一、i疾病概述
头痛是临床最常见的症状之一，l引起头痛的原因很多。由于头颅内外组织结构中的痛觉感受器受到某种物理的、i化学的(包括某些生物化学的)刺激，l产生异常的神经冲动，l经感觉神经通过相应的神经传导通路，l传至大脑而感知。头痛可源于颅骨、i肌肉、i神经、i血管等组织器官的病变，l而很多头痛是某些全身性疾病的伴随症状，l可见于感染性发热性疾病、i高血压病、i颅内疾患、i神经官能症、i脑震荡等疾病。
(一)偏头痛
偏头痛是常见的血管性头痛，l其发作特征为单侧头痛或由一侧转向另一侧，l伴有恶心呕吐，l发作前可有先兆，l间歇期如常人，l可有家族史，l多因劳累、i情绪因素、i经期等诱发。
【病因】
偏头痛的病因口前尚不清楚，l但可能与下列因素有关：i①遗传因素：i约60％的患者可问出家族史，l但尚无一致的遗传形式；②内分泌因素：i偏头痛多见于青春期女性。更年期后逐渐减轻或消失，l月经期发作频繁，l妊娠时发作停止，l分娩后再发，l表明内分泌因素是导致本病病因之一；③饮食因素：i不少患者发作常与饮食有关，l如经常食用奶酪、i巧克力、i刺激性食物、i烟酒等均可产生头痛；④其他因素：i情绪紧张、i精神创伤、i焦虑、i饥饿、i失眠、i外界环境差以及气候变化均可诱发偏头痛发作。
【发病机制】
本病发病机制复杂，l尚未完全阐明。近年倾向于认为，l诱发凼素作用于中枢神经系统后，l经单胺能通路产生神经递质变化，l继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TXA2)的释放和耗竭，l相继产生颅内外血管的收缩及扩张，l扩张的血管壁由于吸附5-HT生血管过敏，l加之组织胺、i缓
激肽等参与，l发生头痛及其神经血管性反应。
【临床表现】
1.有先兆的偏头痛
(1)先兆期：i头痛发作之前有最常见的、i典型的视觉先兆，l多在头痛前20min～30min出现一些闪烁的暗点、i火星般的亮光、i“W”状闪光、i“眼前冒金星”或偏盲。少见的先兆可有偏身麻木、i面部针刺样感觉、i偏瘫或说不出话。
(2)头痛期：i先兆消失后很快出现头痛，l一般先从一侧额颞部或眼眶周围开始，l少数可从顶、i枕部开始，l逐渐扩散到半个头或整个头部，l头痛透渐加重，l由钝痛到钻痛性或搏动性痛。多固定在一侧，l也可以两侧。用手指按压局部跳动剧烈的血管时可使头痛减轻。头痛时伴有面色苍白、i恶心、i呕吐等植物性神经症状，l每次头痛持续的时间多为几小时至十余小时。少数人可持续1天～2天。
(3)头痛后期：i头痛消退后有疲劳、i倦怠、i无力等，l1天～2天即可好转。
2.无先兆的偏头痛 也称普通型偏头痛，l是最常见的偏头痛类型，l占偏头痛患者的80％。缺乏典型的先兆，l头痛进行的方式与典型偏头痛相同，l但常左右不定，l性质为搏动性，l头痛可因体力活动而加重。有时从两侧开始。头痛持续的时间1天～3天，l伴恶心、i呕吐、i出汗等症状。
3.特殊类型偏头痛
(1)偏瘫型偏头痛：i临床少见.有散发性和家族遗传性两类。家族性偏瘫型偏头痛呈常染色体显性遗传，l此类偏头痛尚可伴有震颤及眼球震颤、i视网膜变性、i耳聋及共济失调等症状。偏瘫可做为头痛发作的先兆症状之一，l持续20min～30min，l偏瘫症状恢复伴有头痛发作。偏瘫尚可在头痛消失后持续数小时、i数天或数周时间不等。偏瘫发作大多从儿童期开始出现，l许多患者在20岁～30岁时偏瘫发作停止，l并以其他类型的偏头痛替代偏瘫型偏头痛。
