一、i疾病概述
亚急性联合变性(subaeute1combined1degeneration1of1the1spinal1cord，lSCD)是由于胃粘膜内在因子的缺乏、i胃肠道内维生素B12吸收不良所引起的神经系统变性疾病，l故又称维生素B12缺乏症。通常与恶性贫血一起伴发。病变主要累及脊髓后索、i侧索及周围神经，l严重时大脑白质及视神经亦可受累。临床表现为双下肢深感觉缺失、i感觉性共济失调、i痉挛性截瘫及末梢型感觉障碍。
【病因殛发病机制】
本病与维生素B12缺乏有关。维生素B12是人体核蛋白合成及髓鞘形成必需的辅酶，l当其缺乏时会引起髓鞘合成障碍而导致神经、i精神异常。维生素B12还参与血红蛋白的合成，l故本病常与恶性贫血并存。白种人合并恶性贫血较多.约占70％～90％，l我国相对少见，l但可合并其他类型贫血。正常人维生素B12贮存(主要贮存于肝脏)量很大，l约为31000μg～51000μg，l而每日消耗量仅1μg～2μg。摄入的维生素B12必须与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定复合物，l才不被肠道细菌利用而在回肠远端吸收。唾液中R蛋白、i转运维生素蛋白也与维生素B12的结合、i转运有关。通常维生素B12缺乏症很少见，l产生维生素B12缺乏的机制是多样的，l维生素B12摄人、i吸收、i结合及转运的任何环节发生障碍均可导致维生素B12缺乏。内因子分泌先天性缺陷、i萎缩性胃炎、i胃大部切除术后小肠原发性吸收不良、i回肠切除及血液中运钴胺蛋白缺乏等导致维生素B12吸收不良、i药物影响(如依地酸钙钠，l新霉素等可影响维生素B12在小肠内的吸收)、i寄生虫(如阔节裂头绦虫病)等是引起本病的常见原因。叶酸的代谢与维生素B12也有密切关系，l叶酸也是DNA合成必需的辅酶。叶酸缺乏也可产生神经症状。
【临床表现】
1.多于中年以上起病，l无明显性别差异。呈亚急性或慢性起病，l渐进性发展。
2.多数患者在神经症状出现时伴有贫血，l表现为疲乏无力、i腹泻和舌炎、i皮肤、i粘膜苍白等。但少数患者也可首先出现神经系统症状而后有贫血表现。
3.神经系统的最初症状常为两侧足趾、i足及手指末端感觉异常，l如刺痛、i麻木、i烧灼感等，l感觉障碍常呈持续性和对称性。因病变常最早累及胸段，l故感觉障碍常先从足趾开始逐渐累及上肢。周围神经受累时可出现手套袜筒样感觉障碍，l且下肢重于上肢。因病变以后侧索为主，l所以深感觉障碍最为突出，l尤以下肢明显，l行走时有踩棉花样感觉，l感觉性共济失调，l步态不稳以夜间为重。上肢的深感觉亦可受累，l但比下肢轻得多。部分患者可感到足与腿部有抽痛，l或在胸部或腹部有束带感，l部分患者屈颈时可出现从背部放射至足底的触电样或针刺样疼痛(Lhermitte征)。
4.两下肢无力、i发硬及手动作笨拙，l甚至出现两下肢不完全性痉挛性瘫痪。临床体征的性质依据病变对周围神经、i后索及锥体柬损害的程度而定。以锥体束变性为主时，l检查可见下肢肌张力增高、i指鼻试验阳性，l关节位置觉、i音叉振动觉障碍，lRomberg征阳性，l腱反射亢进、i病理反射阳性。周围神经变性为主时则表现肌张力减低、i腱反射减弱，l以及轻度肌萎缩和腿部肌肉压痛，l但病理反射常为阳性。括约肌功能障碍出现较晚。颅神经除视神经可出现轻度视神经萎缩及中央暗点外，l其他颅神经很少受累。
