临床表现与隐球菌脑膜炎不一致而乳胶凝集试验阳性时，l应对脑脊液标本重复检测后再作出诊断及决定是否开始治疗，l尤其是抗原滴度较低时更要谨慎。
4)乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜抗原诊断隐球菌脑膜炎价值大，l但在评估药物疗效时有缺陷，l有时在取得明显疗效时并不出现抗原转阴或滴度显著降低，l因此，l目前尚不能将是否出现抗原滴度下降作为评判治疗成败的“金标准”。
5)ELISA敏感性(6ng／ml)高于乳胶凝集试验(35ng／ml)，l出现阳性的时间(感染后3天)也早于乳胶凝集试验(感染后5天)，l但特异性不如乳胶凝集试验。
4.新型隐球菌特异性抗体
(1)检测方法：i免疫荧光技术、i试管凝集法。
(2)标本：i血清、i脑脊液。
(3)参考范围：i正常人特异性抗体阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i检测隐球菌病的特异性抗体对确定早期及局限性隐球菌感染的诊断和预后有一定价值。但本病常发生在免疫功能低下的患者，l有时抗体产生的滴度较低甚至缺乏，l因此血清中特异性抗体的检测价值不大。
(5)方法学评价和问题
1)免疫荧光法阳性率较低(约50％)，l但在凝集试验阴性和未分离出病原菌患者中有一定辅助诊断价值；特异性不高(约77％)，l有30％的芽生菌病患者的血清及1％正常人的脑脊液可出现假阳性。
2)斌管凝集法阳性率也较低，l特异性(89％)比免疫荧光法高.对早期脑膜感染或脑膜外的感染有一定价值。凝集抗体可持久存在，l既往史者和某些其他的深部真菌感染(如芽生菌病)也可出现假阳性反应，l对急性功能感染的诊断价值不大。
5.新型隐球菌特异性基因11隐球菌性脑膜脑炎确诊的惟一依据是脑脊液的病原学检查，l直接涂片墨汁染色法虽然简便、i快速，l但阳性率低；真菌培养虽然可以提高阳性率，l但也存在培养时间长的缺陷。目前本病治疗效果欠佳、i病死率较高很大程度上与不能及时、i准确地诊断有关。因此.快速、i准确地实验室诊断方法对诊断脑膜脑炎尤为重要。有学者根据goldkey数据库中新型隐球菌全基因序列分析，l选取URA保守序列，l采用PCR技术快速检测脑脊液中的新型隐球菌(扩增片段为426bp)，l认为PCR技术不论在阳性检出率，l还是临床诊断符合率，l均明显优于直接涂片墨汁染色和真菌培养，lPCR还具有检测周期短、i操作简便的优点，l虽然其存在一定的假阳性(2％)，l但聚合酶链反应作为一种新的分子生物学方法，l对新型隐球菌脑膜脑炎的快速、i准确诊断具有重要的临床价值，l对新型隐球菌脑膜脑炎的治疗和预后具有重要的影响。
【应用建议】
1疑隐球菌性脑膜脑炎时，l建议首选检验组合项日：i血常规+脑脊液常规+脑脊液墨汁染色+脑脊液新型隐球菌培养。
2.隐球菌性脑膜脑炎辅助诊断检验项目组合：i新型隐球菌荚膜抗原+新型隐球菌特异性抗体。