一、i疾病概述
(一)纹状体黑质变性
1969年由Graham和Oppenheimer首先提出多系统萎缩(multiple1syslem1atrophy，lMSA)的概念，l包括纹状体黑质变性(striatonigral1degeneration，lSND)、i橄榄脑桥小脑萎缩(olivopontocerebellar1atrophy，lOPCA)和夏伊一德雷格综合征(Shy-Drager综合征，lSDS)。并认为上述疾病实质是不同时期的同一病理过程，l是具有异质性的同一种疾病。由于病变累及部位的先后和程度不同，l故临床症状出现的先后次序不一。
纹状体黑质变性以进行性肌强直、i运动迟缓、i步态障碍为主要表现，l常伴有小脑性共济失调、i自主神经功能障碍，l有或无锥体束征。头颅MRI检查显示单侧或双侧壳核裂缝样T2加权低信号，l表明铁沉积。左旋多巴治疗无效，l属神经变性疾病。
【病因及发病机制】
病因不明。发病机制尚不清楚。SND患者黑质损害最严重，l表现为黑质神经元中度或重度脱失；豆状核、i尾状核、i蓝斑、i下丘脑、i脑桥腹侧核、i下橄榄核、i小脑锥体细胞、i迷走神经背核、i前庭核及脊髓中间外侧柱等部位均可见神经元脱失和胶质细胞增生。壳核、i尾状核和大脑皮质葡萄糖代谢降低。额叶葡萄糖代谢降低可能与大脑皮质和纹状体、i丘脑、i小脑间的纤维联系中断有关。
【临床襄现】
1.单纯型SND单纯型SND以帕金森综合征为唯一的临床表现，l表现为运动不能和肌强直，l临床上极易误诊为特发性帕金森病。
2.混合型SND混合型SND除上述帕金森综合征症群外，l还可出现小脑和自主神经功能损害的症状和体征。小脑功能障碍表现为肢体共济运动失调如指鼻试验和跟膝胫试验阳性，l共济失调步态，l眼球震颤，l意向性震额。性功能障碍是出现最早的自主神经功能障碍，l可出现阳瘘，l女性患者可出现性感觉缺乏。排尿障碍是SND最重要的自主神经功能障碍，l如尿失禁、i尿潴留等。有症状的直立性低m压的发生率达68％。其他症状有锥体束征，l构音障碍，l肢体远端刺激敏感性肌阵挛等。
【诊断和鉴别诊断】
SND的诊断主要依据其临床表现，l一般应符合下述标准：i①中年或老年前期发病，l隐袭性起病，l缓慢逐渐进展；②主要表现和早期表现是帕金森综合征，l但以肌强直为主，l而震颤轻微或缺如；③病程中可出现小脑受损、i自主神经受损和双侧锥体束受损征，l但程度较轻；④左旋多巴治疗3个月无明显效果；⑤CT表现双壳核萎缩或低密度，lMRI示双侧壳核、i苍白球、i红核、i黑质及小脑、i脑干轻度萎缩及异常信号改变；⑥排除其他类似疾病。病理学检查是诊断SND唯一可靠的方法。
本病应与帕金森氏病(Parkinson1disease，lPD)相鉴别：i①PD临床表现以静止性震颤为主，lSND多无震颤，l或病程中一过性轻微震颤；②如有小脑受损征和锥体束征等则不考虑PD；③左旋多巴治疗SND效果不明显；④SND发病年龄较PD为早；⑤SND病程进展速度较PD为快，l病程较短；⑥如CT或MRI示双侧壳核萎缩、i坏死灶明显或脑干诱发电位明显改变，l则多考虑为SND。
(二)橄榄脑桥小脑萎缩
橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)是中枢神经系统变性疾病，l分为遗传性和散发性两种，l以进行性小脑性共济失调为主要临床表现，l可伴自主神经损害症状和(或)帕金森综合征、i锥体束征等。
