一、i疾病概述
重症肌无力(myasthenia1gravis，lMG)是累及神经一肌肉接头处的自身免疫性疾病，l主要是针对突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholine1receptor，lAchR)产生免疫应答。临床特征是晨轻暮重、i活动后加重休息后减轻的骨骼肌无力。MG在普通人群中的发病率为2／10万～8／10万，l其罹病率为50／10万左右。
白1672年英国牛津的Thomas1Willis1描述了第一例MG以来，l在其认识史上经历了四个历史性转折点：i20世纪初开始详细了解MG的临床表现；20世纪30年代开始认为本病的病变定位在神经一肌肉接头处的突触前膜；60年代初Simpson1JA提出MG与免疫有关后，l对MG的自身免疫本质有了初步的认识；70年代把α银环蛇毒素用于本病研究后才逐渐真正阐明其本质，l并确定其病变部位是在神经-肌肉接头(MNJ)处突触后膜的AChR上。
【病因及发病机制】
MG是目前发病机制较为明确的T细胞依赖的，l抗体介导的神经系统自身免疫病，l但其触发机体对AchR产生自身免疫的原因仍不很清楚。
1.遗传因素11MG的发病具有遗传易感性。主要与MHC、iIg重链基因相关。如40岁以下发病、i无胸腺瘤的女性患者，l常与HLA-Al、iB8、iDR3相关；老年发病、i不伴有胸腺瘤的男性患者，l常与HLA-B7、iDR2相关。另有报道，l欧美、i日本和我国的患者分别与HLA-DR2、iHLA-B12和DR4相关。
2.胸腺异常 胸腺是人体的中枢免疫器官，l抑制或清除能和A身成分发生免疫应答的胸腺细胞克隆(处于各个发育阶段的T细胞克隆)，l被抑制的细胞克隆称为禁忌细胞株(禁株)。MG患者中，l约80％有胸腺的异常增生，l10％～115％伴确胸腺瘤，l行胸腺切除术后可使70％以上的患者症状改善。说明胸腺异常与MG的发病有切关系。其机制可能是当胸腺受病毒感染后发生炎症时，l胸腺异常增生，l包括生成永久性的淋巴滤泡和生发中心、i大量成熟的T细胞和多克隆B细胞以及浆细胞数量增加，l使“禁株”不受控制而分化、i增殖。巨噬细胞将自身成分(如横纹肌样上皮细胞及其表面的AchR)作为抗原提呈给Th细胞，l使Th细胞活化，l激活的Th细胞辅助B细胞活化、i增殖，l并分化为浆细胞产生抗AchR抗体。因此，l胸腺是T细胞首先致敏和产生抗AchR抗体的原发部位。
3.自身免疫 自身AchR是导致MG的自身抗原。AchR分布在突触后膜(终板膜)。轴突末梢的突触前膜和突触后膜并不直接接触，l其间隔以20nm的间隙，l即突触间隙。内含有粘多糖、i糖蛋白及唾液酸等物质，l当神经冲动传达到神经末梢时，l突触前膜将大量游离的ACh释放到突触间隙中，l被释放的ACh弥散至突触后膜(终板膜)，l与其表面AchR的α亚单位结合，l使AchR空间结构发生变化，lNa+内流，l最后使肌肉收缩。过剩的Ach由分布于突触后膜表面的胆碱酯酶分解为胆碱与乙酸，l胆碱又可被前膜重吸收至神经末梢轴浆内用以再合成Ach。
(1)抗AchR抗体(AchRAb)：i成人骨骼肌烟碱型AchR是Na+通道。为一个分子量为250kD的五聚体，l由五个同源亚单位α、iβ、iδ、iα、iε组成(见图11-1-1)。AchRAb与其中的α亚单位结合，l可使离子通道空间结构变化，lNa+内流，l最后使肌肉收缩。85％MG患者血中有AchRAb，l其抗体滴度与临床病情相关。血浆交换后MG病情随AchRAb滴度降低而好转，l当血清中AchRAb回升时MG病情再度恶化。AchRAb引起MG的机制可能是：i①抗体直接封闭AchR：iAchRAb与AchR的α亚单位结合，l竞争性地抑制Ach与AchR结合，l而产生封闭AchR的效果；②抗体间接封闭AchR：i除直接封闭抗体外，lAchRAb能与AchR上非Ach结合部位相结合，l通过妨碍空间结构变形，l而干扰Ach与AchR的结合；③AchRAb介导AchR降解、i破坏：iAchRAb与AchR结合形成免疫复合物，l激活补体经典途径，l导致AchR降解、i破坏，lAchR数目减少。研究发现，l87％的MG患者突触后膜有免疫复合物沉积及后膜的破坏。AchRAb还可通过调理作用破坏AchR.