(2)基底型偏头痛(原称基底动脉偏头痛)：i有明确起源于脑干或双侧枕叶的先兆症状，l如失明、i构音障碍、i眩晕、i耳鸣、i听力减退、i复视、i共济失调、i双侧性感觉异常、i双侧轻瘫或精神错乱等。多在数分钟至1h内消失，l继而出现双侧枕区搏动性头痛。
(3)复杂型偏头痛：i先兆在头痛发作过程仍持久存在，l延续时间超过1h而不到1周。神经影像学检查不能发现有颅内结构病损。
(4)偏头痛等位症：i有偏头痛家族史，l表现为多次、i短暂的眩晕发作.也可出现发作性平衡失调、i焦虑，l伴有眼球震颤或呕吐。可无头痛发作。神经系统及脑电图检查正常。间歇期正常。
(5)眼肌麻痹型偏头痛：i极少见。起病年龄大多在30岁
以下。有固定于一侧的头痛发作史，l在一次较剧烈头痛(眼眶或眶后痛)发作后，l出现同侧的眼肌麻痹，l以上睑下垂最多见。麻痹持续数日或数周后恢复。开始几次发病麻痹完全恢复.但多次发作后可遗留部分眼肌麻痹而不恢复。神经影像学检查排除颅内器质性病损。
【诊断和鉴别诊断】
诊断依据：i①头痛呈发作性，l多开始于一侧颞部呈搏动性痛，l发作前可有先兆，l常伴有恶心、i呕吐、i面色苍白，l四肢发冷，l持续数小时或数日；②多在青春期前后发病，l呈周期性发作，l每次发作相似，l发作间歇期如常人；③可有家族史，l可于紧张、i劳累、i睡眠不足、i经期前后或期间、i或某种饮食后发病；④排除脑肿瘤、i高血压、i癫痫和青光眼等所引起的头痛。
可参照如下国际头痛学会(HIS)的诊断标准：i
1.没有先兆的偏头痛
(1)至少有5次发作，l每次持续4h～7h。
(2)至少有下列中的2条：i①单侧性疼痛；②搏动性疼痛；③中至重度疼痛；④恬动后疼痛加剧。
(3)加上下列的至少1条：i①恶心／呕吐；②畏光／畏声。
(4)没有其他可以引起头痛的病因。
2.伴有先兆的偏头痛
(1)至少有2次发作。
(2)头痛发作符合下列中至少3条：i①出现可逆性先兆；②先兆逐步发展，l在时间上超过4min；③先兆持续不超过60min；④先兆出现后60min之内发生头痛，l在头痛期先兆仍可持续。
(3)没有其他可以引起头痛的原因。
鉴别诊断；注意排除器质性头痛。如：i①动静脉畸形：i表现为偏头痛样头痛，l蛛网膜下腔出血，l局限性癫痫发作；②线粒体脑肌病：i发作性头痛伴呕吐、i局限性或全面性癫痫发作，l发育迟缓，l痴呆以及卒中样征象；③大脑常染色体显性遗传性动脉病变，l伴皮质下梗死与脑白质病变(CADASIL)：i伴有先兆的偏头痛，l反复发作的皮质下缺血性征象，l进行性或阶梯式进展的痴呆伴假性球麻痹，l以及情绪障碍特别是严重的抑郁。
(二)紧张型头痛
紧张型头痛是临床最常见的一种头痛类型，l其患病率高于偏头痛，l约占门诊头痛患者总数的1／2。1988年国际头痛协会制定了紧张趔头痛的诊断名称，l在国际上已得到广泛使用。
【病因】
紧张型头痛是比偏头痛更为多见的一种常见病。起病多在30岁前后，l女性多于男性。多由于焦虑抑郁等因素导致自主神经功能紊乱、i血管收缩、i组织缺血、i代谢异常、i致痛物质释放等多种原因引起的头部与颈部肌肉持久的收缩所致，l也可以是其他原因的头痛或身体其他部位的疼痛的一种继发症状，l还可以由头、i颈、i肩胛肌姿势不良等导致。
【发病机制】
紧张型头痛虽然是常见的疾病，l但其发病机制至今尚未完全明确。目前认为紧张型头痛是头颅痛觉过敏的～种状态，l伴有内源性疼痛调节的减弱和疼痛增强作用的强化。有多种病因，l同时存在的偏头痛、i情绪障碍、i睡眠功能障碍以及焦虑状态都有所参与。颅周肌肉或肌筋膜结构的长期痉挛导致相应部位的微循环障碍，l局部的缺血可致P物质增加，l引起疼痛，l疼痛又加重痉挛，l形成恶性循环。另外，l有研究结果显示紧张型头痛发作期唾液及血液中P物质和5-羟色胺含量显著升高，l而间歇期降低。这些结果提示紧张型头痛患者中枢单胺能神经系统功能有变化。有研究表明紧张型头痛尤其是慢性紧张型头痛与抑郁密切相关。
