一、i疾病概述
急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(acHte1inflammatory1demyelinating1polyneuropathy，lAIDP)，l又名吉兰巴雷综合征(Guillain1Barre1syndrome，lGBS)。是常见的周围神经系统自身免疫病，l其特点为周围神经广泛的炎症性髓鞘脱失，l是一种迅速发展的急性、i进行性、i炎性的多神经累及的软瘫性疾病。AIDP在世界各地均有发生，l无明显季节性，l以青壮年和儿童为多见。
【病因及发病机制】
目前尚未完全明确，l认为可能与以下几点有关：i
1.感染 约60％患者发病前8周内有前驱感染史，l如上呼吸道或胃肠道等感染，l感染因子有细菌、i病毒、i肺炎支原体等。空肠弯曲杆菌(Campylobacter1Jejuni，lCJ)最常见，l约占30％，l乙型肝炎病毒(HBV)感染被认为与AIDP的发病密切相关。感染诱发AIDP的机理可能是①这些细菌或病毒等微生物与周围神经髓鞘成分具有共同抗原，l通过交叉反应启动自身免疫攻击；②神经组织受感染后发生变性，l成为修饰的自身抗原启动自身免疫攻击。
此外，l疫苗接种、i外科手术、i妊娠、i硬膜外麻醉及某些药物(如溶血栓制剂)等均可能成为本病的诱发因素。
2.自身免疫11目前一致认为AIDP是机体对各种病因或促发因素产生变态反应，l从而引起细胞免疫和体液免疫的紊乱。
(1)细胞免疫：iT淋巴细胞对周围神经髓磷脂和P2蛋白等髓鞘成分产生特异性免疫应答。AIDP患者CD4+／CD8+细胞比值异常，l病变初期髓鞘中以CD4+T细胞浸润为主，l恢复期出现CD8+T细胞的浸润，l提示AIDP有T细胞介导的细胞免疫的参与。在感染过程中，l由于共同抗原的存在，l针对周围神经髓鞘蛋白P0和P2的自身免疫反应性T细胞被激活，l并通过ICAM-1、iLFA-1、iVCAM-1、iVLA-4配体受体的相互作用，l在趋化因子如C5a、iTNF-α等的作用下，lT细胞变平，l并移出内皮细胞，l穿过血神经屏障进入到神经内，l识别神经内膜内巨噬细胞提呈的抗原信息，lT细胞活化并增殖，l分化为效应细胞。效应性Th1产生包括TNF-α、iIFN-γ等细胞因子，l激活巨噬细胞，l诱导其产生大量的超氧阴离子、i游离羟基、i过氧化氢、i单态氧和NO等物质，l损伤髓鞘，l使髓鞘裂解。
已证实周围神经病灶中有较多的巨噬细胞浸润。巨噬细胞在朗飞节间侵入髓鞘，l形成指状突起，l破坏髓鞘；或分布于轴索周围间隙引起轴索皱缩和变性，l作为效应细胞参与了细胞免疫的过程。除吞噬功能外，l巨噬细胞还分泌ID-8、i趋化中性粒细胞及T细胞。
(2)体液免疫：i针对周围神经髓鞘多种成分产生各种抗体。AIDP患者血清中出现抗P2髓鞘蛋白抗体、i抗髓磷脂抗体、i抗神经节苷脂(GM1)抗体。针对周围神经髓鞘多种成分的抗体通过血神经屏障进入神经内，l结合相应的抗原成分形成免疫复合物，l激活补体经典途径，l损伤髓鞘。
(3)免疫分子：iMHCⅡ类分子正常情况下可出现在神经内、i外膜血管内皮细胞，l偶见于神经束膜，l在施万细胞表面不存在。但在AIDP患者，l除神经内外膜高表达HLA-DR外，l神经束膜也表达MHCⅡ类分子，l发生抗原递呈，l引起自身免疫应答，l导致髓鞘破坏。
