(一)疾病概述

神经系统钩端螺旋体病是神经系统钩端螺旋体感染的临床综合征。

【病因及发病机制】

人类钩端螺旋体病是细螺旋体的单独类别L型引起，l钩端螺旋体病以热带、i亚热带地区多发，l但全世界均有流行。在我国，l发病集中在西南和南方省份，l中枢神经系统的主要病变为脑膜及脑实质血管损害。病理上出现脑膜充血、i水肿及增厚，l脑实质中血管损害和淋巴细胞浸润，l硬膜下或蛛网膜下出血、i脑动脉炎、i脑梗死和脑组织萎缩。脑实质帆管病变以动脉内膜炎为主，l引起管腔狭窄或闭塞。

【临床表现】

1.急性期神经症状11急性期除发热、i寒战外，l常有剧烈的头痛、i全身肌肉痛，l患者多感软弱无力、i疲倦，l出现脑膜刺激征，l有时可出现感觉过敏、i烦躁等。

2.远期神经症状　脑型约占86.1％。脑型是由钩端螺旋体动脉炎所引起的缺血性脑血管病。脑型病例中有些患者脑部呈弥散性损害，l多由广泛的大脑动脉闭塞所致，l临床上表现为假性球麻痹的症状，l如表情呆滞、i不自主的哭笑、i说话不清楚、i吞咽困难、i四肢有锥体束征。多数患者伴有颅内压力增高的症状。有些患者脑部损害一侧重一侧轻，l临床表现一侧偏瘫，l一侧轻偏瘫或伴有感觉障碍。还有些患者呈一侧脑部损害，l临床表现为偏瘫、i失语、i偏身感觉障碍以及偏瘫侧伴有中枢性面瘫和舌瘫。

3.脑底异常血管网形成症(烟雾病，lMoyamoya病)临床上应用脑血管造影时显示脑底异常血管网呈烟雾状，l故命名为Moyamoya病。其特征为脑血管造影显示颈内动脉虹吸部末端和大脑前动脉或大脑中动脉近端的狭窄或闭塞，l伴有脑底部异常血管网。国内研究已证实，l钩端螺旋体是引起脑底异常血管网症的原因之一。本症以儿童多见.临床表现为逐渐进展的偏瘫，l亦可突然偏瘫或一侧偏瘫恢复后突又发生另一侧偏瘫，l有些患者有多次短暂性缺血发作，l最后发生持久性偏瘫。少数患者可有痴呆、i癫痫。本病还可发生出血，l包括脑实质内出血及蛛网膜下腔出血，l以后者多见。

4.脑实质内出血和蛛网膜下腔出血　前者与高血压脑出血的症状相似，l后者与各种原因引起的蛛网膜下腔出血相似。

5.脊髓　炎约占13.9％。常表现为脊髓横贯性损害，l与各种原因引起的脊髓炎症状相同。

6.周围神经损害　钩端螺旋体引起的周围神经病变以双侧尺神经瘫痪多见，l有时也可引起前锯肌瘫痪。

7.精神症状　本病急性期发热过程中常有头痛、i乏力、i全身不适、i睡眠障碍和多梦、i情绪不稳、i烦躁、i定向力不好、i注意力涣散，l有时出现错觉、i幻觉，l多为恐怖性，l还可出现明显的精神运动性兴奋。

【诊断和鉴别诊断】

本病并发神经系统损害的诊断依据为：i①流行地区、i流行季节、i易感人群在2天～21天有疫水接触史或被病畜排泄物污染史，l而且患过钩端螺旋体病；②发病时间集中，l多在本病急性期后3～5个月内发病，l因本病多在雨水多的夏季发病，l故神经系统症状多在冬季发病；③凝集溶解试验、i酶联免疫吸附试验检出IgM抗体、i补体结合试验、i间接红细胞溶解试验以及病原体分离和DNA技术可以确诊为钩端螺旋体病；④患过钩端螺旋体病患者出现了神经系统损害的症状，l而且上述实验室检查确诊为钩端螺旋体病即可诊断为钩端螺旋体并发的神经系统损害症状。

中枢神经系统并发症无菌性脑膜炎应与普通病毒性脑膜炎、i结核性脑膜炎鉴别；前者有流行病学史、i早期钩端螺旋体感染病史，l而脑脊液正常。钩端螺旋体脑动脉炎主要引起颅内血管闭塞，l产生脑部局灶性神经功能缺损症状，l应鉴别脑血管病；钩体脑动脉炎多发生在儿童和青壮年，l脑内血管影响范围较大，l有较典型的脑血管造影改变，l易与临床常见的脑血管病鉴别。其他钩体感染的神经系统损害较少见，l通过流行病学史及早期钩端螺旋体感染病史能鉴别。

(二)检验诊断

本病临床表现非常复杂，l早期诊断较困难，l易漏诊误诊，l影像学异常为非特异性，l需依赖检验诊断。根据血清学检查，l如凝集溶解试验、i酶联免疫吸附试验和兔血清培养阳性，l血液及脑脊液中分离钩端螺旋体等结果可作出诊断。

【一般检验项目】

1.血常规外周血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。黄疸出血型患者白细胞总数和中性粒细胞可明显增高，l白细胞总数达(10～20)×109／L，l中性粒细胞占95％；出血患者可出现贫血和血小板减少。