【病因殛发病机制】
橄榄脑桥小脑萎缩是遗传变性疾病，l病因不明，l目前提出的有关病因有：i异常遗传基因、i酶代谢异常及慢性病毒感染。
Duvoisin等(1983)认为谷氨酸脱氢酶缺陷与散发型OPCA发病有关。谷氨酸脱氢酶缺陷使谷氨酸在突触处不能降解而积聚过多，l产生必奋性毒性作用，l使神经细胞由“兴奋”而致死亡。Gahring等(1997)在1例病理证实的散发型OPCA患者血清中发现有高滴度的5-甲基异恶唑-4-丙酸型谷氨酸受体(AMPA-GluR2)的自身免疫抗体，l而且免疫组化分析证实这种抗体与患者头颅MRI上显示萎缩性改变的部位如小脑普肯耶细胞、i脑桥基底部、i橄榄核细胞有较强亲和力；这种抗GluR2自身抗体可通过改变神经元，l尤其是小脑普肯耶细胞对钙离子的通透性，l导致神经元死亡，l因而与散发型OPCA的发病有关。
【临床表现】
OPCA的主要症状是进行性小脑性共济失调，l多数患者随着病程进展，l可逐渐出现帕金森综合征、i自主神经损害症状、i锥体束征、i痴呆、i构音障碍等其他症状。
临床特点如下：i①隐袭性起病；②好发于成年人，l平均发病年龄在30岁左右；③男性多于女性；④临床表现：i全脑均有不同程度的损害，l以小脑、i脑干损害为主，l首发症状多为下肢发软、i乏力、i易跌倒，l渐累及双上肢的精细动作，l构音障碍，l意向震颤，l部分患者出现呛咳、i进食困难等。相对少见的表现有：i面肌和舌肌的肌束颤动，l类似核上性眼肌麻痹的眼球运动障碍，l眼球震颤、i视神经萎缩。著继续进展，l则可出现痴呆、i尿失禁、i感觉障碍、i闪电样下肢疼痛、i肌肉萎缩、i骨骼畸形。查体可见典型的共济失调、i肌张力增高或正常、i腱反射亢进或消失，l一般无病理征。晚期者可见典型震颤麻痹样症状和体征；⑤MRI显示脑干形态变细，l尤以脑桥前后径变小更为明显，l此征象以MRI矢状位显示最佳；小脑体积对称变小，l小脑沟裂增宽加深，l半球小叶变细变直，l呈“枯树枝状”。小脑及脑干萎缩程度与病程似乎无明显线性关系。
【诊断和鉴别诊断】
OPCA的诊断主要依靠多系统损害的临床表现，l头颅MRI检查可辅助诊断。OPCA主要应与Homles病、i帕金森病鉴别。Homles病又称单纯小脑皮质萎缩症、i橄榄小脑萎缩、i小脑皮质变性，l是一种常染色体显性遗传病，l临床特征是隐匿起病、i缓慢进展的小脑性共济失调，l罕见眼球震颤，l膝反射增高而踝反射消失，l但无脑干萎缩的临床表现。
(三)夏伊-德雷格综合征
是少见的自主神经及中枢神经系统广泛受累的变性疾病，l又称为特发性体位性低血压。本病由Shy及Drager(1960)分别描述，lSchwartz(1967)将此病命名为Shy-Drager综合征(SDS)。
【病因及发病机制】
本病病因及发病机制尚不明确，l可能是中枢神经系统原发性变性。中枢神经系统变性范围广，l包括壳核、i黑质、i蓝斑、i下橄榄核、i迷走神经背核、i小脑普肯耶细胞、i脊髓的前角细胞和侧角细胞、iClarke细胞柱发生对称的神经细胞变性、i脱髓鞘和胶质细胞增生。最突出的病理改变是胸段脊髓的中间外侧柱内节前交感神经细胞变性和迷走神经背核变性，l此与临床上常出现的体位性低血压密切有关。
【临床表现】
SDS起病隐匿，l病情逐渐进展，l病程7年～8年，l最常见的死亡原因是吸人性肺炎和心律失常。
