一、i疾病概述
周期性麻痹是一种以肢体周期性无力发作为特征，l直接或间接与钾代谢障碍有关的离子通道病。多为常染色体显性遗传，l其特征是反复发作性弛缓性瘫痪，l肌肉对电刺激的兴奋性丧失。根据发作时血清钾浓度改变，l分为三种类型：i低钾型周期性麻痹、i高钾型周期性麻痹和正常钾型周期性麻痹。三种类型无力的发作是一样的，l但严重程度和持续时间存在一定差别。低钾型周期性麻痹和高钾型周期性麻痹这两种主要类型可根据发作期间血钾水平来区分，l诱发试验可通过静脉注射葡萄糖和胰岛素使血钾水平下降或补给钾盐增加血钾水平。临床上以低钾型周期性麻痹最常见。本节重点描述低钾型周期性麻痹。
(一)低血钾型周期性麻痹
【病因及发病机制】
低钾型周期性麻痹为常染色体显性遗传疾病，l绝大多数低钾型周期性麻痹与CACNA1S基因突变有关，l该基因位于1q31-32，l编码骨骼肌横管系统上二氢吡啶敏感性L型钙通道α1亚单位，l构成Ca2+通过小孔，l决定着通道Ca2+的敏感性，l在兴奋-收缩偶联中发挥作用。
低钾型周期性麻痹于饱餐后或激烈活动后休息中发作，l此时葡萄糖进入肝脏和肌细胞合成糖原，l因代谢需要同时带人钾离子使血液中钾离子含量降低。钾进人肌肉是继发过程，l血清钾下降和肌肉与肝细胞内钾上升不是同时发生的，l于摄取糖几小时内开始发生血钾改变，l而周期性麻痹发作常要延迟8h～12h。
钾离子浓度在肌膜两侧只有维持正常比例时，l肌膜才能维持正常的静息电位，l为Ach的去极化产生正常反应。对低钾型周期性麻痹主要异常并不了解，l但可能是肌纤维膜上一或几个离子通道或离子泵有异常。在患者中肌细胞膜经常处于轻度去极化状态，l且很不稳定，l电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通道受阻，l从而不能传递。在疾病发作期间病肌对一切电刺激均不起反应。
【临床表现】
低钾型周期性麻痹在我国则以散发者多见。发病年龄从4岁～70岁，l任何年龄均可起病，l但大多数在20岁～40岁起病，l50岁以后几乎罕见发作，l随年龄增长而发作次数减少。男性发病是女性2倍～3倍。有家族史者约占80％。
常见的诱发因素有过度劳累、i饱餐、i寒冷、i焦虑、i活动后休息、i高糖饮食等。前驱症状有肢体疼痛、i感觉异常、i口渴、i大汗淋漓、i少尿、i嗜睡、i恶心。当出现前驱症状时，l若立即稍作活动，l则可使发作中止。发作持续时间为几小时至数天不等，l平均12h～48h，l有时长达1周以上。肌无力由下肢开始，l后延及双上肢，l双侧对称，l以近端较重。受累肌肉张力和反射明显低下，l意识清晰.呼吸、i吞咽、i咀嚼发音、i眼球活动常不受影响，l严重病例可累及呼吸肌甚至死亡。膀胱直肠括约肌功能正常。发作期间对电刺激几乎无反应。面、i咽、i胸和膈肌很少受累。偶而可见遇冷而加重的眼睑肌僵直。部分病例发作时心率缓慢，l室性早搏，l血压上升等。肌无力恢复时往往瘫痪最早肌肉最先恢复。发作间期一般为4周～6周，l查体无进行性肌病的证据。发作频率不等，l一般数周或数月1次，l个别病例每天均有发作，l也有数月1次甚至终生仅发作1次。中老年患者肌肉活检可见下肢带有缓慢进行性空泡性肌病。发作期间血钾往往低于3.5mmol／L，l最低可达lmmol／L～2mmol／L，l屎钾排出减少，l心电图可见典型低钾改变，lU波出现，lP-R间期、iQ-T间期延长、iS-T段下降等.但心肌不受累。低钾型周期性麻痹发作期CK升高，l可达正常值20倍以上。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床发作的情况，l有家族史者诊断不难。麻痹诱发试验可肯定其诊断：i静脉输入葡萄糖(2g／kg)，l10min后10U～20U胰岛素静脉注射。每15min测血K、iECG和肌力，l其发作常于90min发生。
