一、i疾病概述
糖尿病患者常伴发多种周围神经病的临床表现.大体可分为以下两种：i
1.对称性复发性神经病 包括远端感觉性神经病，l迅速可逆性神经病。
2.单神经病及多发单神经病 如脑神经损害、i局灶性周围神经损害，l或下肢近端运动神经病(糖尿病性肌萎缩症)。
病程超过25年的糖尿病患者中，l约50％伴发周围神经病。文献报道的糖尿病性神经病的患病率在5％～9％之间，l其差异和各家观察的病例及所用诊断标准不同有关。
【病因殛发病机制】
糖尿病患者并发的对称性神经病选择地损害特定神经纤维的施万细胞、i郎飞结或轴索，l提示可能是由于高血糖导致代谢障碍所引起，l但血中未能找到具有神经毒性的酮体。血糖的控制与周围神经病的病情并不一定呈一致关系。对称性多发性神经病多见于血糖控制不佳的糖尿病患者，l故第二种假说认为，l可能因血糖过高及代谢障碍，l使神经内膜微血管的结构与功能变化，l血神经障碍，l引起缺氧或缺血，l导致神经纤维变性，l也是其致病原因之一。有人注意到，l人及动物糖尿病时，l神经内肌醇的浓度减少。而肌醇存在于正常的神经膜上，l是聚磷酸肌醇的前身，l有调节离子通道的作用。但给予糖尿病性神经病患者增加肌醇摄人量，l未显示任何治疗效果。还有人认为，l糖尿病患者的白内障系由于眼晶状体内存积了山梨醇导致晶状体脱水所致。糖尿病患者神经亦有山梨醇存积，l可能与发生神经损害有关。但神经内山梨醇的积存量甚微，l尚不致引起神经膜渗透压的改变。
单神经病发生的原因可能与血管病变有关。如近端糖尿病性神经病(糖屎病性肌萎缩症)的发生可能是由于感染(免疫)性血管炎致神经纤维缺血后的变性。又如躯干神经根病可能源于炎性多发性神经病；第三对颅神经病应排除局部血管炎引起缺血因素；许多糖尿病患者的上肢单神经病则属于腕管或肘管综合征.
对称性多发性神经病，l无论尸检或活检的神经，l在光学显微镜或电镜下观察，l所见皆为轴索变性和节段性脱髓鞘的混合表现，l以轴索变性为主，l细神经纤维受累较著。病程较久的慢性患者，l轴索明显减少。施万细胞内类脂小体增多，l施万细胞基底膜及神经束膜增厚。远端骨骼肌可呈现神经源性肌萎缩，l运动终板处的神经末梢变性；部分神经末梢可有侧芽形成，l标志肌肉中的神经再支配。糖尿病性自主神经病时，l可见交感神经链的节细胞增大变性，l有髓纤维数量减少，l内脏大神经曾见节段性脱髓鞘。
单神经病，l包括近端糖尿病神经病，l躯干神经根病，l上肢单神经病，l第三对颅神经病等。这类糖尿病患者周围神经营养小动脉的异常比一般人群多见，l神经内膜毛细血管壁增厚，l基底膜重叠，l呈非炎性微血管病，l与发生神经损害有关。还有一类糖尿病单神经病急性发病，l神经活检见神经外膜血管周同有淋巴细胞浸润。
【临床表现】
糖尿病患者有对称性多发性神经病时，l因细神经纤维远端受累较重，l患者足部可有钝痛或灼痛，l温度觉减退，l自主神经症状亦常见，l而肌力、i腱反射、i触觉、i振动觉及位置觉相对完好。感觉神经传导速度减慢，l感觉电位降低。部分严重的患者双足及小腿深浅感觉均减退，l跟腱反射消失。因自主神经节及内脏神经受累，l可出现夜间突发腹泻、i排尿异常、i阳萎或心律不齐等自主神经症状。
单神经病多见于年龄较大的糖尿病患者。由于累及的神经不同，l而有不同的临床表现，l一般发病急骤，l常伴疼痛，l与血管病变机制有关。因髓鞘的损害较轴索病变为重，l神经传导速度减慢，l临床上可恢复较快，l但对压追及外伤甚为敏感。下肢近端运动神经病的患者，l除其中一些符合上述规律外，l尚有部分患者两大腿前部肌肉力弱，l呈缓慢进展，l恢复不全，l伴脑脊液中蛋白增高，l提示神经根受累。部分患者对抗炎治疗或免疫治疗有效。
二、i检验诊断
