一、i疾病概述
血管性痴呆(vascular1dementia，lVD)是由于脑血管病变引起的痴呆，l是老年痴呆的第二位病因，l仅次于AD，l约占老年期痴呆的20％～30％。VD是一个综合征，l不是一种单一的疾病，l不同的血管病理变化均可产生VD的症状，l如大、i小动脉病变，l弥漫性缺血性白质病变，l心脏脱落栓子的栓塞，l血液动力学改变，l出血，l血液学因素和遗传性疾病等。VD多见于60岁以上伴动脉硬化的老年人，l男性多于女性。早防早治可有效延缓病情的进展。
【病因及发病机制】
血管因素是最常见的痴呆原因，l常见影响中枢神经系统血管病变的有动脉粥样硬化、i透明质脂肪化血管病、i淀粉样血管病、i老年性动脉硬化、i混合性血管病、i夹层动脉瘤、i巨大肉芽肿血管炎、i胶原血管病和巨细胞动脉炎等。根据近几年的神经影像学和尸检研究结果显示，lVD有关的病理生理机制包括局灶性缺血性损害(定位、i形态、i数量、i容积)；白质病变(类型、i定位、i大小)；其他与缺血有关的因子(不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变，l局部脑组织对缺血改变的选择性、i易感性)；功能因素(梗死产生的局部和远处的功能损害)。这些机制中哪个起主要作用，l目前尚不明了-但很可能是多个机制协同作用导致VD。VD的病理形态学改变主要包括缺血性和出血性脑损害所致的痴呆和低血氧低灌流所致的痴呆，l其中多发脑梗死性痴呆(multiple1infarct1dementia，lMID)是VD的常见类型。
【病理】
1.多发脑梗死性痴呆(MID) 为大血管阻塞所导致的大面积梗死，l尤其是大脑中动脉、i大脑后动脉等供血区散在的多发大梗死灶。
2.关键梗死性痴呆 关键性梗死性痴呆是由重要皮质、i皮质下功能区域的几个小面积梗死灶，l有时甚至是单个梗死病灶所引起的痴呆，l如双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆.其他如角回、i海马及额叶底面，l双侧大脑半球或主侧半球也可导致痴呆。
3.小血管性痴呆 小血管疾病引起的损害可以是皮质性的，l也可是皮质下的，l如基底节和脑桥的多发腔隙性梗死可出现假性球麻痹，l额叶皮质的多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征的痴呆综合征。Binswanger病(Binswanger1disease，lBD)也称皮层下动脉硬化性脑病(subcortical1arterosclerotic1en-cephalopathy，lSAE)，l是一种较为常见的小血管性痴呆，l病理改变为脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变与多发腔隙灶共存，l伴星形胶质细胞增生。严重病例中，l整个白质几乎消失，l仅存未受损的短弓状纤维。临床表现为进行性、i隐匿性发展的痴呆，l早期常表现为起步困难，l行走缓慢拖曳，l平卧或坐位时可用脚画圈或模仿行走、i骑车或踢球等下肢动作，l站立时却不能完成，l可见锥体束征，l包括肌痉挛，l腱反射亢进和病理征等，l晚期发生尿失禁，l常伴明显的意志缺失，l情感和行为改变(激越、i易激惹、i抑郁、i欣快、i情感失禁)，l注意力不集中，l精神运动迟缓。
4.低血氧-低灌流性痴呆 痴呆可在缺血状态下的弥漫性大脑损害或局限性火脑损害(因局部脑组织对缺血的选择性易感性所致)后出现。可能继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血性损害，l血液灌流交界区的缺血损害(如脑室周围白质部位的缺血性损害)。
5.出血性痴呆痴呆可见于硬膜下出血，l蛛网膜下腔出血，l高血压性血管病变，l血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂出血后。
【临床表现】