在诊断低钾型周期性麻痹叫必须鉴别是原发性或继发性，l继发性低钾型周期性麻痹中最常见的是甲状腺机能亢进性周期性麻痹，l95％以上散发。日本和中国人群多见，l男性居多。本病的发作与甲亢的严重程度无相关性。临床表现也是近端肌肉力弱，l严重时可累及呼吸肌和延髓支配肌肉，l发作持续时间往往比单纯性周期性麻痹长，l从数小时至几天。为鉴别单纯性低钾型周期性麻痹与甲亢性周期性麻痹除甲状腺功能外，l尚可用肾上腺素试验。将肾上腺素10μg在5min内注人脓动脉，l同时以表皮电极记录同侧手部小肌肉由电刺激尺神经所诱发的动作电位，l注射后10min内电位波幅下降30％以上者为阳性，l证宴为原发性低钾型病例，l甲亢者偶示阳性.但仅在麻痹发作时呈现。
还须排除可能反复引起血钾降低的其他疾病，l如原发性醛固酮增多症，l肾小管酸中毒，l噻嗪类利尿剂，l皮质类固醇激素等。此类继发性周期性麻痹的血钾变化比较明显，l尿中排钾量增加或正常。
此外本病还应与急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)鉴别(见下表)。
(二)高钾型周期性麻痹
基本限于北欧国家。呈常染色体显性遗传，l基因定位在17q13，l发病年龄多在10岁以下，l男女相等，l饥饿、i寒冷、i剧烈运动和钾摄入可诱发。发作叫钾离子逸出肌纤维，l产生血钾、i尿钾偏高和肌膜去极化。肌肉无力常从下肢开始，l随后累及躯干、i上肢，l严重者可累及颈肌和眼外肌。倾向于白天发病，l表现为肌肉沉重发僵，l肌痛或感觉异常，l股部及小腿肌肉乏力，l也可渡及臀部及颈部肌肉，l近端肌肉重于远端，l但很少完全性瘫痪，l也很少累及呼吸肌。儿童尚伴有双眼向下注视开_J强直性眼睑延滞。发作时间30h～60h，l若加强运动可促使乏力或瘫痪加速恢复，l但休息后瘫痪又可复发，l部分病例伴有手肌、i舌肌出现强直发作，l发作时血钙水平也降低，lECG呈高钾改变。发作期CK也有轻度升高。
(三)正常钾型周期性麻痹
是周期性麻痹的一种罕见形式，l由Poskanzer于1961年首先报道。为常染色体显性遗传。多在10岁以前起病。肌无力程度不等，l轻者可表现为单个肌群、i单肢力弱，l重者表现为严重全身肌肉乏力，l累及躯干和四肢。有明显嗜盐性，l摄入氯化钠可使症状减轻。持续时间多在10天以上，l可伴轻度感觉障碍。除了血清钾不升高外，l甚至在最严重的发作期间，l在各个方面表现几乎与高钾型周期性麻痹相同。部分正常钾型周期性麻痹患者对钾负荷试验敏感，l其他亲属则不然。分子生物学研究已证实其基本缺陷与高钾型周期性麻痹的缺陷完全相同，l本病出现钠通道SCN4A突变Met1592Val，l是高钾型周期性麻痹一个变异型，l而不是一个独立的疾病实体。
二、i检验诊断
根据临床表现，l结合发作时血清钾和心电图的改变，l诊断并不固难。而实验室检查对于疾病的分型、i诊断和鉴别诊断及治疗具有重要的临床价值。
【一般检验项目】
1.血常规检测周期性瘫痪低钾发作期时的严重低钾血症，l有外周血白细胞和中性粒细胞同时显著增多，l且伴有室性期前收缩者，l可能提示疾病的严重性，l应引起临床医师的重视。
2.钾
(1)检测方法：i火焰光度法、i离子选择电极法、i酶法等。
(2)标本：i血清、i血浆、i全血或尿液。
(3)参考范围：i血清钾：i3.5mmol／L～5.5mmol／L;
尿钾排泄量：i一般为25mmol／24h～100mmol／24h。
(4)临床诊断价值和评价：i周期性瘫痪发作时大都伴有血清钾含量变化。按血钾改变情况区分为低钾性、i高钾性和正常血钾性周期瘫痪，l以低血钾性为最多见。发作期血钾降低，l尿钾也减少。肌肉瘫痪的发生似与患者血清钾离子浓度的改变密切相关，l但与其严重程度无明确关系。在我国本病以散发性低血钾性周期性麻痹最为多见。
(5)方法学评价和问题