(2)细胞免疫：iAchR是一种T细胞依赖性抗原(TDAg)，lT细胞介导的免疫应答在MG中起重要作用。MG患者周围血淋巴细胞砸群比例明显异常，l主要表现为Th细胞增高，l抑制性T细胞(Ts)正常或降低。反应性T细胞直接针对胸腺和肌肉的AchR抗原产生免疫应答。胸腺是T细胞首先致敏和抗原来源的部位。MG患者胸腺中有成熟的T细胞和B细胞。生发中心的外层为T细胞，l而其内部有B细胞，l且数目明显增多。针对胸腺的积极治疗后，lMG患者外周血T淋巴细胞对AchR的自身免疫应答降低。
(3)细胞因子：iMG患者外周血中IFN-γ、iTNF-α、iTGF-β、iIL-2、iIL-4、iIL-6、iIL-10等细胞因子水平升高，l分别促进Th细胞和B细胞的自身免疫应答。
有全身和球部受累的MG患者血清中sIL-2R水平明显升高；而眼型MG患者在正常范围；未经免疫抑制剂治疗的MG患者，l其血清中sIL-2R水平增高。IL-2R是T细胞活化增殖的表现，l表达于活化的T细胞膜表面，lsIL-2R由膜型IL-2R脱离，l间接反映T细胞的活化增殖水平。
MG患者活动期血清中补体含量减少，l且减少程度与临床肌无力的严重度相一致。若把MG患者血清注入补体不足的啮齿动物，l则MG被动转移不能成功，l提示MG发病机制中有补体参与。
4.感染 某些细菌和病毒感染时，l由于与AchR具有相同的抗原决定簇，l通过分子模拟机制使机体对AchR的耐受消失，l从而产生对AchR的免疫应答。如单纯疱疹病毒糖蛋白和AchR1α1160～170相同，l逆转录病毒的多聚酶氨基酸序列和主要免疫原区(MIR)α167～76部分序列相似。
此外，l药物D-青霉胺引起的短暂性MG是由于青霉胺改变了AchR的抗原性，l导致AchR自身耐受短暂消失而致病，l停药后缓解、i消失。
5.免疫学特征 85％的MG患者血清中含有高滴度的抗自身AchR抗体。部分患者血清中，l可以查到抗突触前膜抗体、i抗细胞骨架蛋白抗体，l以及抗核、i抗骨骼肌、i抗胸腺、i抗甲状腺细胞等抗体和类风湿因子。约80％的MG患者胸腺异常增生，l并出现淋巴细胞生发中心；10％～15％患者伴有胸腺瘤。此外，l患者常伴发其他自身免疫性疾病。肌肉活检中常见淋巴细胞集结灶。
组织相容抗原检测发现，lHLA-A1、iDR3、iDR2、iB7、iB8、iB12和DR4与MG相关。胸腺细胞功能研究证明，l胸腺中肌样上皮细胞表面具有AchR，l这种受体在特定的遗传素质影响和胚胎期病毒感染下，l导致胸腺内肌样上皮细胞的烟碱型AChR致敏，l产生循环抗体。经过体循环，l并在补体激活和参与下，l破坏突触后膜，l导致突触后膜溶解破坏等一系列形态学改变，l从而发生肌无力症状。
AchR自身抗原被抗原提呈细胞(APCs)摄取后，l形成APC-MHCⅡ类分子一多肽复合物，l与T细胞受体(TCR)特异性结合，l形成T细胞激活的第一信号。APCs表面的B7分子和T细胞表面的CD28结合形成T细胞激活的第二信号。双信号的作用使T细胞激活完全活化的CD4+T细胞表达CD40配体(CD40L)。B细胞可以识别的多肽-MHCⅡ类分子复合物及其CD40与CD4+T细胞表面CD40L结合而激活，l从而产生大量的细胞因子和AchR自身抗体，l最终导致针对AchR自身抗体的免疫应答。