3.免疫学特征 AIDP患者的淋巴细胞亚群失调明显，l即抑制性T细胞(Ts)减少，l从而导致协助B细胞增殖的T细胞增加。而且急性期外周血T细胞的比例及绝对数均减少。血浆中有多克隆IgG和IgM增高，l部分患者血清补体含量增高，l并有免疫复合物存在，l甚至还出现周围神经髓鞘抗体。其中P2抗体具有重要意义，l若将该抗体加入神经培养中能引起髓鞘脱失。若将AIDP患者血清注射到动物坐骨神经，l则能引起注射部位的坐骨神经局部脱髓鞘。免疫荧光技术可以发现髓鞘上有IgG及补体的沉积。此外AIDP患者脑脊液中IgG和IgA增高，l并出现寡克隆IgG区带，l表明AIDP患者鞘内也有异常免疫应答存在。
【临床表现】
任何年龄均可发病，l但以儿童、i中青年为多。男性稍高于女性。大多数患者在起病前数天至数周(多在1周～4周)有上呼吸道感染、i胃肠症状或轻度发热史，l劳累、i淋雨、i着凉等可为诱发因素。临床特征为发展迅速的四肢对称性无力伴腱反射消失。
首发症状以主观感觉障碍最常见，l发生于四肢远端，l多见为双下肢麻木、i酸痛感、i紧束感、i烧灼及针刺感。有些最初可表现为肢体运动无力，l走路易跌跤。发病后数天至数周发展到高峰。
运动障碍多由双下肢开始，l后发展到双上肢。可由近端向远端发展或相反。瘫痪的程度轻重不11，l轻者仪表现为足下垂，l重者肢体、i躯干及面部肌肉无力，l全身腱反射消失，l可累及呼吸肌，l主要为肋间肌、i腹壁肌、i膈肌，l导致周围性呼吸麻痹，l偶为延髓的呼吸中枢受累引起中枢性呼吸衰竭。颅神经受累通常为舌咽神经、i迷走神经及面神经，l出现为吞咽困难、i声音嘶哑、i进食呛咳、i反流及周围性面神经麻痹。
自主神经功能障碍较多见，l表现为交感或副交感神经功能亢进或减退。常见的表现有相对心动过速、i高血压或位置陛低血压等。有时血压的突然变化或心律失常可导致猝死。括约肌功能通常不受影响。某些患者可有脑膜刺激征及神经根牵拉痛。
神经电生理学检查有运动神经传导速度(MCV)减慢，l是本病最有特征性的表现。病初由于仅累及脊神经根或近端神经丛，lMCV可能正常，l但此时常有F波延迟或消失。AIDP患者神经电生理改变以神经传导速度减慢为主，l波幅降低相对不太明显，l这与其病理上以髓鞘脱失为主是一致的。
主要合并症有肺部感染，l肺部感染有时可引起感染性休克、i肺水肿、i肺不张，l严重的肺部并发症是导致AIDP患者死亡的主要原因。颅内压增高、i视乳头水肿是AIDP罕见的合并症，l伴发视乳头水肿者为4％～8％，l尽管有眼底改变，l但视力相对保存较好，l缺乏中心暗点等，l故不像视神经炎或球后视神经炎，l而与颅内压增高有密切关系。有人认为AIDP出现颅内压增高的机理是CSF吸收障碍和脑水肿所致。
根据临床表现、i病理及电生理表现，l分为四型(griffin)。
(1)经典的AIDP：i多在数天或1周～2周内病变发展达到高峰，l有少数患者在数天内迅速由下肢向上肢发展至四肢瘫，l累及肋间肌、i膈肌，l导致呼吸肌麻痹，l甚至在短期内因呼吸衰竭而死亡。
(2)急性运动轴索型神经病(AMAN)：i以运动轴索变性为主，l很少或没有炎症脱髓鞘，l病情进展迅速，l而且恢复差，l肌肉萎缩在疾病早期(数周)就很明显，l存在广泛轴索损伤。患者EMG确定的特征是运动神经对电刺激不兴奋性和肌肉严重失神经支配。但是疾病早期运动神经不兴奋这一特征并不是唯一的，l也预示着远端完全脱髓鞘性阻滞的特点，l可能出现完全恢复。AMAN通常继发空肠弯曲杆菌感染后或注射神经节糖苷后。
(3)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)：i与急性运动轴索型神经病相似，l但有明显感觉障碍。