【临床表现】
紧张型头痛的特点是从枕部、i颞部或额部开始的较固定的非搏动性单侧或双侧头部钝痛、i胀痛，l或是“像被老虎钳钳住一样”的紧柬感。多在下午或傍晚开始，l通常每天均有发生，l可持续数天、i数周或数月。常伴有颈部、i颞肌、i咬肌的压痛，l很少伴有恶心、i呕吐或全身不适。检查除偶尔存在肌肉痉挛外，l多无其他发现。
【诊断和鉴别诊断】
紧张型头痛的诊断主要根据患者对头痛部位、i性质及频度的描述。患者的体格检查～般无异常。对头痛病程超过一年而脑CT或MRI并无异常者，l其确诊并不困难；应考虑到头痛的非搏动性、i长期性和经常性，l通常的抗偏头痛药物治疗无效，l而安定剂、i镇定剂、i抗抑郁药则有效。对头痛病程较短者，l则应与颅内各类器质性疾病做出鉴别。如偏头痛、i丛集性头痛、i三叉神经痛、i颅内占位性疾病、i颅内慢性感染、i自身免疫性脑膜脑炎引起的头痛包括神经白塞氏病、i中枢神经系统结节病、i颅内压力异常所致的头痛包括颅内低压综合征、i良性颅内高上压症及正常颅压脑积水等。
(三)丛集性头痛
丛集性头痛又称组织胺头痛、iHorton头痛，l是一种较少见的神经血管性头痛。多见于男性，l无家族遗传史，l以位于一侧眼眶、i眼球后及额颞部密集发作的剧烈疼痛为主要症状，l每次密集发作可持续数周甚至数月。
【病因及发病机制】
本病的发生原因与发病机制仍在探索中。丛集性头痛发作时血浆中组织胺升高，l紧张、i饮酒、i服用硝酸甘油可以激发，l亦有人认为缺氧也可以诱发。一般认为，l本病的发生系由于头部的某些局部血管，l主要为颈外动脉尤其是颞浅动脉分支，l偶或颈内动脉系统出现急性发作性扩张所致。丛集性头痛常与组织胺有关，l头颈部血管对组织胺超敏反应，l以致面部皮肤和眼、i鼻、i口腔粘膜及脑膜血管的舒张，l血管通透性增加，l血浆外渗和组织水肿，l腺体分泌增加，l而产生一系列临床表现。岩大浅神经内含有副交感血管舒张及分泌纤维，l当其受到刺激即可导致发病。
【临床表现】
丛集性头痛的临床特征是：i①多在中青年时期起病，l男性多见；②呈群集性发作，l每日多次连续发作，l持续数周或数月不等；多有复发缓解的特点；③头痛的部位常位于一侧或两侧眶上缘或眼球后部，l并向额、i面颊部扩散；④头痛呈针刺、i刀割、i挤压样或烧灼样剧烈难忍，l头痛的性质和痛侧并非一成不变：i⑤常在夜间睡眠中发作；⑥头痛发作时常有鼻塞、i单侧球结膜充血、i流泪，l偶伴恶心呕吐。
【诊断和鉴别诊断】
诊断的依据是临床症状以及颅内病变的排除。其诊断标准有：i①剧烈的偏侧眶上部、i颞部疼痛，l不予治疗时持续15min～180min；②头痛时至少伴有下列体征中的一项并必须与头痛在同一侧：i眼结膜充血，l流涕，l鼻塞，l前额和面部出汗，l瞳孔缩小，l睑下垂或眼睑水肿；③发作频率从隔日一次到每日八次；④至少有符合上述1项～3项的5次发作，l同时排除颅内、i外其他引起头痛的器质性疾病；⑤做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。
(四)药物依赖性头痛
不少治疗头痛的药物本身就可以导致头痛的发生，l称之为药物依赖性头痛。另一方面，l长期大量用药，l机体对药物的敏感性下降，l也易诱发头痛。
【病因】
