一、i疾病概述

人类T细胞病毒Ⅰ型相伴的脊髓病是一组由人类T细胞病毒Ⅰ型(human1T1cell1lymphotropic1virus1type1Ⅰ，lHTLV-Ⅰ)感染引起的缓慢进展的脊髓病，l其基本特征为进行性痉挛性截瘫，l上运动神经元损害明显而感觉和括约肌障碍较轻，l能检出急性T细胞性白血病样细胞，l血和脑脊液(CSF)中HTLV-Ⅰ抗体滴度增高。1985年Gessaln等于马提尼克岛作血清学研究时发现，l59％热带痉挛性轻截瘫患者的血清HTLV-Ⅰ抗体阳性，l并首先指出热带痉挛性轻截瘫(trophical1spastic1parap1resis，lTSP)与HTLV-Ⅰ感染相伴。1986年Osame等报道日本6例人类T细胞病毒Ⅰ型相伴脊髓病(HAM)，l且这些病例与Gessain报道的热带痉挛性截瘫属同一疾病。到1989年已报道总数超过800例，l日本占598例。1989年12月世界卫生组织于日本的鹿儿岛召开了“HTLV-Ⅰ感染及其相伴疾病的科研小组会议”，l认为人类T细胞病毒Ⅰ型相伴脊髓病和HTLV-Ⅰ阳陛的热带痉挛性轻截瘫在临床和病理上是同一种疾病.并同意现时用“人类T细胞病毒Ⅰ型相伴的脊髓病／热带痉挛性轻截瘫(HAM／TSP)”命名。

【流行病学】

1.发病情况　HTLV-Ⅰ感染的高发地区和国家包括日本、i马来西亚、i加勒比地区和非洲的某些地区。日本某些地区是HTLV-Ⅰ感染的高发区，l全日本HTLV-Ⅰ携带者约120万人，l加勒比地区和南美携带者为1％～5％。波利维亚、i巴西、i夏威夷和秘鲁的HTLV-Ⅰ抗体阳性携带者大部分为日本人后裔。中国和朝鲜无HTLV-Ⅰ感染，l南亚和非洲缺乏这方面资料。马来西亚HTLV-Ⅰ感染率很高。这可能是一种不典型的HTLV-Ⅰ抗体阳性型。于密克罗尼西亚等国家，l其HTLV-Ⅰ携带率低或无，l甚至用Western转印的放射免疫法仍然如此。HTLV-Ⅰ抗体阳性的携带者也见于加勒比、i美国东南部的黑人，l巴那马、i中美、i委内瑞拉、i哥伦比亚和秘鲁的印第安人。欧洲只有意大利南部的普格利亚(Puglia)地区HTLV-Ⅰ抗体的阳性率较高。

2.传播方式　①母婴传播：i在日本和牙买加，l喂奶是母亲把HTLV-Ⅰ传给孩子的关键途径。由感染HTLV-Ⅰ的母亲传给孩子的几率约为15％～25％。由携带HTLV-Ⅰ的母亲传给孩子的危险性了解得较少；②输血：i在HTLV-Ⅰ感染高发区，l输血为其横向传播的主要途径。根据曰本和马提尼克岛的研究，l在输了HTLV-Ⅰ阳性血的产品之后，l约经2年潜伏期，l非常可能发生神经系统合并症，l26％患者既往有输血史；③性传播；主要是从男传给女而非女传给男，l因为女性HTLV-Ⅰ感染的罹病率随年龄而增高，l30岁以后明显增高；④注射针头：i欧洲和北美发现毒品成瘾而用静脉注射给药者HTLV-Ⅰ抗体阳性携带率较高。

【病因及发病机制】

1.病毒感染　病毒感染可直接入侵神经系统而致神经系统损害。用Western转印方法证明，lHAM／TSP患者J衄和CSF中有HFLV-Ⅰ1IgM抗体存在。认为HAM／TSP患者CSF中和血中持续活跃地复制HTLV-Ⅰ，l对其神经系统的损害起重要作用。