5.精神症状并不少见，l部分患者甚至在疾病早期即出现一些精神症状，l如易激惹、i淡漠、i嗜睡、i多疑、i猜疑、i抑郁、i幻觉、i精神混乱、i反应迟钝、i情绪不稳、i幻觉、i轻躁狂、i定向力丧失、i记忆力减退乃至轻度痴呆。
6.外周血及骨髓涂片显示巨细胞低色素性贫血。用维生素B121100mg肌注，l每天1次，l10天后检查网织红细胞增多有助于诊断。注射组胺做胃液分析可发现有抗组胺性胃酸缺乏，l但胃酸缺乏不是必要的，l少数患者胃液中仍有游离胃酸。血清维生素B12浓度低于100pg／ml(正常为200pg／ml)，l即可诊断为维生素B12缺乏症。希林试验(Schilling1test，l口服放射性核素钴57标记的维生素B12测定其在尿、i粪中的排泄量)可发现维生素B12吸收缺陷，l维生素B12浓度低于100pg／ml。近年来用钴60标记的维生素B12诊断恶性贫血并发亚急性脊髓联合变性的精确度更高，l在患者血象及骨髓象未出现典型改变之前即可出现变化。
【诊断和鉴别诊断】
中年以后呈亚急性或慢性发病，l且逐渐进展，l病程长，l有脊髓后索、i锥体束及周围神经受损的症状与体征需考虑本病的可能。合并贫血，l结合上述辅助检查，l维生素B12治疗后神经症状改善可确诊。神经传导速度和诱发电位等检查有助于诊断。
但在疾病早期，l尤其在没有血液方面表现时，l应与下列疾病鉴别。
1.糖尿病 引起的神经系统损害可有与本病类似的临床表现，l但糖耐量试验及尿糖异常。
2.神经梅毒 临床仅有后索及后根受损症状，l无锥体束征。表现下肢深感觉消失，l感觉性共济失调，l腱反射减弱或消失，l肌张力明显降低，l并常有闪电样痛，l且梅毒血清学检查阳性。
3.周围神经病多种原因引起的周围神经病表现为对称性四肢远端感觉障碍，l没有脊髓侧索损害的体征。且多不伴有贫血及维生素B12缺乏证据。
4.脊髓压迫症除了侧索与后索损害外，l尚有脊髓丘脑束的损害而表现传导束型感觉障碍。病灶常自一侧脊髓开始，l早期多有神经根刺激症状，l逐渐出现脊髓部分或半侧受压症状，l进而表现为横贯性脊髓损害的症状。腰椎穿刺可见椎管有梗阻，l脑脊液蛋白含量高，l脊髓造影或脊髓CT扫描可资鉴别。颈椎间盘病变造成的椎管狭窄也可出现类似症状，l但症状不如本病对称，l且进展相对缓慢，l脊髓造影及脊髓磁共振成像可以明确诊断。
5.多发性硬化 具有病灶上多发和时间上多发的特点，l但慢性脊髓性多发性硬化有时鉴别十分困难。但其不伴有对称性周围神经损害的表现，l诱发电位及脑脊液检查有助于鉴别。
二、i检验诊断
实验室可通过血常规、i骨髓细胞形态学检查对SCD进行筛查性诊断。鉴于本病与维生素B12缺乏有关，l因此血清维生素B12浓度测定对SCD有确诊意义。
【一般检验项目】
1.脑脊液常规多数患者正常，l少数蛋白轻度增高。
2.血常规亚急性联合变性患者由于缺乏维生素B12呈巨细胞低色素贫血，l血常规检查中，lHb、iRBC降低，lRDW、iMCV、iMCH增高，lMCHC正常。WBC和PLT轻度或中度减少。外周血红细胞形态检查可见：i出现较多的巨红细胞，l红细胞大小不一、i形态不整，l红细胞的中心浅染区扩大，l红细胞中可出现豪周小体、i卡波氏环。
3.网织红细胞计数
(1)检测方法：i普通光学显微镜法、i网织细胞计数仪法、i血液分析仪法。
(2)标本；EDTA-K2抗凝血。
(3)参考范围：i显微镜计数法：i成人0.008～0.02；新生儿0.02～0.06。
仪器法：i网织红细胞检测参数参考值见下表。