约有10％～20％MG患者血清中测不到AchRAb，l这些患者被称为血清抗体阴性MG(SNMG)。由于SNMG的临床症状与抗体阳性MG相似，l对免疫抑制治疗亦敏感，l而且给小鼠注射SNMG患者的血清或IgG亦能复制出MG模型。就MG免疫学发病机制而言除AchR抗体介导外，l可能还有其他的抗体或分子参与，l如连接素(connectin或titin)抗体、iRyanodine抗体、i抗酪氨酸激酶受体(MUSK)抗体和突触前膜抗体，l这些自身抗体也能破坏AchR而影响神经肌肉接头处的信号传导。
在基因水平，lMG自身免疫过程中除AchR及其亚单位的mRNA及其表达异常外，l还有许多其他骨骼肌受体或蛋白的mRNA及蛋白表达水平发生了明显变化，l可能与MG的发生和发展具有密切关系。
【临床表现】
MG可发生于任何年龄。女性约为男性的2倍。发病呈双高峰现象，l20岁～30岁，l男女比例为2：i3；50岁～70岁，l男女比例为1：i1。潜隐性或亚急性起病。90％患者有限肌受累，l多先为一侧而后为双侧眼睑下垂、i复视，l常为一过性或间歇性，l可发展到动眼完全不能，l但瞳孔很少受累。70％患者有面和咽部肌肉无力，l患者因口角回缩肌群无力，l笑时仅有上唇提起而呈现MG的苦笑面容。因咽、i喉肌群无力而有吞咽呛咳、i吸人性肺炎、i饮水自鼻孔反流，l说话多时就鼻音重、i构音不清。感染、i发烧、i失眠和月经来潮等因素可诱发MG或引起MG加重。大部分病例无肌萎缩，l有些病程长者可能因部分失神经而有肌萎缩。腱反射一般存在，l通常无感觉和括约肌受累。早年认为MG仅累及骨骼肌，l晚近发现少数MG患者心肌、i平滑肌的无力。除肌肉外，lMG患者中枢神经系统异常的研究也越来越多。常见有癫痫发作、i锥体束征阳性，l而且随免疫治疗有效，lAchRAb滴度下降，l癫痫发作控制、i锥体束征消失，l认为与AchRAb作用于中枢神经系统有关。常见的伴发病有甲状腺和胸腺病变。约1.3％～10.8％的MG患者具有典型甲亢或甲减临床表现；10％～15％伴有胸腺瘤，l50％～70％伴胸腺增生。
改良Osserrnan氏分型法：i此种分型方法根据受累肌群、i病程、i治疗和预后等。Ⅰ型(眼肌型)：i单纯眼外肌受累，l无其他肌群受累之临床和电生理所见，l也不向其他肌群发展，l肾上腺皮质类固醇有效，l预后好。Ⅱa型(轻度全身型)：i四肢肌群轻度受累，l常伴眼外肌无力，l一般无咀嚼、i吞咽和构音困难，l生活能自理，l对药物治疗反应及预后较好。Ⅱ1b(中度全身型)：i四肢肌群中度受累，l常伴眼外肌无力，l一般有咀嚼、i吞咽和构音困难、i生活难白理，l对药物治疗反应及预后一般。Ⅲ型(重度激进型)：i急性起病，l进展较快，l多于起病数周或数月内出现球麻痹，l常伴眼肌受累，l生活不能自理，l多在半年内出现呼吸肌麻痹，l对药物治疗后应差，l预后差。Ⅳ型(迟发重症型)：i潜隐性起病，l进展较慢，l多于2年内逐渐由Ⅰ、iⅡ、iⅢ型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。起病半年以后出现呼吸肌麻痹者属此型。对药物治疗反应差、i预后差。Ⅴ型(肌萎缩型)：i指MG患者于起病后半年即出现肌肉萎缩者。因长期肌无力而出现继发性肌萎缩者不属此型.