2.神经系统中细胞免疫应答11HTLV-Ⅰ感染能在无生长因子的情况下促进周围淋巴细胞的增殖。

3.体液免疫11通过抗体介导的免疫应答，l虽然有些HAM／TSP患者CSF中检出HTLV-Ⅰ的抗体，l但由于HAM患者用血浆交换治疗无效，l故认为HTLV-Ⅰ抗体一定不是致病的，l除了HTLV-Ⅰ抗体之外，l可能还有其他机制参与HAM／TSP的发病机制。

4.神经系统继发感染　病毒感染使机体易患继发性感染，l尤其是神经系统。逆转录病毒可能伴以脊髓病、i脑脊髓炎。

【临床表现】

本病可发生于任何年龄，l平均37岁(6岁～75岁)。女性略多于男性，l男女比例为1：i2.5。起病隐袭，l缓慢进展。主要的神经系统表现有①双侧锥体束损害：i双下肢痉挛性瘫痪，l肌张力增高，l下肢反射亢进，l踝阵挛，l病理征阳性。受损的锥体束上界不清，l但～般在中胸段水平。晚期可出现上肢肌张力增高，l腱反射亢进，l但肌力可无变化；②感觉障碍：i主观感觉障碍较客观感觉障碍明显，l呈针刺样疼痛，l向下放射；可确深感觉障碍；③锥体外系受损：i可出现上肢手和指震颤。静止时不颤而双臂向前平展时颤(体位性)，l频率为5次／s～8次／s。口服强的松震颤改善；④自主神经受损：i尿频、i排尿不畅、i尿失禁等；早期出现便秘、i阳痿。

【诊断】

中青年缓慢进展的痉挛性瘫痪及轻度感觉障碍为主要表现的脊髓病变，l伴血和CSF的HTLV-Ⅰ抗体阳性可考虑本病。以下是日本1987年修订的HAM／TSP临床诊断标准。

1.主要标准　①慢性进行性对称性脊髓病，l主要累及双侧锥体束；②血和CSF中HTLV-Ⅰ抗体阳性。

2.辅助标准①周围血或CSF中有急性T细胞性白血病样细胞，l不伴肿瘤细胞增殖或急性T细胞性白血病；②散发性、i成年起病，l罕见年轻人起病或一家发病。男女之比为1：i2，l有一亚组是先前有过输血史，l约215年后起病；③下颌反射正常；④有直肠、i膀胱功能障碍；⑤常可有轻度感觉障碍，l偶可有感觉水平；⑥严重病例可有肌无力和萎缩，l主要为下肢；⑦手颤、i眼球活动障碍、i暂时性颅神经障碍和暂时性脑膜炎表现；⑧肾上腺皮质类固醇治疗有效；⑨CSF细胞数增多(常为轻度)，l鞘内每24h1IgG合成率增高，l可有寡克隆区带；⑩除外相似的其他脊髓病等如脊髓肿瘤、i压迫性脊髓病、i多发性硬化。

二、i检验诊断

该病主要是由HTLV-Ⅰ感染引起的，l血和CSF中HTLV-Ⅰ抗体阳性是该病实验检查主要诊断指标。利用分子生物学技术直接检测血清HTLV-Ⅰ病毒核酸则具有更大诊断价值。

【检验项目】

1.血常规HAM／TSP患者外周血白细胞数增高，l形态学检查可有急性T细胞性白血病样细胞。

2.脑脊液常规部分HAM患者的CSF单核、i淋巴细胞增多，l可有急性T细胞性白血病样细胞出现；大部分患者CSFIgG指数增加，l绝大多数可在CSF蛋白电泳中看到抗HTLV-Ⅰ的IgM、iIgG寡克隆带，l藉此可与Ms相区别。