药物依赖性头痛是指有偏头痛或发作性紧张性头痛的患者，l经常过量服用速效止痛药(如含咖啡因、i阿司匹林、i对乙酰氨基酚和麦角胺成分)后出现的持续性头痛。这些药物像是一把“双刃剑”，l一方面可以较快地缓解头痛，l维持患者每天的生活、i工作；但另一方面如果经常、i过量服用，l又可以导致更顽固的头痛，l服用药物较多的患者头痛也较严重。
【发病机制】
这种头痛发病机制的研究还在不断地探索中。有学者提出，l血清5-羟色胺与头痛的发作有着非常密切的关系。与普通的偏头痛患者相比，l止痛药过量引起的头痛患者体内血液中5-羟色胺的含量明显减少，l而血小板膜上5-羟色胺受体密度较高，l导致对突触后受体的向上调节，l对内在的疼痛调节机制进行干扰，l从而产生头痛。
【临床表现】
原有头痛发作频度增加，l程度加重，l且不易缓解。
【诊断】
头痛患者长期大量服用止痛药物，l头痛发作频度增加，l程度加重，l且不易缓解，l应考虑本病。但慢性进行性头痛均应注意排除颅内占位。眼底视乳头水肿及影像学改变有助于鉴别.
(五)枕神经痛
枕神经痛是指枕大神经、i枕小神经和耳大神经疼痛的总称。往往以枕大神经痛为主，l同时累及枕小神经和耳大神经。
【病因与发病机制】
由颈枕部肌纤维组织炎、i局部感染、i肌肉紧张、i劳损外伤、i颈椎病、i颈椎结核、i类风湿性脊柱炎、i环枕部先天畸形、i枕下关节韧带损伤、i椎管内肿瘤压迫C2、iC3神经根等疾病所致。部分患者无明确病理损害。
【临床表现】
好发于青壮年，l女性容易患病。疼痛多为一侧，l亦可两侧，l位于枕部和后颈部。自发性疼痛，l疼痛可以是持续性伴有阵发性加重，l或者是间歇性疼痛，l疼痛程度轻重不等，l多为中等度疼痛，l少数患者疼痛剧烈，l多为锥样、i钝痛、i电击样串痛、i或者刀割样疼痛，l头部的活动、i咳嗽、i喷嚏等可以诱发或加重。向上部放射并向头顶和前额部扩展，l有时还可累及耳颞部。检查时发现多数患者有强迫头位，l或头颈部活动受限。颈枕部肌肉紧张度增高，l令患者转头时(尤其向健侧转动)，l疼痛可向患侧头顶部及前额部放射。可找到枕神经的压痛点：i枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面中点连线的中点(风池穴)，l枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘。当按压这些部位时，l诱发剧烈疼痛，l疼痛沿着神经分布扩散。
【诊断】
枕部和后颈部疼痛，l有压痛点并沿着神经分布扩散，l考虑为枕神经痛。应积极寻找致痛原因，l如颈椎病、i颈椎结核、i类风湿性脊柱炎、i椎管内肿瘤等原发病变。
(六)低颅压综合征
低颅压综合征是指一组原因不明的，l颅内压低于70mmH2O的临床少见症候群。临床特点为体位改变而出现头痛、i头晕、i恶心、i呕吐症状，l头高或直立位时症状加重，l头低或平卧位症状减轻或消失。
【病因】
低颅压综合征分为原发性低颅压综合征和继发性低颅压综合征。原发性的病因不明，l可能与下列因素有关：i①脉络丛脑脊液生成减少或吸收过度；②神经根解剖异常；③脉络丛的血管痉挛；④下丘脑功能紊乱；⑤脑膜膨胀和脊膜蛛网膜憩室。继发性可由多种原因引起，l如腰椎穿刺、i头颈部外伤及手术、i脑室分流术等使脑脊液渗出增多，l脱水、i糖尿病酮症酸中毒、i尿毒症、i严重全身感染、i脑膜脑炎、i过度换气和低血压等可使脑脊液产生减少。
【发病机制】
低颅压时，l脑脊液的衬垫作用减弱或消失，l当患者坐立位时，l脑组织由于重力作用向下移位，l脑膜及脑表面的痛觉感受器被牵拉或受压迫产生疼痛；基底静脉丛及其相通的静脉窦受压，l静脉回流受阻，l颅内压突然增高；当脑脊液减少时，l脑静脉或脑膜舡管扩张。因此，l当患者直立时，l产生剧烈头痛，l平卧时上述作用解除，l则头痛缓解。