VD起病较急，l多有卒中史，l在某次卒中后痴呆症状改变多明显，l常表现波动性病程或阶梯式恶化，l这种波动性可能由于脑血管代偿或发作性意识模糊所致。智能损害可呈斑片状，l只涉_及某些认知功能，l如计算、i命名等。多数患者都有神经病学定位体征，l如假性球麻痹、i偏瘫、i共济失调、i偏身感觉减退、i腱反射亢进和Babinski征阳性。每一次卒中都可使痴呆症状加重，l呈阶梯式进展。其他痴呆症状同概述部分。
影像学表现：i头颅CT显示双侧半球多发性梗死灶，l伴脑萎缩。MRI比CT更敏感，l可见双侧基底节、i脑白质内大小不等多发腔隙性梗死，l脑室周围和深部白质脱髓鞘。
【诊断】
血管性痴呆的诊断标准；采用国际通用的NINDS-AIREN(National1Institute1of1Neurologic1Disorders1and1Stroke-Association1Internationale1pour1la1Recherche1et11'Enseignement1en1Neumsdenees)。
1.临床诊断可能(probable)VD标准
(1)痴呆：i认知功能较以往减退，l表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害(定向、i注意力、i语言、i视空功能、i执行功能、i运动控制和实施功能)。最好由临床和神经心理测试确定。这些功能缺陷足以影响患者日常生活，l而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。排除标准：i有意识障碍，l谵妄，l精神病，l重度失语，l明显感觉运动损害，l但无神经心理测验证据的病例。且排除其他能引起记忆、i认知功能障碍的系统性疾病和其他脑部疾病。
(2)脑血管病：i神经病学检查有局灶性体征，l如：i偏瘫、i下部面瘫、iBabinski征、i感觉缺失、i偏盲、i构音障碍等，l与卒中一致(不管有无卒中史)。脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，l包括多发性大血管卒中，l或单发重要区域内梗死(角回、i丘脑、i前脑基底部、i大脑前动脉和大脑后动脉的供血区域)，l基底节和白质内的多发性腔隙梗死，l以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，l或二者兼有。
(3)以上两个疾病诊断具相关性。至少有下列1个或1个以上的表现：i①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发的认知功能恶化，l或波动性、i阶段性进展的认知功能缺损。
2.临床特征与诊断可能(probable)VD一致的情况①早期的步态不稳(小步态、i共济失调步态或帕金森步态)；②有不稳定的、i频发的、i原因不明的跌倒情况；③早期有不能用泌尿系统疾病解释的尿频、i尿急和其他尿路症状；④假性球麻痹；⑤人格改变，l情感淡漠，l抑郁，l情感失禁，l其他皮层下缺损症状，l如精神运动迟缓和执行功能异常。
3.排除VD诊断的特征 ①早期表现为记忆缺损，l渐进性加重，l同时伴其他认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性失语)、i运动技巧(失用)、i感知觉(失认)方面的损害，l且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害；②除认知功能损害外，l没有局灶性神经体征；③脑CT或MRI上无血管性病损。
4.可考虑(possible)VD存在痴呆并有局灶性神经体征，l但没有脑影像学检查上的CVD发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有CVD存在，l但缓慢起病，l病程特征不符(没有平台期及改善期)。
5.肯定VD的诊断标准①临床上符合可能(probable)VD；②组织病理学检查(活检或尸解)证实VD；③没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑；④没有其他引起痴呆的临床和病理的疾病。