(4)临床诊断价值和评价：i亚急性联合变性患者血液网织红细胞数减少，l经维生素B12治疗后网织红细胞明显增多，l因此网织红细胞计数可作为疗效评价指标。
(5)方法学评价和问题
1)普通光学显微镜法：i显微镜法网织红细胞计数可直接观察细胞形态。其中，l试管法操作简便，l容易掌握，l重复性较好，l被列为手工网织红细胞计数的参考方法；玻片法取血量少，l但染色时混合血液中的水分容易蒸发，l造成染色时间偏短，l结果偏低，l因其携带方便，l适宜于床边采血操作。显微镜法受主观因素影响较多，l且耗时费力。
2)网织细胞计数仪法：i流式细胞术网织红细胞计数可客观地将网织红细胞分成高荧光强度网织红细胞(HFR)、i中荧光强度网织红细胞(MFR)、i低荧光强度网织红细胞(LFR)，l荧光强度越高，l网织红细胞越幼稚。这种分型对于化疗、i放疗及移植患者治疗过程的监测、i骨髓造血功能的分型有临床价值。
3)血液分析仪法：i最新型的血液分析仪，l采用流式细胞法也可对Ret作分类计数，l并提供与网织红细胞相关的多个参数，l包括红细胞绝对值(Rct)、i网织红细胞百分比(Rct％)、i网织红细胞平均体积(MCVr)、i网织红细胞血红蛋白分布宽度(HDWr)、i网织红细胞血红蛋白浓度(HCR)、i网织红细胞平均血红蛋白浓度(MCHCr)；LFR、iMFR、iHFR、i网织红细胞成熟指数(RMI)[RMI=(MFR+HFR)／LFR×100]。
4.骨髓像
(1)检测方法：i骨髓细胞形态学检查应抽取骨髓少量.制成薄片。取骨髓小粒丰富、i制片厚薄均匀的涂片，l经瑞氏-姬姆萨混合染色后，l于显微镜下检查细胞质和量的变化。
(2)标本：i骨髓。
(3)参考范围
1)骨髓增生程度呈增生活跃。
2)有核细胞量中等，l小粒内细胞较丰富。
3)涂片无或少见脂肪滴，l在老年人脂肪滴可增多。
4)粒、i红细胞比例约(2～3.5)：i1，l粒细胞可占总有核细胞的50％，l幼红细胞和淋巴细胞约各占20％(小儿成熟淋巴细胞可高达40％)。
5)粒红两系各阶段参考值：i
原始粒细胞 0％～1.8％
早幼粒细胞 0.4％～3.9％
中性中幼粒细胞 2.2％～12.2％
中性晚幼粒细胞 3.5％～13.2％
中性杆状粒细胞 16.4％～32.1％
中性分叶粒细胞 4.2％～21.2％
嗜酸性中幼粒细胞 0％～1.4％
嗜酸性晚幼粒细胞 0％～1.8％
嗜酸性杆状核粒细胞 0.2％～3.9％
嗜酸性分叶核粒细胞 0％～4.2％
嗜碱性中幼粒细胞 0％～0.2％
嗜碱性晚幼粒细胞 0％～0.3％
嗜碱性杆状棱粒细胞 0％～0.4％
嗜碱性分叶核粒细胞 0％～0.2％
原红细胞 0％～1.9％
早幼红细胞 0.2％～2.6％
中幼红细胞 5.0％～10.7％
晚幼红细胞 5.2％～17.5％
各阶段参考值因穿刺、i制片等影响差异较大，l因此要综合评价。
6)巨核细胞在1.5cm×3.0cm涂片上可找到20个～100个。
7)成熟单核细胞、i浆细胞及网状细胞一般均<3％。偶尔可见内皮细胞、i组织嗜碱细胞、i组织嗜酸细胞、i成骨细胞、i破骨细胞和脂肪细胞等。
(4)临床诊断价值与评价：iSCD患者骨髓象呈巨细胞低色素贫血(MA)改变。MA的粒、i红和巨三系均有病态造血，l细胞内外铁增加和骨髓无效生成，l易与MDS混淆，l应做进一步检查(如血清维生素B12和叶酸)或诊断性试治。
(5)方法学评价及问题
1)骨髓细胞分类计数不少于200个，l否则分类误差偏大，l较难反映细胞的真实分布情况。