自主神经功能衰竭是SDS最突出、i出现最早的症状。男性患者几乎都出现阳痿，l且多数以此为首发症状。女性患者可表现为性感觉缺失、i闭经等。性功能障碍出现较早可能与脊髓骶段自主神经损害发生较早有关。
排尿障碍可表现为尿频、i尿急、i尿失禁、i排尿费力和尿潴留。
体位性低血压是SDS最显著的临床症状，l其发生原因与胸腰段脊髓侧角细胞变性有关。由于正常的生理调节功能障碍，l起立时血浆中肾上腺素或者去甲肾上腺素无相应的增加，l因而在起立时缺乏代偿性的心率加快及周围血管收缩，l导致体位性低血压发作及发作时心率无加快，l不伴多汗、i面色苍白、i心悸、i恶心等。
SDS常见的其他自主神经损害症状尚有出汗障碍或无汗、i瞳孔改变、i虹膜萎缩、i霍纳征、i口干、i饮水呛咳、i声音嘶哑、i发声困难、i鼾声、i夜间喘鸣甚至呼吸暂停(与疑核变性致声带麻痹有关)、i顽固性呃逆、i反复上消化道出血(可能与第三脑室周围的下丘脑及脑干变性有关)等。
SDS伴小脑损害症状和锥体外系损害症状参阅SND和OPCA。
【诊断和鉴别诊断】
SDS的诊断主要依靠其临床表现。起病隐匿，l病程逐渐进展，l以进行性自主神经功能衰竭为突出临床表现，l随着病程进展，l逐渐出现小脑、i脑干和(或)锥体外系损害症状。
SDS在不同的病期需注意与前列腺炎或前列腺肥大、i排尿性晕厥、i神经症、i脊髓小脑变性、i多发性硬化症、i帕金森病等疾病鉴别。
二、i检验诊断
【一般检验项目】
该病尚缺特异性的实验室诊断方法，l患者血、i尿、i脑脊液常规检查均无异常。
【特殊检验项目】
1.去甲肾上腺素(noradrenaline，lNE)
(1)检测方法：i放射免疫法、i高效液相色谱法分离后电化学检测法(HPLC-ECD)、i高效液相色谱法分离后荧光法(HPLC-FLA)。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i血浆NE参考范围为0.177pmol／L～2.36pmol／L(30pg／ml～400pg／ml)；正常情况下血浆、i尿液中的儿茶酚胺(catecholamines，lCAs)类物质浓度很低，l卧位时人体血浆中NE浓度的正常值为2.0×10-10mol／L～2.36×10-9mol／L;由卧位变为立位时，l血浆中NE浓度水平会明显增高，l可达卧位时浓度的2～3倍。
(4)临床诊断价值和评价：i1NE是儿茶酚胺类物质中的一种，l是人体内非常重要的神经递质，l循环血液的儿茶酚胺来自肾上腺髓质。部分多系统萎缩患者卧位时血浆NE水平正常或轻度增高，l卧位变为立位时，l血浆NE降低。
(5)方法学评价和问题
1)放射免疫法：i本法的主要优点是灵敏度高，l选择性好，l可有效地分离并检出各类儿茶酚胺。但本法在应用中受到许多因素的限制如同位素污染、i检测速度较慢等。
2)高效液相色谱法分离后电化学检测法：i该法将高效液相层析与电化学检测结合应用，l样品用量小，l灵敏度高，l测定速度快，l精密度和回收率都较高。
3)高效液相色谱法分离后荧光法：i本法有其独特的优点，l如费用较低、i操作简便、i灵敏度尚可等。但缺点有标本用量较大、i干扰因素多。
4)标本采集：i抽血前1天，l患者不喝咖啡、i不抽烟。抽血时，l患者静卧30min，l肝素抗凝。标本采集后，l30min内在4℃下21000r／min离心5min分离血浆，l在分析前可置-20℃冰冻保存。