(4)Miller-Fisher综合征：i以双侧眼外肌麻痹、i对称性小脑性共济失调和腱反射消失为特征，l偶伴瞳孔异常，l但没有肢体无力。神经传导速度正常。有时头颅MRI成像显示有脑干病变。脑脊液检查蛋白细胞分离。预后良好，l可完全恢复。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的病史、i神经系统体格检查及脑脊液检查，l诊断并不困难。一般认为具有下列标准者可以诊断：i①病前2周～4周有发热或不明原因的感染病史；②四肢对称性软瘫，l肌张力降低，l腱反射减退或消失，l伴轻度感觉减退，l末梢型分布；③伴发脑神经损害，l以双侧面神经瘫和(或)后组脑神经受累；④脑脊液细胞蛋白分离。细胞数一般少于lO1个／μl，l细胞数超过50个／μl者不支持诊断；⑤急性期可伴短暂性膀胱失张力，l排尿困难，l但无持续性排尿障碍。
本病应与下列疾病相鉴别：i
1.周期性麻痹 有明确的病前多饮多食史或既往有反复发作史，l无感觉和脑神经损害，l腑脊液正常，l发作时有低血钾和低钾心电图改变，l补钾后症状迅速好转或恢复者可咀确为周期性麻痹。
2.急性脊髓炎本病发生迅速，l早期表现为双下肢或四肢弛缓性瘫痪，l腱反射减弱或消失，l可无病理反射，l此时易与AIDP混淆。但肯定的感觉障碍平面和持续的排尿障碍是重要的鉴别点。随病情发展肌张力逐渐增高、i腱反射亢进、i可引出病理反射；脑脊液蛋白、i细胞正常或轻度增高。MRI检查可以提示受损平面的脊髓有长T1、iT2异常信号。
3.急性脊髓灰质炎11多见于儿童，l为急性起病的肢体弛缓性瘫痪。往往有发热与头痛后出现脑膜刺激征及快速进展的单侧肢体或不对称性肢体弛缓性瘫痪，l但无感觉障碍，l脑脊液蛋白和细胞均增高，l肌电图提示神经元损害。
二、i检验诊断
临床表现是AIDP诊断最重要的依据，l尤其是在发病早期，l实验室检查常无异常或特征性发现。脑脊液常规查出特征性的蛋白细胞分离现象强烈支持AIDP的诊断，l某些抗体的检查对诊断AIDP及预后判断有一定的参考价值。
【一般检验项目】
1.脑脊液常规
(1)外观：i微浊。
(2)细胞计数及分类：i细胞数正常或略高(不超过25×106／L)。细胞分类以多核细胞为主。
(3)CSF生化检查：iAIDP患者脑脊液氯化物、i葡萄糖定量通常检查无明显变化，l但蛋白定量增高常在100mg／L～300mg／L。
(4)脑脊液蛋白电泳：i前清蛋白比例增加见于AIDP和脑膜炎。
(5)临床诊断价值和评价：iAIDP脑脊液患者脑脊液常规检查可出现蛋白细胞分离现象典型特征，l即蛋白含量增高(常在100mg／L～300mg／L),1而细胞数正常或略高(不超过25×106／L)。产生的原因是周围神经和神经根炎性肿胀后，l蛋白渗出增多，l脑脊液吸收发生障碍所致。也有少数患者肢体瘫痪恢复后，l脑脊液蛋白含量仍偏高。但有些患者脑脊液蛋白含量始终正常。故脑脊液蛋白含量增高的幅度与病情并无平行关系。少数病例脑脊液细胞数可达(20～30)×106／L，l一般白细胞少于10×106／L，l1周～2周蛋白升高呈蛋白细胞分离，l如细胞超过10×l06/L，l以多核为主，l则需排除其他疾病。细胞学分类以淋巴、i单核细胞为主，l并可出现大量乔噬细胞。有些病例脑脊液蛋白和细胞数正常，l某些病例细胞数和蛋白均增高，l部分病例白细胞增高而蛋白却正常。故分析脑脊液化验结果时，l要考虑腰穿的时间，l同时要综合分析。不要把蛋白细胞“分离现象”作为本病诊断不可缺少的依据，l早期未见异常并不能除外本病，l蛋白多数是逐步增高.每例增降幅度及延续时间也不等。