为研究目的进行的VD分类可依据临床情况、i放射学检查结果和神经病理作出，l如分为皮质性VD、i皮质下VD，lBinswanger病和丘脑痴呆。
【鉴别诊断】
1.常染色体显性遗传脑动脉病合并皮层下梗死和白质脑病(cerebral1autosomal1dominant1arteriopathy1with1subcortical1lnfarots1and1leukoencephalopathy，lCADASIL)11是Notch3基因突变所致，l多于35岁～45岁发病，l多无高血压病史，l但常有家族史，l反复出现TIA、i皮层下梗死及腔隙性梗死，l町伴偏头痛、i痴呆、i假性球麻痹、i抑郁和尿便失禁，lCT或MRI可显示皮质下或脑桥梗死灶，l脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚、i血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积，l检测基因突变可以确诊。
2.进行性多灶性白质脑病 是乳头状瘤空泡病毒感染所致，l与免疫功能障碍有关，l病理可见脑白质多发性不对称的脱髓鞘病灶，l镜下可见组织坏死、i炎症细胞浸润、i胶质增生和包涵体。临床表现为痴呆和局灶性皮质功能障碍。急性或亚急性病程，l3～6个月死亡。多见于艾滋病、i淋巴瘤、i白血病或器官移植后服用免疫抑制剂患者。
二、i检验诊断
VD诊断过程中最重要也最棘手的是与AD的鉴别诊断，l也是近来研究的热点。VD与AD有许多共同的特征，l然而，l无论临床表现、i影像学检查或实验室检查鉴别两者的能力都是有限的。诊断VD的检验项目不多，l主要有tau蛋白和β淀粉样蛋白以及载脂蛋白E基因。联合测定脑脊液tau蛋白和Aβ水平有助于AD的早期诊断，lAD患者CSF1tau蛋白增加及CSFAβ水平下降，lVD患者CSFtau蛋白低于正常。apo1E基因的E4等位基因首先报告为AD的危险因素，l后来许多研究表明apo1E4可能也与VD发生相关，l目前尚不能作为诊断的依据。
【检验项目】
1.血脂
(1)检测方法：i自动生化分析法。
(2)标本：i血清。
(3)医学决定水平：i我国血脂异常防治建议(1997)提出
TC：i合适范围：i≤5.20mmol／L(200mg／dl)：i
边缘升高：i5.23mmol／L～5.69mmol／L(201mg／dl～219mg／dl)；
升高：i11≥5.72mmol／L(220mg／dl).
TG：i合适范围：i≤1.70mmol／L(150mg／dl)：i
升高：i1111>1.70mmol／L(1150mg／dl).
HDL-C：i合适范围：i≥1.04mmol／L(40mg／dl)；
减低：i1111<0.9lmmol／L(35mg／dl)。
LDL-C：i合适范围：i≤3.12mmol／L(120mg／dl)；
边缘升高：i3.15mmol／L～3.61mmol／L(121mg／dl～139mg／dl)；
升高：i11≥3.64mmol／L(140mg／dl)。
(4)临床诊断价值和评价：iVD患者的血清TC、iTG、i和LDL-C水平明显增高，l其中TG的增高尤其显著，l可能与脑血管病的重要病因——脑动脉粥样硬化有关。高血脂是否是VD)的危险因素还存在争议。
2.免疫球蛋白
(1)检测方法：i免疫散射比浊法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i血清lgG：i(112.87±1.35)g／L。
血清IgA：i成人(2.500±0.752)g／L。
血清IgM：i成人(0.950±0.222)g／L。
(4)临床诊断价值和评价：i血管性痴呆组Iga、iIgG、iIgM浓度均高于对照组.仅IgC具有显著差异。
3.血液流变学
(1)检测方法：i粘度计法。
(2)标本：i肝素抗凝血浆。