【诊断和鉴别诊断】
早期重症肌无力因疲乏、i无力和复视等不具特异性，l常被误诊为心因性疾病。MG诊断根据晨轻暮重的骨髂肌无力，l疲劳试验阳性；新斯的明试验能迅速使肌无力好转；肌电图低频重复电刺激波幅递减；单纤维肌电图出现颤抖增宽。血清AChRAb检测阳性有助诊断。本病需与下列疾病相鉴别。
1.肌无力综合征(Lambert-Eaton综合征)为小细胞肺癌等恶性肿瘤所致的癌性肌无力，l多见于40岁以上的男性，l亚急性起病，l以肢体无力为常见，l有不典型的晨重暮轻。活动后虽肌无力暂改善，l但难持续。抗胆碱酯酶药治疗效果不明显，l肌电图检查高频电刺激波幅递增。
2.眼肌型肌营养不良易与眼肌型重症肌无力混淆，l前者起病隐匿，l病情无波动，l抗胆碱酯酶药治疗效果不明显，l肌电图变化、i血清酶学变化可资鉴别。
3.多发性肌炎根据肌肉疼痛或压痛，l无明显易疲劳及晨轻暮重现象，l肌电图检查和血清肌酶增高等，l必要时可行肌肉活检。
二、i检验诊断
MG患者存在多种血清抗体，l各抗体之间的改变并不完全平行，l而且不同个体间抗体的水平也不一致，l多种抗体综合分析有助于MG的诊断及治疗。
【一般检验项目】
1.免疫球蛋白(IgG、iIgA、iIgM)
(1)检测方法：i免疫比浊法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i血清IgG、iIgA、iIgM检测有助于重症肌无力的诊断。
2.补体C3、iC4
(1)检测方法：i免疫比浊法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i血清补体C3含量：i0.83g／L～1.77g／L。
血清补体C4含量：i0.12g／L～0.36g／L。
(4)临床诊断价值和评价：i以往认为MG患者活动期血清中补体含量减少，l且减少程度与临床肌无力的严重度相一致。新近研究表明，l具有高浓度AchR抗体的MG患者血清中补体C3、iC4水平也升高。
3.胆碱酯酶(ChE)活性
(1)检测方法：i速率法。
(2)标本：i无溶血血清。
(3)参考范围：i51000U／L～121000U／L。
(4)临床诊断价值和评价：iChE缺乏常见于由于在终板亚神经结构缺乏乙酰胆碱酯酶所致的重症肌无力。
(5)方法学评价和问题
1)检测血清胆碱酯酶(SChE)的方法很多，l有量压法，lpH电位测量法，lpH指示剂分光光度法及羟胺比色法。这些方法用乙酰胆碱作底物，l不是SChE的理想底物，l比较适合测红细胞中真性胆碱酯酶(ACHE)的活力。速率法用酰基硫代胆碱为底物，l被认为是目前较好的检测SCEE的方法。
2)采血时避免溶血，l以免红细胞内的CbE逸出影响结果。
3)孕妇或口服避孕药物的妇女血清ChE活性可能偏低。
【特殊检验项目】
1.抗乙酰胆碱受体(anti-acetylcholine1receptor，lAchR)抗体
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、iELISA法。
(2)标本：i血清、i脑脊液。
(3)参考范同：i正常人抗AchR抗体为阴性。
(4)临床诊断价值和评价：iAchRAb是MG患者的标志性自身抗体，l约90％的MG患者血清中抗AchR抗体阳性(RIA法)。抗AchR抗体阳性对于MG的诊断具有特异性。伴锥体束征MG患者由于其鞘内AchRAb合成致脑脊液Ach-RAb增高(非血中AchRAb增高或血脑屏障的通透性增高所致)，l并明显高于不伴锥体束征MG患者。抗AchR抗体可作为MG疗效观察指标。
(5)方法学评价和问题：iRIA高度敏感，lMG患者血清AchRAb阳性率在95％～98.5％，l目前国际MG研究中心仍采用此法，l但本法需要特殊设备，l检测价格昂贵，l不易普及推广。ELISA方法简便易行，l易于常规普及但敏感性稍低，lMG患者血清AchRAb阳性率在45％～60％。