2.血液常规 血液常规检查对AIDP的诊断并没有直接的意义，l但白细胞总数增高，l提示病情严重或有肺部并发症。血液常规检查详见本章第一节“多发性神经病”的血液常规检查部分。
3.血沉11血沉检查对AIDP的诊断并没有直接的意义，l但血沉加快，l提示病情严重或有肺部并发症。血沉检查详见本章第一节“多发性神经病”的血沉检查部分。
4.免疫球蛋白(IgG、iIgA、iIgM)
(1)检测方法：i免疫单向扩散、i免疫比浊法、iRIA法、iELISA法。
(2)标本：i脑脊液、i血。
(3)参考范围：i见下表。
(4)临床诊断价值和评价：iAIDP患者可出现免疫球蛋白的升高，l免疫球蛋白IgG合成率增高支持AIDP的诊断。
生理情况下，l血中Ig通过通透性正常的血-脑屏障(blood-brain1barrier，lBBB)，l而进入CSF内。IgG分子量略低于IgA，l较易通过BBB，l而IgA略难，lIgM分子量大，l更难通过BBB。所以IgG、iIgA、iIgM在CSF中的浓度依此递减。当脑组织或脑膜有病变时，l脉络丛的通透性增加，lBBB发生破坏，l或自病变组织产生病理性产物进入脑脊液，l使脑脊液组分发生改变。免疫球蛋白测定一般为实验室支持诊断多发性硬化的指标，l升高提示有神经系统免疫学异常改变。其他神经疾病如中枢神经系统感染性疾病、i炎性脑血管类疾病、i神经系统肿瘤等亦可出现免疫球蛋白的升高。一些无明确病因的神经系统疾病，l建议做此项检查，l以提示是否有神经系统免疫学介导的损伤。
临床上一般以清蛋白(Alb)商值反映血脑屏障的功能，l以IgG指数反映中枢神经系统鞘内合成IgG能力。清蛋白商值<9时，l表示血脑屏障无明显损伤；9～14为轻度损伤；14～33为中度损伤；33～100为重度损伤；>100为完全破裂。正常人IgG指数<0.7，l若>0.7则意味着鞘内合成IgG增高，l多见于亚急性硬化性全脑炎、iAIDP、i多发性硬化、i部分脑血管意外等。
(5)方法学评价和问题
1)标本要新鲜，l无细菌污染。如不立即检测，l置4℃冷藏不超过1周，l-20℃冰冻保存，l脑脊液不可超过2个月，l且不可反复冻融。
2)IgG主要存在于血液内，l也可存在于脑脊液、i尿液等体液中，l依存在的场所不同，l其浓度差别甚大。血浆IgG含量达g／L水平，l可采用免疫单向扩散、i免疫比浊测定等方法，l目前主要采用免疫比浊法中的激光散射比浊法；而脑脊液、i尿液等体液中IgG含量仅为mg／L水平，l应采用比较灵敏的免疫学标记技术如RIA、iELISA等。
3)脑脊液IgG含量测定：i应测定血液和脑脊液中IgG及清蛋白值，l并计算清蛋白商值和IgG指数，l计算公式如下：i清蛋白商值=(脑脊液中IgG含量／血清中清蛋白含量)×11000IgG指数=(脑脊液IgG／血清IgG)÷(脑脊液清蛋白／血清清蛋白)
4)免疫单向扩散法多用手工操作，l影响因素多，l结果重复性差，l已逐渐趋于淘汰。
5)免疫比浊法是利用抗原抗体复合物在液相中形成浊度对入射光产生散射特性来测定抗原含量的一门技术。要求标本应清晰，l避免混浊。比浊法要求抗体必须过剩，l才能发生免疫复合物不可逆的沉淀反应，l因此，l抗血清用量较大。
6)RIA法是以放射性核素作为示踪物的一种免疫标记技术，l具有灵敏度高、i特异性强、i重复性好、i样品及试剂用量少、i试验方法易规范化等诸多优点。但是由于使用的放射性核素的污染限制了它的实际应用。