3.人T细胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)抗体HTLV是逆转录病毒科肿瘤病毒亚科中唯一能引起人类疾病的病毒，l分为两个型，l即HTLV-Ⅰ和HTLV-Ⅱ。HTLV为球形颗粒，l直径约80mm～130nm。内部由RNA、i核蛋白及围绕在外面的20面体蛋白衣壳组成，l直径为40nm～60nm，l病毒最外层具有包膜结构，l表面嵌有糖蛋白。病毒基因主要有gag、ipol、ienv、ipX。gag主要编码3种核心蛋白p19、ip24、ip15；pol基因主要编码病毒的逆转录酶、i整合酶，l核酸酶H；env编码包膜糖蛋白gp46和穿膜糖蛋白p21e；pX基因主要编码3种非结构蛋白：ip40tax，lp27rex和p21X。

(1)检测方法：iELISA法、i明胶颗粒凝集法(PA)、i间接免疫荧光法(1FA)、i蛋白印迹试验(WB)、i重组免疫印迹(RIBA)。

(2)标本：i血清、i脑脊液。

(3)参考范围：i阴性。

(4)临床诊断价值和评价：iHAM／TSP与人T细胞白血病病毒Ⅰ型的感染密切相关，l检测血液及CSF中HTLV-Ⅰ抗体是最常用的实验室检测指标，l阳性者再结合临床表现可确诊。但应注意的是，l目前已从许多T淋巴细胞的恶性疾病中分离到HTLV，l如成人T细胞白血病(ATL)、iT细胞淋巴瘤(TCL)、i皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)、iT细胞性毛细胞白血病(THCL)、i播散性混合性淋巴瘤(DML)等；此外，l从艾滋病中也分离到HTLV，l应注意HAM／TSP与这些疾病的鉴别。

(5)方法学评价和问题：i用于检测HTLV的试验很多，l包括血清学实验、iPCR以及病毒培养法。血清学诊断是最常用的诊断方法。由于HTLV在体内很少表达病毒抗原，l直接从临床标本中检测抗原受到限制，l一般利用血清学方法检测患者体内抗体。

1)ELISA和PA采用培养人T细胞系中的病毒裂解物作为抗原(现采用最多的抗原是gp46、ip21e、ip24和p40tax)，l敏感性高，l但特异性较低，l适用于大规模的筛查。

2)确证试验中WB最常用。WB检测主要是通过转印技术将病毒标准株的特异性蛋白电泳带转移到特定载体上，l再与待检者血清进行反应，l从而达到检测血清中HTLV特异性抗体的目的，lWHO规定的WB阳性判定标准是p24、ip19、ipr53中的一条带或几条带和gp21、igp46、igp68中的一条带或几条带。由于传统的WB同样使用的是与ELISA相同的病毒裂解物作为抗原，l因而也存在非特异性反应的问题。近年来，l应用基因重组技术合成了HTLV-Ⅰ型和Ⅱ型的外膜蛋白如rgp46-Ⅰ(HTLV-Ⅰ)，lrgp46-Ⅱ(HTLV-Ⅱ)，lrgp21和GD21(HTLV-Ⅰ／Ⅱ)等，l将这些重组蛋白应用于ELISA和WB技术，l提高了HTLVⅠ／Ⅱ抗体检测的敏感性和特异性，l使用加人型特异性重组蛋白(rgp46-Ⅰ和rgp46-Ⅱ)的WB可对HTLV的感染进行确证并分型。

3)RIBA与WB敏感性相同，l特异性比WB试剂高，l可解决WB方法的部分不确定的结果。

4.1HTLV-Ⅰ病毒核酸

(1)检测方法：iPCR、i斑点杂交、iSouthern印迹杂交。

(2)标本：i肝素抗凝血、i脑脊液。

(3)参考范围：i阴性。

(4)临床诊断价值和评价：iHTLV-Ⅰ病毒核酸的检测适用于就诊期患者及血清诊断不明的患者。PCR对整合原病毒DNA的检测有助于动态观察患者病程，l并对患者的预后作出合理的评价。