糖尿病性神经病变为糖尿病患者常伴发的多种周围神经病的临床表现。患者糖尿病史及控制情况、i临床表现等较为重要，l实验室检查有助于了解病情及协助治疗。
【检验项目】
1.血清葡萄糖浓度
(1)检测方法：i葡萄糖定量测定的常规方法有氧化还原法、i芳香胺缩合法和酶法三大类。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i随机血糖8.8gmmol/L～6.11mmol／L
(4)临床诊断价值和评价：i糖尿病患者的血糖长期呈高水平状态，l当病情未能妥善控制时，l造成葡萄糖活化障碍和脂质代谢紊乱。当末梢神经摄取葡萄糖减少，l其神经内果糖、i山梨醇增加。山梨醇不能通过细胞膜而在细胞内蓄积，l产生高渗透压而引起细胞功能障碍，l在早期使神经传导速度减慢。在脂质代谢中，l脂肪酸合成途径的第一阶段(辅酶A的乙酰化)所必需的醋硫激酶在糖尿病时不足，l而致神经细胞的功能异常。早期多为可逆性的神经传导速度减慢，l然后发生不可逆的病理改变。
2.尿常规
(1)检测方法；干化学试带法。
(2)标本：i尿液。
(3)临床诊断价值和评价：i糖尿病性神经病变表现者尿糖阳性、i尿酮体阳性。
3.糖化血红蛋白测定
(1)检测方法：i层析法、i电泳法和免疫法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：iHbA1占总血红蛋白的(7.0±0.9)％.不同检测方法参考值不同，lHbA1C与HbA1参考值也不同。可参考仪器或试剂厂家提供的参考值，l最好建立本实验室的参考值。
(4)临床诊断价值和评价：i糖化血红蛋白含量增高导致组织缺氧等可能与微血管病变的发生、i发展有关，l而糖尿病性神经病变主要有微血管病变等原因所致。糖化血红蛋白测定对病情诊断有辅助意义。
4.血液粘度
(1)检测方法：i血液粘度测定有旋转式粘度计检测法、i毛细管粘度计检测法、i全血还原粘度计检测法、i全血比粘度检测法等。
(2)标本：i肝素抗凝血。
(3)参考范围：i参见本章第七节。
(4)临床诊断价值和评价：i多个因素改变引起的全血粘度增高，l由于HCT增高，lADP释放增加及血小板抑制物PGI2清除加快等而导致血液粘度增高，l见于糖尿病性神经病变。
5.丙酮酸
(1)检测方法：i乳酸脱氢酶弦。
(2)标本：i血标本采集同上法，l采血后加入碘醋酸钠(终浓度为0.5g／L)管中，l尽快分离血浆进行测定。
(3)参考范围：i小于0.1mmol／L(0.9mg／dl)。
(4)临床诊断价值和评价：i丙酮酸测定可用于维生素B缺乏症诊断，l维生素B1的焦磷酸酯是丙酮酸在细胞内进一步氧化分解为乙酰辅酶A时的脱羧酶辅酶。维生素B1缺乏时，l体内丙酮酸氧化发生障碍，l导致丙酮酸含量增加。糖尿病性神经病变多数由于微血管病变和营养不良所致。有些研究认为，l糖尿病与维生素B1缺乏时症状类似，l可考虑维生素B1缺乏为其原因之一。
6.维生素B12
(1)检测方法：i放射免疫法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i成人<60岁103pmol／L～516pmol／L；
成人≥60岁81pmol／L～590pmol／L。
(4)临床诊断价值和评价：i糖尿病患者潜在性维生素B12缺乏率亦高。当糖尿病患者维生素B12缺乏时，l碳水化合物、i脂肪代谢紊乱，l血中谷胱甘肽浓度减少，l与并发神经病变有关。糖尿病性神经病变的发生与维生素B旅的缺乏有一定的关系。
【应用建议】
1.糖尿病性神经病变首选检验项目：i血葡萄糖+尿葡萄糖检查。
2.要了解治疗前糖尿病性神经病变的情况，l糖化血红蛋白则是首选检验项目。