7)ELISA法的原理是基于抗原或抗体的固相化及抗原或抗体的酶标记的基础上，l即结合在固相载体表面的抗原或抗体保持其免疫学活性，l抗原或抗体的酶结合物既保留其免疫学活性，l又保留酶的活性。由于酶的催化效率很高，l极大地提高了方法学的灵敏度。加样应准确，l减少因加样所致随机误差。
5.免疫球蛋白组分区带(寡克隆区带)
(1)检测方法：i免疫电泳法。
(2)标本：i脑脊液和血。
(3)参考范围：i正常人阴性。
(4)临床渗断价值和评价：iAIDP可出现γ球蛋白区寡克隆带。寡克隆区带是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、i一般在外周血不能见到的区带，l是中枢神经系统出现异质性IgG的标志，l对中枢神经系统异常免疫应答有重要的诊断价值，l但阳性也可见于AIDP、i视神经炎、i浆液性脑膜炎中。
(5)方法学评价和问题
1)应同时检测患者的血清，l这种血及脑脊液的对照有利于寡克隆区带的识别，l因为寡克隆区带在血中不出现，l也就是脑脊液中在Ⅰ区出现不同于血中的区带。
2)应在同一块电泳板上同时测定一份库存正常血清和一份寡克隆区带阳性的脑脊液标本。
【特殊检验项目】
1.髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、iELISA法、i补体结合试验。
(2)标本：i血清、i脑脊液。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i髓鞘碱性蛋白为神经组织的一种标志性蛋白。是判断中枢神经组织髓鞘及外周神经组织髓鞘的异常改变和修复的指标。MBP抗体是针对MBP的特异性抗体。AIDP急性期MBP抗体增高，l而且增高的程度与疾病的严重程度相关，l因此MBP抗体检测对AIDP的诊断及预后判断有重要价值。但应认识到任何原因导致的神经组织的脱髓鞘的病理改变，l均可能使血液和／或脑脊液的MBP抗体增高，l尤其是脑血管疾病的急性期和脱髓鞘类疾病的活动期。血清MBP抗体水平反映血脑屏障破坏严重程度。
2.抗P2蛋白抗体
(1)检测方法：i补体结合试验、iELISA法。
(2)标本：i脑脊液。
(3)参考范围；阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i周围神经中70％由髓鞘素(myelin)组成，l按其分子量大小主要可分为P0、iP1和P2三种。P1为周围和中枢神经系统所共有，lP0和P2为周围神经所特有。脑脊液抗P2抗体增高程度与神经根损害程度相关，l反映AIDP病情严重程度，l对诊断AIDP及预后判断有一定的参考价值。
(5)方法学评价和问题
1)补体结合试验的试验条件要求低，l容易普及，l不需特殊仪器，l应用面广，l不同性状的抗原和抗体均可检测。但影响因素复杂，l操作繁琐且要求严格，l稍有疏忽便影响结果，l目前应用越来越少。
2)ELISA法方法简单易操作，l灵敏度高，l是目前常用的方法。
3)RIA法具有灵敏度高、i特异性强、i重复性好、i样品及试剂用量少、i试验方法易规范化等诸多优点，l是存在放射性核素污染问题。
3.血清抗空肠弯曲菌抗体(CJ-Ab)