2.骨骼肌柠檬酸提取物抗体(CAEAb)
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i正常人CAEAb为阴性。
(4)临床诊断价值和评价：iCAE又称柠檬酸提取物，l是骨骼肌的一种酸粗提物。它作为胸腺瘤相关抗原，l主要定位于心肌及骨骼肌细胞膜或膜下组织，l而且在胸腺瘤上皮细胞膜上有其交叉抗原表达。CAEAb为一种抗骨骼肌成分的自身抗体，l伴胸腺瘤MG(MGT)患者血清中CAEAb敏感性达80％～92％，l有人亦称之为胸腺瘤相关抗体，l由于柠檬酸提取物抗原为人骨骼肌粗提品，l用它来诊断MGT特异性不高。
3.肌联蛋白抗体(titinAb)
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范同：i正常人titinAb为阴性。
(4)临床渗断价值和评价：ititin又称连接素(connectin)，l是横纹肌中除粗、i细肌原纤维之外的第三种结构蛋白，l相对分子质量约为31000kD，l由271000个氨基酸组成。它在肌纤维中起着蛋白组建、i维持静止张力与拉长弹性等重要作用。TifinAb是针对tifin中A／I带交界处的主要免疫原区(MIR)产生的抗体，l是一种诊断伴胸腺瘤MG(MGT)，l尤其是上皮细胞型胸腺瘤较为敏感、i特异、i简便易行的实验室参数，l并能弥补胸腺CT／MRI对MGT诊断的不足，l胸腺影像学检查(CT、iMRI)除了价格因素外，l在分辨胸腺瘤和胸腺增生密度的准确性上仍有一定困难。TitinAb的检测对MGT的诊断敏感性虽不及胸腺CT／MRI，l但特异性明显高于后者。TitinAb在MGT诊断及其与伴胸腺增生MG(MGH)组和及胸腺正常MG(MGN)鉴别诊断方面可提供有力的帮助。TitinAb与MG病情的严重程度及AehRAb水平有明显的相关性.对MG疗效的判断有一定价值。TitinAb还可作为评估非胸腺瘤MG患者临床严重程度的一个指标。
4.抗理阿诺碱受体抗体(RyRAb)
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i正常人RyRAb为阴性。
(4)临床诊断价值和评价
1)RyR是一种跨膜型钙通道高分子蛋白质，l主要表达在肌质网的终池附近，l在兴奋收缩耦联中介导Ca2+从终池中释放。在MGT患者和迟发型MG患者的血清中存在RyRAb，lRyRAb与RyR具有高度亲和力，l并能阻断Ca2+从肌质网中释放。RyRAb检测对诊断MGT具有较高的敏感性和特异性，l并且与MG患者临床症状的严重程度呈正相关。
2)MG组患者与MGT组患者CAEAb、ititinAb永平与肌无力严重程度均呈正相关，l被用作为临床诊断MGT的重要参考指标，l是敏感、i简便易行的筛选MGT的检查。由于柠檬酸提取物抗原为人骨骼肌粗提品，l虽然用它来诊断MGT的敏感性达80％～92％，l但特异性不高，l且不利于对MGT发病机制进行研究。TitinAb具有较特异的疾病谱分布，l即严重骨骼肌或心肌损害、i中枢神经系统自身免疫性或缺血坏死性病变均不产生抗titin的自身免疫反应。TitinAb的检测结果更为特异，l有重要的临床应用价值。RyR抗体检测对诊断MGT具有较高的敏感性和特异性。
5.突触前膜抗体(PsMab)
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i正常人PsMab为阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i该抗体与突触前膜处β-银环蛇毒素结合蛋白(β-BTx)结合，l通过抑制慢K+通道而延长动作电位时程，l从而影响ACh囊泡的迁移、i释放及肌纤维兴奋收缩。对于多次AchRab检测阴性而临床上有高度怀疑为MG者，l血清PsMab检测有助于确立诊断。这部分MG患者是由于PsMAb的增高致使突触前膜损害所致，lAchRAb和PsMAb均阳性者提示突触前膜和突触后膜均有损害。