【临床表现】
1.头痛该病多见于青壮年，l男多于女。头痛剧烈，l多局限于额部和枕部，l平卧时头痛缓解，l直立时头痛加剧。立位不超过15min出现，l卧位不超过30min减轻或消失。
2.恶心、i呕吐、i颈项强直、i眩晕、i耳呜、i听力下降、i听觉过敏，l是由于脑脊液压力低下致内耳迷路压减低，l高频声音传导障碍，l前庭蜗内半规管压力改变。
3.视力障碍、i视物模糊、i一过性黑嚎，l为视交叉受累或颅内部分的视神经血管充血压迫所致。
体征：i可见不同程度颈项强直。
【诊断】
特征性头痛及脑脊液压力低于70mmH2O，l不难对低颅压综合征做出诊断。但临床上易误诊为脑膜炎、i上呼吸道感染、i血管性头痛、i蛛网膜下腔出血等疾病。因其以头痛、i呕吐、i颈部抵抗为主要表现，l与蛛网膜下腔出血(SAH)的表现极为相似，l但低颅压综合征的头痛、i呕吐随体位变化，lSAH的头痛与体位无明显关系；低颅压综合征腰穿脑脊液压力<70mmH2O，l而SAH的脑脊液压力明显增高；SAH的CT扫描于脑裂、i脑池可见高密度影(出血)。本病还应与脑和脊髓肿瘤、i脑室梗阻综合征、i寄生虫感染、i脑静脉血栓形成、i亚急性硬膜下血肿、i颈椎病等鉴别，l因这些疾病亦可出现体位性头痛。
二、i检验诊断
头痛是临床最常见的症状之一。头颅影像学是检出头痛病因的重要手段之一，l脑脊液检查对部分头痛患者来讲是不可或缺的，l尤其是在细菌或病毒感染性头痛时，l实验室检验数据则有确诊价值。
【一般检验项目】
1.白细胞计数
(1)检测方法：i自动血细胞分析仪法。
(2)参考范围：i仪器法计数的白细胞参考范围是：i(4～10)×109／L，l儿童(5～12)×109／L.
(3)诊断意义：i白细胞计数不是头痛的特异指标，l患者白细胞计数增高考虑可能存在感染。
2.脑脊液常规检查头痛患者如怀疑有颅内病变者，l可做腰穿抽取脑脊液(CSF)化验，l以了解有无颅压增高、i感染及颅内出血等。
(1)压力：i正常人脑脊液压力为80mmH2O～180mmH2O，l超过200mmH2O表明颅内压增高，l此时穿刺时放出脑脊液的量应控制在2ml以内。若压力<80mmH2O，l表明颅内压降低，l可作动力试验以了解蛛网膜下腔有无阻塞。低颅压头痛时脑脊液压力<70mmH2O。
(2)外观：i正常脑脊液清晰透明。头痛患者脑脊液标本外观可有清亮、i混浊、i血性等不同表现，l主要由患者引起头痛的病变原因所致。如为脑膜脑炎等感染引起的头痛，l脑脊液外观呈混浊。如为出血性脑血管病所引起的头痛，l脑脊液外观呈红色、i混浊，l且混浊程度和细胞数量有关。
(3)细胞计数：i中枢神经系统感染性疾病脑脊液病理学变化，l可分为急性炎症渗出期、i亚急性增殖期和修复期。在急性炎症渗出期呈粒细胞反应；亚急性增殖期呈激活淋巴细胞或单核乔噬细胞反应；修复期则呈淋巴细胞反应。脑脊液中白细胞数达(10～50)×106／L为轻度增高，l(50～100)×106／L为中度增高，l200×106／L以上为显著增高。化脓性脑膜炎患者，l脑脊液细胞数显著增高，l可高达数千×106／m以上。结核性脑膜炎患者，l脑脊液细胞数中度增高，l多不超过500×106／L。病毒性脑膜炎患者，l脑脊液细胞数轻度增高。新型隐球菌性脑膜炎患者，l脑脊液细胞数中度增高。蛛网膜下腔出血所致的头痛，l脑脊液呈均匀血性，l可见大量红细胞。中枢神经系统肿瘤所致头痛.脑脊液细胞数正常或稍高。脑寄生虫病所致头痛，l脑脊液中细胞数可增高。
