(一)疾病概述

血卟啉病又称血紫质病，l可分为先天性和获得性两种。其中最常见的获得性血卟啉病是铅中毒，l先天性血卟林病是由于血红素生物合成障碍所致的一组遗传性代谢病。其主要的病理生理改变是卟啉及卟啉前体物质在体内的过度积累，l因而引起胃肠道、i神经精神和皮肤三大主要症状。

根据卟啉代谢障碍发生的部位，l本病可分为肝型和红细胞生成型两大类。肝型又可以分为6种类型：i①急性间歇性血卟啉病(AIP)；②变异性血卟啉病(VP)；③遗传性粪卟啉病(HCP)；④δ-酮戊酸脱水酶缺陷症(ALA1dehydratase1defi-ciency)；⑤皮肤卟啉病(PCS)；⑥肝红细胞生成性血卟啉病(HP)。红细胞生成型有可分为两种类型：i①先天性红细胞生成性卟啉病(CEP)；②红细胞生成性原卟啉病(EP)。在这8种血卟啉病中，l只有AIP、iVP、iHCP和δ-酮戊醴脱水酶缺陷症可产生周围神经损害症状，l称为血卟啉病性周围神经病，l这四型在发作期均有尿δ-酮戊酸(δ-ALA)的升高。

【病因殛发病机制】

血卟啉病是由于卟啉代谢过程中的某个酶活性下降，l导致血红素生成减少而卟啉及其前体物质的大量堆积而致病。其症状取决于过度生成的卟啉和卟啉前体物质的浓度，l目前具体致病机制仍不清楚。从遗传学的角度分析如下：i①AIP：i是胆色素原脱氨酶(PBGD)基因突变导致的常染色体显性遗传病，l基因定位于11q24.1-24.2；②HCP：i由粪卟啉原Ⅲ氧化酶基因突变所致，l基因定位于3q12，l为常染色体显性遗传；③VP：i由原卟啉原氧化酶(PPOX)基因突变所致，l基因定位于1q22，l常染色体显性遗传；④δ-酮戊酸脱水酶缺陷症的基因定位于9q34。

【临床表现】

1.AIP　是大部分国家最常见的血卟啉病。好发于20岁～50岁，l临床特征为反复发作的腹痛、i胃肠道功能紊乱、i神经功能障碍和尿中δ-ALA和卟胆原(PBG)的增高，l但无光敏性皮炎，l间歇期多表现正常。病理检查周围神经主要为轴索变性，l中枢神经为斑片状脱髓鞘。

2.VP急性发作同AIP相似，l但常有典型的光敏性皮炎。间歇期粪中粪卟啉和原卟啉升高，l检测十二指肠和总胆管胆汁的卟啉含量有助于间歇期VP的诊断。

3.HCP多于青春期后发病，l临床上与AIP相似，l1／3的患者有光敏性皮炎，l疲劳和肌无力多见，l有时可有黄疸。

4.δ-酮戊酸脱水酶缺陷症该病例报道的很少。发病年龄最小的为2岁，l最大的是68岁，l病情的轻重不一。部分患者可有急性溶血。诊断时要除外铅中毒和家族性酪氨酸血症。

【诊断和鉴别诊断】

卟啉病性周围神经病的诊断依据是：i①发病多在青春期后，l女性多见；②腹痛后出现周围神经损害，l其特点是脊神经受累较颅神经常见，l运动障碍重于感觉障碍，l呈对称性，l下肢明显；③腹痛多急性发作，l伴以呕吐、i便秘等，l但腹部的体征不明显；④不少患者伴有精神和自主神经症状；⑤VP和部分HCP患者有光敏性皮炎；⑥急性发作时尿液里棕红色或者曝晒后呈棕红色；⑦阳性的家族史；⑧每次急性发作大多有诱发因素；⑨尿液、i粪便卟啉及前体物质增多，l红细胞和白细胞可发现相应的酶活性降低。

本病需与急性阑尾炎、i精神分裂症及其他多发性周围神经病相鉴别。

(二)检验诊断

【一般检验项目】

80％～90％的AIP患者红细胞PBGD活性仅为正常人的50％，l而在患者的肝脏及周围血白细胞中δ-ALA合成酶活性增加。AIP型患者的红细胞、i皮肤成纤维细胞、i肝细胞尿卟啉原I合成酶明显降低，l羊水细胞可测到尿卟啉原I酶活性低下，l可在产前诊断此病。一些无症状的儿童与成人基因携带者此酶活性亦低。青春期后PPOX的测定有助于VP的诊断。HC患者粪卟啉氧化酶活性降低。