6.肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MuSKAb)
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i正常人MuSKAb为阴性。
(4)临床诊断价值和评价：i肌肉特异性激酶(MuSK)是一种位于突触后膜的一种酪氨酸激酶受体，l它主要在肌肉早期发育过程中进行表达，l其作用决定了神经肌肉连接处的正常结构。在肌肉发育过程中集聚蛋白携带MuSK从运动神经末梢释放，l引起AChR的磷酸化和连接成簇，l从而参与完成神经肌肉接头处的冲动传递。MuSK与抗体阴性MG(SNMG)密切相关。MuSKAb为一种110kD的蛋白类抗体，l主要通过结合肌细胞处的MuSK连接区域，l并将暴露于神经肌肉连接处，l从而抑制了肌细胞中MuSK的集聚蛋白路径，l改变了神经肌肉的传递，l并导致肌无力的发生。眼肌型MG和抗体阻性MG(SPMG)患者血清中来发现MuSKAb。在临床上，lMuSKAb主要用于SNMG诊断。
7.T淋巴细胞亚群
(1)检测方法：i免疫荧光法、iSPA花环法、i免疫酶法、i流式细胞仪。
(2)标本：i血液。
(3)参考范围：i见下表。
(4)临床诊断价值和评价：iT淋巴细胞亚群中有的CD4+细胞和CD8+细胞十分重要，lCD4+细胞也称为诱导／辅助性T细胞，lCD8+细胞也称为T抑制／细胞毒细胞，l在生理状态下，lCD4+细胞和CD8+细胞两个亚群处于动态平衡。MG患者的CD4+显著增高，lCD8+显著降低，lMG为白身免疫性疾病，lCD4+细胞辅助B淋巴细胞产生自身抗体，l而CD8+细胞活性降低，l数量减少，l引起CD4+／CD8+失调，l比值升高，l经治疗后CD4+／CD8+比值下降，lCD8+细胞上升，lCD4+下降。
(5)方法学评价和问题
1)酯酶染色方法虽较简单，l应用较广泛，l但影响因素也较多。该法用于检测总T细胞，l与E花环之间的符合率约为80％，l不能代替E花环实验。
2)用流式细胞仪检测T细胞结果稳定，l重复性好。
3)T淋巴细胞各业群间处于相互制约和相互辅助的平衡之中，l任何一方的增加和减少者将影响其他亚群而形成失调。CD4+／CD8f比值更能反映免疫调节变化。
4)年龄对T细胞数有一定影响。婴幼儿CD4+细胞数较高而CD8+细胞数较低；老年人CD4+、iCD8+细胞数均下降，l因而CD4+／CD8+细胞比值较高；男女相比T细胞数量及其亚群相似，l但女性CD4+／CD8+细胞比值高于男性。在分析结果时应对此加以考虑。
8.人类白细胞抗原(human1leukocyte1antigen，lHLA)基因型
(1)检测方法：iPCR序列特异性引物分型法、iPCR扩增产物直接测序、i限制性片段长度多态性(RFLP)、i多聚酶联反应一序列特异性的寡核苷酸探针(PCR-SSO)、icDNA克隆和PCR产物的单一链构象分析(PCR-SSCP)。
(2)标本：i血液。
(3)临床诊断价值和评价：iMG与HLA相关，l具有HLA-A1、iA8、iB8、iB12和Dw3的MG患者，l多为女性，l20岁～30岁起病，l合并胸腺增生，lAchRAb检出率较低，l早期胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、iA3的MG患者，l多为男性，l40岁～50岁起病，l多合并胸腺瘤，lAchRAb检出率较高，l皮质类固醇激素疗效较好。
(4)方法学评价和问题