(4)白细胞分类计数：i化脓性脑膜炎患者，l脑脊液细胞以中性粒细胞为主，l呈典型的急性炎症渗出期改变且持续时间长。结核性脑膜炎患者，l在发病初期以中性粒细胞为主，l数天后中性粒细胞迅速下降转变为淋巴细胞为主，l脑脊液细胞学检查的特点是中性粒细胞、i淋巴细胞及浆细胞同时存在。病毒性脑膜炎患者，l以淋巴细胞为主，l亚急性增殖期出现较早且持续时间较长。新型隐球菌性脑膜炎患者，l以淋巴细胞为主。蛛网膜下腔出血所致的头痛，l可见大量红细胞和明显的中性粒细胞增高，l出血2天～3天后可发现吞噬有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。中枢神经系统肿瘤所致头痛，l以淋巴细胞为主。脑寄生虫病所致头痛，l白细胞分类嗜酸性粒细胞及浆细胞均可增高，l甚至可高达60％以上。
(5)脑脊液蛋白质检查：i不同病变原因表现不同。化脓性脑膜炎脑脊液蛋白质含量显著增高，l结核性脑膜炎时中度增高，l病毒性脑膜炎时轻度增高。脑室及蛛网膜下腔出血时脑脊液蛋白质含量中度增高。颅内肿瘤所致的头痛患者脑脊液蛋白亦升高。而癫痫等所致的头痛，l蛋白质含量变化不明显。
(6)葡萄糖：i化脓性脑膜炎，l早期腑脊液中葡萄糖含量即明显降低，l疾病高峰期可为零。结核性脑膜炎脑脊液中葡萄糖含量降低多发生在疾病中晚期，l其降低程度与疾病预后有关，l即葡萄糖含量降低越明显预后越差。病毒性脑炎脑脊液葡萄糖含量正常或增高。脑出血时脑脊液中葡萄糖含量可有增高。脑膜瘤患者脑脊液葡萄糖含量显著降低，l严重时可为零。脑囊虫病、i脑血吸虫病等脑脊液葡萄糖含量均可降低。
(7)氯化物：i化脓性脑膜炎、i结核性脑膜炎时，l脑脊液蛋白质含量增高，l脑脊液胶体渗透压随之升高.为维持脑脊液渗透压平衡，l脑脊液中氯化物含量减低，l结核性脑膜炎更为明显。
【特殊检验项目】
1.脑脊液蛋白质电泳
(1)检测方法：i醋酸纤维薄膜法、i聚丙烯酰胺凝胶电泳法、i等电聚焦电泳法、i毛细管电泳法。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i见下表。
(4)临床诊断价值和评价：iCSF免疫电泳通常可指示血脑屏障渗透性异常的严重程度，l由于血脑屏障对大小不同分子量蛋白质的渗透性不同，l故在各种不同的病理状态下可见到一些异常的CSF蛋白电泳图谱。
1)前清蛋白：i是脑脊液内的特异蛋白，l如前清蛋白百分含量升高，l常见于与脑脊液形成机制障碍有关的疾病，l如脑积水、i脑外伤、i脑萎缩与中枢神经系统退行性变等疾病。前清蛋白减低见于脑膜炎及其他脑内炎症。
2)清蛋白：i增高见于脑血管病变如脑梗死、i脑出血及椎管阻塞。
3)α球蛋白：i在脑脊液中α球蛋白增多.见于急性中枢神经系统炎症性病变和脑肿瘤患者，l如急性细菌性脑膜炎、i结核性脑膜炎、i急性脊髓灰质炎、i脑及脑膜转移性恶性肿瘤等。α球蛋白减少见于脑外伤急性期。
4)β球蛋白：i脂肪代谢障碍和神经系统退行性病变患者β球蛋白百分比有明显增高，l也见于脑血栓形成和动脉硬化症患者。若同时伴有。球蛋白明显减少或消失，l多见于中枢神经系统退行性病变，l如小脑萎缩、i脊髓、i小脑变性等。在颅脑外伤的急性期，l可呈现低清蛋白、i高β球蛋A的特征，l损伤严重时β球蛋白持续性增高。β球蛋白恢复至正常水平越早.临床症状的恢复也越快。
5)γ球蛋白：i脑脊液中γ球蛋白含量增高，l最常见于脱髓鞘病，l尤其是多发性硬化症。也可见于中枢神经系统感染，l如亚急性硬化性全脑炎、i麻痹性痴呆、i病毒性脑炎、i慢性细菌性脑膜炎等。γ球蛋白开始增高，l以后逐渐减低，l提示病情有恢复的可能。