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i几乎所有AIDP病例均有近期前驱病毒感染，l如EB病毒、i巨细胞病毒(CMV)、i单纯疱疹病毒(HSV)、i水痘带状疱疹病毒，l风疹等疱疹病毒，l及埃可病毒(6、i7)、i麻疹、i腮腺炎、i流感、i呼吸道合胞病毒(RSV)、i肝炎病毒等感染。空肠弯曲菌(Campylobacter1Jejuni，lCJ)属革兰阴性菌，l是引起人类胃肠道感染最常见病原菌之一，l与AIDP关系密切，l是AIDP的重要前驱感染病原体。空肠弯曲菌(尤其Penner血清型0：i19，l0：i41)前驱感染多引起急性运动轴索神经病(AMAN)。CJ感染后的AIDP，l通常在腹泻1周～3周后发病，l此时大便培养阳性率很低，l常需血清学变化证实有无CJ感染。
4.抗神经节苷脂抗体、i抗神经节苷脂GMI抗体、i抗GD1a抗体、i抗GQ1b抗体、i抗硫脂(Sulfatide)抗体
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i在一些自身免疫性神经病中，l抗神经节苷脂的抗体效价升高与疾病直接相关，l因而测量这些抗体的水平被用来跟踪疾病的康复和发展。AIDP患者抗GMI抗体和抗GD1a抗体检出率较高。90％以上的AIDP患者血清中可测得高量的抗GQ1b抗体。和抗GMI抗体不同的是，l抗GQ1b抗体的特异性很高，l较抗GMI抗体更具有诊断上的价值。一些AIDP患者血清中可检测到高滴度的抗硫脂抗体，lCSF中抗硫脂抗体阳性率明显高于血清；CSF中IgM抗硫脂抗体可作为感觉神经受累的～项l临床辅助参考指标。
5.肿瘤坏死因子(tumor1necrosis1factors，lTNFs)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、iELISA法、i间接免疫荧光法及免疫组化法、i分子生物学法等。
(2)标本：i血清、i脑脊液。
(3)参考范围：i正常情况下血清和CSF中中几乎测不出TNF存在。
(4)临床诊断价值和评价：i肿瘤坏死因子可分为两类，lTNF-α主要由成纤维细胞、i单核巨噬细胞、iT和B淋巴细胞产生；TNF-β主要是由活化的淋巴细胞分泌的淋巴毒素。TNFs的主要生物学活性是对某些肿瘤细胞的细胞毒作用。亦称细胞溶解，l细胞静止或抗增殖作用。血清和CSF中肿瘤坏死因子浓度升高，l均提示AIDP时有细胞和体液免疫参与。
6.干扰素(interferon，lIFN)
(1)检测方法：i空斑减少法、i病毒定量法、i放免测定法与细胞病变抑制法、iELISA法、i分子生物学法等。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i干扰素分两型，lⅠ型干扰素包括IFN-α和IFN-β，lIFN-α主要由白细胞产生，lIFN-β主要南成纤维细胞产生；Ⅱ型干扰素，l又称IFN-γ或免疫干扰素，l是由有丝分裂原刺激T淋巴细胞产生。干扰素是一种高效的抗病毒生物活性物质，l又是一种具有广泛免疫调节作用的淋巴因子。AIDP急性期患者血清IFN-γ水平显著升高，lAIDP恢复期患者血清IFN-γ水平显著下降，lAIDP急性期重型患者血清IFN-γ水平显著高于轻型患者，lIFN-γ参与AIDP的病理机制且与其疾病的轻重相关。
【应用建议】
1.怀疑感染性AIDP建议检验组合：i血清抗空肠弯曲菌抗体(CJ-Ab)+脑脊液常规+血沉。
2.自身免疫性AIDP建议检验组合：i脑脊液常规+血沉+抗神经节苷脂抗体、i抗神经节苷脂GMI抗体、i抗GD1a抗体、i抗GQ1b抗体、i抗硫脂(Sulfatide)抗体+免疫球蛋白(IgG、iIgA、iIgM)。
3.其他项目选取参照其临床诊断价值和评价。