1)PCR序列特异性引物分型法目前是HLA-基因分型的最常用方法，l有成套的试剂提供，l操作简便、i结果可靠，l可在2h～4h内得到分型结果。
2)PCR扩增产物直接测序可进一步证实扩增DNA产物的结构，l确定等位基因的多态性、i变异性、i未知基因的性质及等位基因等。但操作烦琐，l实验持续时间较长，l成本较高。
3)RFLP是最早建立的研究HLA多态性的DNA分析技术。RFLP不能检测所有的等位基因，l高度多态性等位基因的酶切图谱较复杂。
4)PCR-SSO法分辨率高，l特异性强，l可区分只差一个核苷酸的序列，l但实验持续时间长，l不适用于快速分型。针对不同的等位基因需多个探针。
9.肿瘤坏死因子(tumor1necrosis1factors.TNFs)
(1)检测方法：iRIA法、iELISA法、i间接免疫荧光法及免疫组化法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i正常情况下血清中几乎测不出TNF存在。
(4)临床诊断价值和评价：iTNF-β具有强大的免疫抑制效应，l能下调T、iB细胞免疫，l可能在MG治疗中有作用。MG患者TNF-α水平常显著升高，l且治疗后显著降低，l血中高水平TNF-α可直接破坏AchR或直接促进B细胞分化、i生长，l从而增加AchRAb的产生。
10.干扰素(interferon.IFN)
(1)检测方法：iRIA法、iELISA法、i间接免疫荧光法及免疫组化法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：iIFN-γ上调MG的发生，l在诱导B细胞成熟并辅助其产生AchRAb、i诱发实验性自身免疫性重症肌无力(EAMG)临床症状的产生中起重要作用。因其在EAMG起病时更活跃，l所以被认为是诱导EAMG的重要的起始因子。
11.转化生长因子β(TGF-β)
(1)检测方法：iRIA法、iELISA法、i间接免疫荧光法及免疫组化法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：iTGF-β作为一种重要的内源性、i强大的免疫抑制性细胞因子，l能下调T、iB细胞免疫，l抑制Th1及Th2产生的IFN—γ、iIL-4等的功能。MG患者外周血单个核细胞TGF-β水平高于正常对照组，l且TGF-β水平与病程有关.说明MG患者免疫功能失调，l在启动免疫激活机制的同时，l也启动了免疫抑制机能。
12.可溶性IL-2R(sIL-2R)
(1)检测方法：iRIA法、iELISA法、i间接免疫荧光法及免疫组化法。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i人类IL-2R由α肽链及β肽链组成，l由活化T细胞膜上表达的IL-2R称为膜IL-2R(mIL-2R)，l当α肽链脱落到血清时称为可溶性IL-2R(sIL-2R)。目前尚未发现mIL-2R与MG发病有关，l而sIL-2R是T细胞被激活的可溶性标记，l可反映病情的动态变化。在MG时，lsIL-2R血清水平增高，l特别是伴胸腺瘤MG患者，l其血清sIL-2R增高更明显，l而且MG患者病情越严重，l其血清sIL-2R水平越高，lMG患者血清sIL-2R水平变化与MG临床类型、i病情、i后密切相关。但MG患者胸腺摘除后血清sIL-2R水平会降低。
【应用建议】
1.建议首选检验项目：i抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体。
2.建议次选检验项目：i突触前膜抗体(PsMab)+抗理阿诺碱受体抗体(RyRAb)+肌联蛋白抗体(titinAb)+肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MuSKAb)。
3.其他指标参考其临床诊断价值和评价的意义合理选取。