(5)方法学评价和问题：i利用电泳法测定脑脊液蛋白含量和各种成分是最准确又可靠的方法。由于脑脊液中蛋白质含量少，l因此在电泳前须将脑脊液标本在高分子聚乙二醇或右旋糖苷透析液中浓缩。醋酸纤维薄膜电泳具有电渗小、i分离速度怏、i分离清晰、i标本用量少及操作简便等优点，l但分辨率不如等电聚焦电泳和毛细管电泳。等电聚焦电泳技术虽然费力和耗时，l但它有非常高的分辨率。聚丙烯酰胺凝胶电泳具有分子筛效应和浓缩效应，l无电渗作用等优点。近年来发展起来的毛细管电泳对进行脑脊液蛋白质电泳分析可进一步提高分辨率，l而且脑脊液标本无须浓缩。
2.乳酸脱氢酶
(1)检测方法：i比色法及酶连续监测法等。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i成人乳酸脱氢酶(LDH)<40U／L，l新生儿LDH<70U／L；脑脊液hDH／血清LDH<：i0.1
(4)临床诊断价值和评价：i脑组织损伤、i感染等脑脊液中LDH均可降低。细菌性脑膜炎脑脊液LDH明显增高。治疗效果欠佳的化脓性脑膜炎LDH无明显减低甚至进一步增高。因此，l测定脑脊液LDH变化可作为判断化脓性脑膜炎疗效和预后的指标。脑脊液中LDH同工酶分析结果表明，l血脑屏障受损时，l脑脊液中LDH同工酶以LDH2、iLDH3增高为主，l
如粒细胞增加则以LDH4、iLDH5增高为主。
(5)方法学评价和问题：i比色法由于测定步骤多、i准确性低，l已逐渐被酶连续监测法替代。
3.腺苷脱氨酶
(1)检测方法：i氨显色法和氨偶联酶测定法。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i0～8U／L。
(4)临床诊断和评价：i腺苷脱氨酶(ADA)来自T淋巴细胞。结核性脑膜炎患者脑脊液中ADA增高程度明显高于其他性质的脑膜炎，l因此测定脑脊液中ADA可鉴别结核性脑膜炎和非结核性脑膜炎。有研究者以>8U／L为阳性界限值，l对结脑诊断灵敏度和特异性分别达到90％和90％以上。
4.溶菌酶
(1)检测方法：iHPLC等。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i无或含量甚微。
(4)临床诊断价值和评价
1)溶菌酶是一种广泛分布于人体各种器官与组织及血液、i唾液、i泪液中的碱性蛋A质。溶菌酶的重要来源是中性粒细胞、i单核细胞及吞噬细胞的溶酶体。溶菌酶作为一种非特异性的免疫因素，l在一定条件下可水解细菌胞壁的糖苷键从而使细菌胞壁破裂。
2)在细菌性脑膜炎，l如化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中，l溶菌酶含量增高；结核性脑膜炎患者脑脊液中，l溶菌酶增高的程度明显高于化脓性脑膜炎且随病情变化而增减，l病情恶化时脑脊液中溶菌酶增高，l病情缓解时随之下降，l治愈后可下降至零。因此，l测定脑脊液中溶菌酶含量可用于结核性脑膜炎的鉴别诊断及预后判断。
(5)方法学评价和问题：iHPLC由于实现了高效层析分离和检钡4联机，l可用微电脑控制层析条件、i程序和数据处理，l特异性、i灵敏度和重复性均好。若采用内标法定量，l还可排除部分操作误差，l提高检测结果的可靠性。不需对样品高温气化，l一般都可不进行衍生化处理。HPLC使用的检测器有紫外检测器、i荧光检测器、i电化学检测器等。近年来发展起来的HPLC-MS联机检测，l更使这类分析手段的性能有极大地提高。
5.免疫球蛋白