(5)方法学评价和问题：iPCR方法是检测HTLV-Ⅰ感染最敏感的方法，l不仅可以检测病原体，l而且可以利用型特异性引物对HTLV进行分型以确证HTLV-Ⅰ或HTLV-Ⅱ的感染。PCR主要用于检测标本中整合的病毒基因序列，l如病毒基因两端的长末端重复序列(LTR)、i外膜蛋白(env)、igag、ipol和tax序列等，l设计不同的引物和探针可对HTl。V和不同亚型进行确证，lHTLV-Ⅰ感染后病毒基因在细胞内的整合形式决定了PCR引物的选择，l一般采用两种不同的基因引物，l其中应包括LTR和／或env。

5.1HTLV病毒分离

(1)检测方法：iT细胞直接培养、i感染细胞与正常T细胞的混合培养。

(2)标本：iT细胞、i感染细胞。

(3)临床诊断价值和评价：iCSF中分离到HTLV病毒是HAM／TSP的直接证据。

6.细胞凋亡和凋亡相关因子

(1)检测方法

1)外周血单个核细胞的凋亡：i用单细胞电泳(彗星电泳)检测。

2)血浆和脑脊液sFas／sFasL水平：i酶联免疫吸附试验法(ELISA)。

3)凋亡相关基因Fas、iTNF-α和Bc1-2蛋白：i用流式细胞术检测。

(2)标本：i肝素抗凝血液标本采用淋巴细胞分离液密度梯度离心法获取外周血淋巴细胞、i血浆，l脑脊液。

(3)临床诊断价值和评价

1)HAM／TSP是一组慢性神经脊髓病变，l细胞凋亡参与了HTLV-Ⅰ感染淋巴细胞的清除，l可能在其发病机制中起重要作用。细胞凋亡和凋亡相关因子的检测指标较多，l常用的指标有：i凋亡相关基因Fas、iTNF-α和Bc1-2蛋白，lsFas／sFasL等。

2)HAM／TSP患者血浆和脑脊液sFas表达水平升高，l提示激活的T细胞、iHTLV-Ⅰ感染细胞(包括T细胞、i神经胶质细胞和神经元)中存在由Fas介导的捌亡，lFas从这些细胞上脱落，l导致血浆和脑脊液sFas水平增高。HTLV-Ⅰ感染患者脑脊液sFasL水平明显升高且具显著性意义，l而血浆sFasL虽不具统计学意义但亦有所增高。血浆sFasL表达水平与HAM／TSP患者临床分期无相关性，l而CSF中sFasL表达与患者临床分期相关，l即亚急性期患者表达较慢性期患者表达增高，l提示对于判断HAM／TSP患者病情，l脑脊液sFasL表达水平比血浆更具意义。sFasL表达水平升高，l可通过凋亡清除HTLV-Ⅰ病毒感染的T细胞。另外，l有研究发现，lFasLmRNA在活动期外周血T淋巴细胞上表达上调。相反，l在病程较长的HAM／TSP患者非活动性损伤中FasL表达呈缓慢下调趋势。

3)Bc1-2是中枢神经系统中胶质细胞对抗凋亡的主要分子。HAM／TSP患者淋巴细胞上Bc1-2表达减少，l从而能上调Fas、iTNF-α介导的凋亡。凋亡相关分子Fas、iTNF-α的持续表达可通过凋亡清除中枢神经系统HTLV-Ⅰ感染细胞和激活的炎症细胞，l阻止由细胞毒性淋巴细胞、i巨噬细胞等介导的组织损伤，l从而使炎症呈慢性迁延状态。对细胞凋亡和凋亡相关因子进行深入的研究有助于探讨HAM／TSP的发病机制，l为HAM／TSP的诊治提供指导。

【应用建议】

1.可首选检测血液及CSF中HTLV-Ⅰ抗体，l阳性者再结合临床表现可确诊。

2.初诊期患者及血清诊断不明的患者检测HTLV-Ⅰ病毒核酸可确诊。

3.脑脊液中分离到HTLV病毒是HAM／TSP的直接证据。