2)骨髓片若出现下列情况，l则提示标本全部或部分稀释，l建议重抽：i①无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，l小粒内细胞丰富，l但涂片有核细胞量减少；②外周血中血小板量正常或增多，l但涂片巨核细胞量减少或不见；③成熟阶段粒细胞比例明显增高，l而有核细胞量却减少。
【特殊检验项目】
1.维生素B12
(1)检测方法：i可用ELISA、iRIA、i化学发光仪法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i200pg／ml～900pg／ml(RIA法)。
(4)临床诊断价值和评价：i血清维生素B12浓度测定对SCD诊断具有重要意义。血清维生素B12测定均低于正常值，l维生素B12浓度下降同时伴有脊髓及周围神经损害可确诊SCD。但是血清维生素B12水平并不能反映全身维生素B12水平及组织对维生素B12的储备能力。如检查前患者接受过维生素B12治疗，l可使血清维生素B12浓度很快恢复正常；维生素B12与结合蛋白结合过于紧密及白细胞阻止红细胞吸收维生素B12也可使血清维生素B12浓度升高，l因此血清维生素B12浓度正常或升高并不能完全排除SCD。如果临床表现典型，l即使血清维生素B12浓度正常，l也可以给予维生素B12试验性治疗，l治疗的效果有助于作出正确的诊断。
2.叶酸
(1)检测方法：i可用ELISA、iRIA、i化学发光仪法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i3mg／ml～117mg／ml(RIA法)。
(4)临床诊断价值和评价：iSCD患者血清叶酸浓度降低。叶酸与维生素B12代谢间有密切关系，l单独应用叶酸治疗而不补充维生素B12,1会导致神经症状进一步恶化。
3.抗内因子抗体
(1)检测方法：i间接免疫荧光法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范酮：i阴性。
(4)临床诊断价值与评价：i由于SCD通常与恶性贫血一起伴发，l因此大部分SCD患者血清抗内园子抗体阳性，l但该抗体为非特异性指标，l除见于SCD外，l还可见于自身免疫性内分泌病(如Grave病、i突眼性甲状腺肿、i胰岛素依赖型糖尿病等)、i慢性萎缩性胃炎等。
4.脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验法(ELISA)。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围：i<4μg／L(因检测方法不同和实验室条件的差异，l各实验室检测结果差别较大，l实验室应建立自己的参考范围。)
(4)临床诊断价值和评价：iMBP是组成髓鞘的主要蛋白质之一，l具有神经组织特异性，l凡中枢神经病变累及髓鞘时，lMBP可以释放到脑脊液中，l且MBP的含量与髓鞘的破坏程度平行。因此，l脑脊液中MBP含量的测定可成为监测SCD病变严重程度和疗效判定的指标。脑脊液MBP水平还可反映SCD神经髓鞘损害和修复的程度，l早期诊断和治疗可降低永久神经功能损害的范围和程度。
【应用建议】
1.疑SCD，l首选检验建议组合：i血常规+网织红细胞计数+骨髓象+维生素B12。
2.疑SCD，l次选检验建议组合：i叶酸+抗内因子抗体+脑脊液MBP浓度。
3.其他项目可根据其临床诊断价值和评价合理选取。