(1)检测方法：i凝胶沉淀法、i免疫比浊法等。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i正常脑脊液免疫球蛋白含量极少，l以IgG为主，l约10mg／L～40mg／L，l无IgM。
(4)临床诊断价值和评价：i脑脊液中IgM增高，l常提示中枢神经系统感染，l化脓性脑膜炎明显增高，l病毒性脑膜炎轻度增高，l多发性硬化症、i肿瘤、i锥体病等也可增高。脑脊液IgG增高，l见于多发性硬化症、i亚急性硬化性脑膜炎等。脑脊液IgG减少见于癫痫、iX线照射等。脑脊液IgA增高，l见于结核性脑膜炎、i化脓性脑膜炎、i病毒性脑膜炎等。脑脊液IgE增高，l见于脑瘤等。
(5)方法学评价和问题：i经典的凝胶沉淀试验操作繁琐、i敏感度低，l耗时长且不能自动化操作。免疫比浊法具有灵敏、i快速且能上机自动化测定的优点，l在临床实验室得到广泛应用。
6.抗结核抗体
(1)检测方法：i酶联免疫吸附试验法(ELISA).
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i中枢神经系统受到结核杆菌刺激时产生特异性抗结核抗体，l可用ELISA法检测结核性脑膜炎患者脑脊液及血清中抗结核分支杆菌抗原或抗结核抗体，l若患者CSF中抗结核抗体高于患者自身血清，l对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断有参考价值。
(5)方法学评价和问题：i酶联免疫吸附测定(ELISA)是目前检查脑脊液中抗结核抗体最为简便、i最为敏感的方法。
7.病原微生物检查
(1)检测方法：i显微镜检查、i细菌培养。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价
1)显微镜检查：i革兰染色后的显微镜检查是脑脊液微生物学检查中的第一步，l这在化脓性脑膜炎时其阳性率约为60％～90％。如果脑脊液中细菌数量<11000个／μl时可出现假阴性，l但可以通过离心沉淀涂片来提高阳性率。有人提出用吖啶橙荧光染料染色代替革兰染色，l可提高细菌检出率。结核杆菌用Ziehl-Neeison染色阳性率仅40％左右，l可用罗丹明B荧光染色来提高检出率。新型隐球菌检查一般用印度墨汁染色，lBemod认为有假阳性，l推荐用苯胺黑代替印度墨汁。
2)细菌培养：i临床疑为中枢神经系统感染性疾病的患者，l在进行腰穿采集脑脊液标本时就应当想到脑脊液的细菌培养。脑脊液细菌分离培养中常见菌有脑膜炎奈瑟菌、i链球菌、i葡萄球菌、i大肠埃希菌、i流感嗜血杆菌及产气肠杆菌等。脑脊液细菌分离培养及药物敏感试验是确定中枢神经系统感染性疾病病原因子及选择治疗药物的主要依据。实验室常用血平板、i巧克力平板等进行脑脊液标本的细菌分离培养。平板需放人二氧化碳环境中，l以利于检出脑膜炎奈瑟菌、i肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。如果标本处理及时，l脑脊液需氧培养的阳性率可达80％左右。结核杆菌培养第一次敏感性约为50％，l连续多次培养才能提高其阳性率。若培养之前使用过抗生素，l则致病菌较难分离出来。在脑脊液培养中还应注意防止污染，l并且要重视真菌和厌氧菌的培养。
【应用建议】
1.初期就诊患者，l在MRI或CT不能诊断时，l建议检验组合：i脑脊液常规检查+脑脊液细菌培养+抗结核抗体+腺苷脱氨酶+血常规。
2.疑结核性脑炎，l建议检验组合：i脑脊液常规检查+脑脊液抗酸染色+腺苷脱氨酶+抗结核抗体+血常规。
3.疑非细菌性脑实质损伤性头痛建议检验组合：i腑脊液常规检查+脑脊液蛋白质电泳+免疫球蛋白+血常规。