1)火焰光度法虽然检测变异系数相对较大，l安全性较差，l但仍然是钾钠检测的参考方法。离子选择电极法重复性好、i快速、i安全，l目前在实验室中广泛应用。酶法可以在自动生化分析仪上比色检测，l不必增加设备，l但交叉污染引起的误差值得引起注意。
2)红细胞内的钾浓度大约是血清中20倍，l故标本不能溶血，l血细胞分离也必须良好，l样品应在3h内分析完成，l以防细胞内、i外离子交换，l对结果造成影响。
3)血浆钾比血清钾浓度低0.1mmol／L～0.2mmol／L，l这是因为凝血过程中血小板破裂释放少量钾。
4)检测钾时应避免使用EDTA-K2作为抗凝剂。
5)尿液采集时，l应收集24h尿进行检测，l并加防腐剂，l以防尿液腐败或变性。
3.血钠
(1)检测方法；火焰发射光谱法、i离子选择电极法、i酶法及化学比色法等。
(2)标本：i血清、i血浆。
(3)参考范围：i136mmol／L～145mmol／L。
(4)临床诊断价值和评价：i在发作间期，l不论低钾型或高钾型，l均可见钠含量增高。在发作期水分进入肌细胞进一步引起钠增加。
(5)方法学评价和问题
1)火焰光度法虽然检测变异系数相对较大，l安全性较差，l但仍然是钾钠检测的参考方法。离子选择电极法重复性好、i快速、i安全，l目前在实验室中广泛应用。酶法可以在自动生化分析仪上比色检测，l不必增加设备，l但交叉污染引起的误差值得引起注意。
2)检测钠时应避免使用肝素钠作为抗凝剂，l而使用离子选择电极或比色检测时不可使用肝素胺，l以免造成假性升高。
3)若溶血严重时，l可使血钠检测值下降。
4.血钙
(1)检测方法：i络合比色法、i原子吸收法、i离子选择电极法。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考范围：i血清总钙浓度11成人：i2.08mmol／L～2.60mmol／L，l
儿童：i2.23mmol／L～2.80mmol／L：i
血清离子钙浓度1成人：i1.13mmol／L～1.30mmol／L，l
儿童：i1.18mmol／L～1.35mmol／L。
(4)临床诊断价值和评价：i在发作期水分进人肌细胞进一步引起钙增加。
(5)方法学评价和问题
1)原子吸收法被推荐为参考方法。原子吸收分光光度法具有：i①干扰小，l因为特定的光源只发射特定波长的光，l物质中存在的其他元素不影响检测；②灵敏度高，l原子吸收分光光度法受外界影响较少，l准确度和灵敏度较高，l能检测10-9g～10-6g的元素；③检测快速而且操作简便，l该类分析仪通常采用自动化装景，l检测简便快速。
2)离子选择电极法可用来测游离钙。离子选择电极是一种电化学敏感器，l它能对特定离子产生响应，l通过与参比电极构成的电化学测量回路，l可选择性地检测溶液中特定离子的活度。离子选择电极只对水相中活化离子产生选择性响应，l与标本中脂肪、i蛋白所占据的体积无关，l故此法能真实反映符合生理意义的血清中离子活度。
3)检测离子钙最好用血清标本，l它的优点是不需要用抗凝剂，l稳定性较好，l不会导致蛋白质对电极的污染。当急需检测结果时，l可用肝素化全血。当抗凝剂枸橼酸盐、i草酸盐或EDTA与钙结合时，l可以显著降低离子钙浓度，l血浆肝素浓度达到30U／ml时，l能使离子钙浓度降低3％～5％。
4)检测离子钙时血标本应密封储存，l防止其中二氧化碳丢失致使其pH值增加，l而钙离子浓度下降。标本置4℃可稳定6h，l储存时间过长，l血内乳酸积聚，l一方面乳酸根阴离子与大约相等的钙离子螯合使离子钙浓度下降；另一方面氢离子可使清蛋白释放出钙离子，l从而增加钙离子浓度。
5)用络合比色法检测钙时，l所有玻璃器皿要严格清洗，l试管按一般碱法洗涤后，l再用3％稀盐酸浸泡数小时(以除去沾附的碳酸钙)后用去离子水冲洗，l或用清洁度良好的一次性塑料试管。该法灵敏度高，l器皿、i试剂用水应无任何钙的污染。
5.甲状腺功能
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、iELISA法、i均相酶