2.尿常规约70％患者有轻度蛋白尿，l可见红、i白细胞及管型。

3.血沉一般增快。

4.肝功能2／3患者胆红素在1周～2周升高、i持续1个月，l氨基转移酶可升高。

【特殊检验项目】

1.钩端螺旋体直接涂片镜检

(1)检测方法：i暗视野检查、i镀银染色镜检、i甲苯胺染色镜检。

(2)标本：i第1周取血，l有脑膜炎者取脑脊液；第2周取尿液标本。血、i脑脊液、i尿液等离心后取沉淀涂片。

(3)参考范围：i正常人钩端螺旋体直接涂片镜检阴性。

(4)临床诊断价值和评价：i血液、iCSF、i尿液中直接涂片镜检查到钩端螺旋体是直接诊断指标。应用暗视野显微镜可以直接检查培养物、i体液或组织中的钩体，l常常可以提供快速诊断的结果。人体感染后潜伏期为3天～30天(一般10天～12天)，l病程初起时出现钩体血症，l约持续1周，l此时采取血液标本检查。在急性期CSF也可检到钩端螺旋体。感染1周后，l尿内可出现钩端螺旋体，l持续2个～3个月。

(5)方法学评价和问题：i该方法钩体浓度过低(≤2×104／ml)时不易检出。对于经验不足的人，l很容易将细纤维及溢出的细胞成份或其他杂质误认为钩体。另外所采集的样本中常混有非致病性钩体.而且钩体的血清型很多，l因此，l组织或体液等的显微镜检查法不能作为一个单独的检查方法，l但可应用于监测钩体的爆发。

2.钩端螺旋体分离培养

(1)检测方法

1)血液培养：i采集早期患者血液，l无菌操作接种于2管～3管Korthof培养基中，l每管接种1滴～3滴。血培养管置28℃培养。每隔5天～7天取培养物暗视野显微镜下观察有无钩端螺旋体生长，l若有生长，l即为分离阳性。若未见生长，l需继续培养60天，l仍不见钩端螺旋体方作阴性处理。

2)尿液培养：i接取病后两周以上的患者中段尿30ml～50ml于无菌离心管中31500r／min～41000r／min离心1h。取沉渣0.3ml～0.5ml接种于2管～4管上述培养基中，l28℃孵育。每隔5天～7天取材镜检。为提高检出率和减少污染，l可在采集尿标本的前一天晚上给患者服碳酸氢钠2g～4g，l同时在培养基中加人100μg／ml～400μ9／ml15-氟脲嘧啶或1／21000的磺胺嘧啶。

(2)标本：i采集1周内患者血液，l病后两周以上的患者取中段尿或无菌导尿培养。

(3)参考范围：i正常人血液、i尿液培养不能检出钩端螺旋体。

(4)临床诊断价值和评价：i钩端螺旋体培养阳性是该病的确诊依据，l但所需时间较长，l不适合早期诊断，l一般只作回顾诊断。

3.钩端螺旋体特异性抗体一般在病初和发病第3周～4周采取双份血清，l检测抗体滴度的动态变化，l有脑膜刺激症状的患者可抽取CSF检测抗体。

(1)检测方法

1)显微镜凝集试验：i以活标准型别钩体作抗原，l与患者血清混合，l如血中有特异抗体，l则发生凝集现象。

2)补体结合试验：i检测属特异性抗体。

3)间接凝集试验：i检测属特异性抗体。

4)间接酶联免疫吸附试验(间接ELISA)。

5)斑点酶联免疫吸附试验(dot-ELISA)。

(2)标本：i血清、i脑脊液。

(3)参考范围：i正常人钩端螺旋体特异性抗体检测呈阴性。

(4)临床诊断价值和评价：i钩端螺旋体感染6天～10天血中可检出抗体，l在病程第3周或4周达最高水平，l此后抗体水平逐渐下降，l但数年内仍可检出。显微镜凝集试验一次凝集效价达到或超过1／400，l或早、i晚期双份血清效价递增4倍以上可诊断。病后1周出现，l15天～20天达高峰，l可持续多年，l故多用于流行病学调查，l补体结合试验效价1：i20有诊断价值，l本法不能分型，l但抗体在病后2天～3天即可查出，l可协助早期诊断。间接凝集试验单份血清效价>1：i160为阳性，l双份血清检测时，l早、i晚期双份血清效价递增4倍以上可诊断，l间接ELISA待测标本OD值超过阴性标本2.1倍者可判为阳性。Dot-ELISA患者血清滴度大于等于1：i20或双份血清滴度呈4倍增长者有诊断意义。

4.钩端螺旋体核酸

(1)检测方法：i聚合酶链反应或分子杂交技术检测钩端螺旋体核酸。设计钩端螺旋体核酸检测引物的方法主要有两种。

1)G1、iG2引物为国际通用钩体引物，l其序列如下：i

G115’-CTGAATCGCTGTATATAAAAGT-3’

G215’-GGAAAACAAATGGTCGGAAG-3’

其特异性扩增DNA产物为284bp片段。

2)根据钩端螺旋体23SrDNA，l确立的引物序列如下：i

P1-GACCCGAAGCCTGTCGAG,1

P2-GCCATGCTTAGTCCCGATTAC

其特异性扩增DNA产物为482bp片段。

(2)标本：i血清、i脑脊液、i尿液。

(3)参考范围：i正常人血清、i脑脊液和尿液无284bp或482bp特征性条带。

(4)临床诊断价值和评价：iPCR是一种灵敏度高、i特异性强的快速检测自然疫源中钩体的有效方法，l在钩体病的早期诊断、i流行病学调查中，l具有重要的实用价值。

【应用建议】

1.疑钩端螺旋体病，l建议首选检验组合项目：i钩端螺旋体直接涂片镜检+血常规+尿常规+血沉+肝功能。

2.疑钩端螺旋体病进一步检验组合：i钩端螺旋体分离培养+钩端螺旋体核酸分析。