本病患者有肝、i肾功能损害，l脑脊液可见蛋白增多或正常。在急性发作时，l常有低钠血症。血钙浓度亦降低，l尿比重增高，l可能由于抗利尿激素分泌过多所致，l但尚不能证实垂体的病变。常因发作时呕吐、i腹痛、i不能进食导致水电解质紊乱，l甚至有的患者可发生少尿和氮质血症。

【特殊检验项目】

1.δ-酮戊酸脱水酶(δ-ALA)

(1)检测方法

1)对二甲氨基苯甲醛比色法：i在pH为4.6及温度100℃的条件下，l尿中δ-ALA与乙酰乙酸乙酯缩合生成吡咯化合物。此化合物可被乙酸乙酯萃取，l并与改良显色剂(对二甲氨基苯甲醛).作用生成红色化合物，l根据颜色深浅进行比色定量。其他能与显色剂反应的阳性物质，l由于不被乙酸乙酯萃取，l故不干扰测定。

2)微色谱层析法：i样品连续通过两根内含交换树脂的色谱柱，l柱1将PBG吸附，l柱2将ALA吸附；洗脱干扰物质后，l再洗脱二物质并通过对-二甲氨基苯甲醛反应显色后测其吸光度将其定量。

(2)标本：i24h尿液。

(3)参考范围：i成人1～7mg／24h。

(4)临床诊断价值和评价：iAIP、iHC和VP三型急性发作期尿中δ-ALA和PBG排出增多，lδ-ALA脱水酶缺乏症尿中AIA增高，lPBG正常。患者尿中AIA和PBG定量可比正常人增加100倍以上。间歇期虽然减少，l但比正常人仍高。尿中PPG和卟啉的定性检测可作为筛选手段，l若阳性则可进一步行AIA、iPEG和卟啉的定量分析。尿卟啉的检测缺乏特异性，lAIP、iVP和HCP患者尿中的PBG均可升高。层析法测定24h尿液排出的PBG和δ-ALA，l分别高达30mg～200mg和8mg～150mg，l间歇期分别降至12mg～60mg和6mg～18mg。

(5)方法学评价和问题

1)标本采集：i必须在避光条件下收集和保存尿液，l必须确保尿液碱化和收集新鲜的尿液。24h小便需用大容器混匀。

2)对二甲氨基苯甲醛比色法注意事项；①乙酸乙酯、i乙酰乙酸乙酯最好为近期产品。改良显色剂宜新鲜配制；②加人显色剂后，l应静置1Omin，l比色应在半小时内完成；③尿样易腐败，l可导致pH升高，l影响测定结果。如不能及时测定，l应将尿液保存在冰箱中。

2.卟胆原(PBG)

(1)检测方法：iWatson-Schwartz试验、i色谱层析法。

(2)标本：i24h尿液。

(3)参考范围：i<2mg／24h。

(4)临床诊断价值和评价：iWatson-Schwartz试验是定性试验，l因其方法简单迅速，l已被广泛用于检测尿中过多的PBG。相对于Watson-Schwartz试验，l微色谱屋析法灵敏度和特异性均有大幅度提高。pBG定量对于基因携带者的诊断比ALA定量更有意义。卟啉病、i砷、i铅、i汞中毒，l白血病，l肝疾患等PBG可为阳性。

(5)方法学评价和问题：i同δ-ALA测定。

3.卟胆原(PBG)酶活性

(1)检测方法：i荧光分光光度法。

(2)标本：i抗凝全血。

(3)参考范围：i20nmol／ml1RBC～50nmol／ml1RBC。

(4)临床诊断价值和评价；红细胞中PBGD的活性降低甚至能检测出潜在的AIP，l因而是AIP检测首选的检查，l当网织红细胞升高时可能会出现假阳性。

4.胆色素原脱氨酶(PBGD)基因

(1)测定方法：iDNA测序和突变分析。

(2)标本：i抗凝全血。

(3)临床诊断价值和评价：iAIP的致病基因为PBGD，l至龠已报道了159种突变方式，l包括替换、i大小缺失、i插入、i重复突变等。对PBGD基因进行检测使得许多无症状AlP患者能得到早期诊断，l通过避免不必要的手术和毒性药物的使用而避免急性发作。

(4)方法学评价和问题：iPBGD基因突变散布于整个基因(15个外显子)，l使得DNA分析不能得到普及开展。

【应用建议】

1.血卟啉病性周围神经病确诊首选检验项目：i尿及粪便卟啉。

2.次选检验项目：i胆色素原脱氨酶(PBGD)基因。

3.其他监测项目：i肝肾功能、i血液常规、i骨髓检查。