放大免疫技术(EMIT)，l还有化学发光免疫分析及数种荧光
免疫法。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考范围：i参见第十章第一节。
(4)临床诊断价值和评价：i甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹亦可有同样的肢体瘫痪发作，l但持续时间较长，l并有明显的甲状腺功能亢进的临床症状与实验室检查的异常。有时甲亢周期性麻痹可同时伴有双侧肢体锥体束征，l经补钾后肌无力迅速缓解，l锥体束征则可持续至甲亢症状控制4周后消失。
(5)方法学评价和问题
1)RIA法具有灵敏度高(能测出每毫升中ng甚至fg的抗原或抗体)、i特异性强、i重复性好、i样品及试剂用量少、i试验方法易规范化等诸多优点。但RIA法批内检测精确性差，l常由于吸量管不准确、i混合不匀、i反应管的离心问题、i分离结合物的技术掌握的不完善等结果造成。
2)化学发光免疫分析兼有发光分析的高灵敏度和抗原抗体反应的高度特异性，l可用于各种小分子抗原的检测。
【特殊检验项目】
1.血浆醛固酮(ALD)、i肾素(PRA)、i血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)。
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i见下表。
(4)临床渗断价值和评价：i原发性醛固酮增多症患者也呈现反复发作性肢体无力和低血钾表现，l两者程度平等。但初次发病年龄较大，l每次发作的持续时间较长，l平均约一周左右，l少数病例可达数月，l症状缓解较慢，l且常不易恢复到正常。此外患者有血压升高和夜尿增多以及血中醛固酮、i肾素和血管紧张素Ⅱ浓度增加等特点。
(5)方法学评价和问题
1)肾素分泌呈周期性变化，l高钠饮食时PRA分泌减少，l低钠饮食时PRA分泌增多；同一体位时早晨分泌量最多，l中午至下午分泌量最少；肾素的分泌随年龄的增加而减少；成年女性卵泡期最少，l黄体期最多，l并随年龄增加分泌量减少。
2)血浆醛固酮、i肾素、i血管紧张素的结果受采血体位的影响，l在立位与卧位有很大差别。
3)标本采集后低温离心分离血浆。待测血浆标本在-20℃冰箱可保存2个月。
4)β-阻断剂、i血管扩张剂、i利尿剂及甾体激素、i甘草等均影响体内肾素水平，l检测PRA一般要在停药两周后。若用利血平等代谢缓慢的药物，l则应在停药3周后检测PRA。不宜停药的患者可改服胍乙啶等降压药。
5)血浆醛固酮可受饮食中钾、i钠含量的影响，l受血钾、i钠浓度的调节，l其排泄受肝、i肾功能影响。检测血醛NN的患者应停服利尿剂至少3周，l停服抗高血压药物1周。检测醛固酮时，l在试验前要给予高盐饮食，l因为高血压患者多维持低盐饮食，l会导致尿醛固酮增加而给以假阴性结果。血浆中Ald含量存在昼夜节律性分泌，l一般早晨醒来之前，l其血浆水平最高。
2.基因检查 低钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传性疾病。候选基因位点定位于1q31～32，l编码产物为骨骼肌二氢毗啶敏感的钙通道αl亚基(CACNL1A3)，l在FPP患者中检测到高度保守的跨膜区域中Arg528His、iArg1239His、iArg1239Gly的错义突变。最近，l基因检测及体外表达证实了位于17q22～23的编码骨骼肌钠通道α亚基(SCN4A)的序列为FPP的第二个候选基因。
【应用建议】
1.各型周期性麻痹建议检验组合项目：i血钾+甲状腺功能+血浆醛同酮(ALD)、i肾素(PRA)、i血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)+血常规检测。
2.其他指标参考其临床诊断价值和评价合理选取。