(3)临床诊断价值和评价：i不同程度VD与脑血管病对照组比较，l全血粘度值在高切值(150s-1)明显高于脑血管组；血浆粘度值明显低于脑血管组；VD患者红细胞最大变形指数显著低于腩血管组。血液流变性是老年vD诊治的有用参考指标。VD患者的脑血流异常的发生主要以减慢为主，l平均血流速度显著低于对照组。
4.1β淀粉样蛋白(Aβ)
(1)检测方法：iRIA、iELISA。
(2)标本：i血清、i脑脊液。
(3)临床诊断价值和评价：iAβ为AD老年斑的主要成分，l是引起痴呆和神经细胞凋亡的主要原因，l其在脑内的大量沉积是老年性痴呆病理机制的核心问题，l急性脑梗死和VD患者Aβ水平明显增高，l提示Aβ同时也参与了脑血管损伤的过程。动物实验曾发现，lAβ可以增强血管的收缩性，lAβ升高可通过去甲肾上腺素或其他内源性血管收缩活性物质导致神经元缺血而死亡。Aβ可明显增加血管收缩力，l且不需要内皮细胞的参与。这种作用是即刻发生的，l可被钙离子阻滞剂所阻断。Aβ在脑血管聚集致广泛的血管壁淀粉样沉积，l也是造成血管性损伤的因素。Aβ是各种原因诱发VD的共同通路，l是VD形成和发展的关键因素。因此，l通过检测脑脊液中Aβ浓度来诊断VD有相当的理论依据。VD患者脑脊液中Aβ浓度低于正常对照组，l差异有显著性，lVD组脑脊液中Aβ浓度与AD组无显著差异。Aβ检测诊断VD灵敏度为48.83％，l特异性为95.45％。因此，l检测脑脊液中Aβ浓度对于诊断VD有相当实用价值。
5.tau蛋白
(1)检测方法：i详见本章第一节。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i详见本章笫一节.
(4)临床诊断价值和评价：iVD组脑脊液tau蛋白浓度明显高于对照组，l而明显低于AD组，l提示VD患者脑脊液中tau蛋白的变化特点。除VD外，l艾滋病(AIDS)、i帕金森病(PD)、i运动神经元病(MND)、i癫痫(EP)、i脑炎、i抑郁症、i脑外伤等患者脑脊液tau蛋白浓度也确升高，l但这些疾病可以通过临床资料与VD相鉴别。因此，l脑脊液tau蛋白浓度升高可以作为诊断VD的一个很有价值的指标，l灵敏度为46.51％，l特异性为90.91％。脑脊液tau蛋白浓度升高且Aβ浓度降低者更倾向于VD的诊断.而tau蛋白浓度降低且Aβ浓度升高更倾向于排除VD的诊断，l两者结合应用，l诊断VD的特异性和灵敏度均明显提高。
6.内皮素
(1)检测方法：i放射免疫分析法、iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：iET有三种异构肽ET-1、iET-2、iET-3，l目前已确定神经组织中有ET-1和ET-3，l其中以ET-1活性最强。ET通常以极低的生理浓度存在于体内，l通过对多器官的调节，l保持机体的正常功能。在一些病理条件下，l导致脑组织缺血、i缺氧、i代谢率下降的酸中毒，l可刺激血管内皮细胞合成释放大量的ET，l从而导致机体病变。ET并不是一种智能因子，l并不能直接反应VD患者的智能状态。ET与VD的发生和发展有密切相关，lET参与了VD的发病过程。血浆ET的含量变化可动态反应VD患者的血管内皮功能状态。
7.载脂蛋白E基因
(1)检测方法：i聚合酶连反应(PCR)法。
(2)临床诊断价值和评价：iVD是缺血性脑血管病发展到较严重程度的临床表现，l血管病变是其共有的病理生理学异常。apo1E对脑功能具有多方面影响。AD时，lapo1E4等位基因使神经元突起的立体构象变化及Aβ片层毛细血管壁沉积。而apoE2没有这些作用。apoE对于梗死后脑组织内的脂质运输动态平衡具有重要作用。在梗死中心吞噬细胞内有apo1E表达，l脑内的apo1E可能对清除受损组织有重要作用。VD和AD患者的apo1E的基因型和(或)等位基因及其表达异常的生化意义有待深入研究。
【应用建议】
1.VD检验项目建议组合：i血脂+免疫球蛋白+β淀粉样蛋白(Aβ)+tau蛋白。
21.VD分子诊断项目，l建议测定载脂蛋白E基因。