一、i疾病概述

肝性脑病(hepatic1encephalopathy)是由严重的急性或慢性肝病引起的中枢神经系统功能紊乱，l以代谢紊乱为基础，l意识行为改变或昏迷为主要临床表现的一种综合征，l是肝病患者常见的并发症和死亡原因。

【病因】

肝性脑病分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病，l急性肝性脑病的病因主要为急性病毒性肝炎和中毒性肝炎；慢性肝性脑病常由各种肝硬化失代偿而引起；门脉高压患者接受门-腔静脉分流术后也可出现肝性脑病。

【发病机制】

肝性脑病有许多发病学说，l这些学说可解释部分肝性脑病的现象，l但是最终能十分完善解释肝性脑病的发病机制的学说，l仍然在不断地探索中。

1.氨中毒学说氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，l引起高能磷酸化合物的浓度下降。肝性脑病时脑干内ATP及磷酸肌酸的浓度下降，l可能是氨中毒产生意识障碍的作用机制。但是血氨水平与肝性脑病的严重程度不一定成比例，l而且将血氨去除后，l有时肝性脑病也无明显好转。

2.假性神经递质／血浆氨基酸失衡学说在肝病患者血中支链氨基酸水平降低，l芳香氨基酸水平升高，l芳香氨基酸大量透过血脑屏障，l使脑内芳香氨基酸增多。这导致多巴胺和去甲肾上腺素等单胺类递质耗竭，l而脑内出现假性的“无用”的神经递质(对羟苯-β-羟乙胺、i羟苯乙醇胺等)。在神经末梢中这种假性神经递质替代了真正的单胺类神经递质，l造成神经冲动传递障碍，l出现中枢神经症状。

3.神经毒物协同学说Zieve等(1980)提出在肝性脑病患者存在许多神经毒物，l如氨、i氨基酸(色氨酸、i甲硫氨酸、i苯丙氢酸等)、i单胺类物质、i酚、i脂肪酸(特别是辛酸)。肝性脑病就是这些物质协同作用的结果。

【临床表现】

急性肝性脑病患者在起病数周内即进人昏迷直至死亡，l昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病以慢性反复发作性木偶与昏迷为突出表现，l常有摄人大量蛋白食物、i上消化道出血、i感染、i放腹水、i大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，l昏迷逐步加深，l最后死亡。肝性脑病时的各种精神神经表现的四期分类：i

一期(前驱期)：i轻度性格改变和行为失常，l如欣快激动或淡漠少语、i衣冠不整、i随地便溺、i思维变慢、i睡眠规律改变，l此时易被误为怪癖和不受欢迎的人。一般无神经系统体征。

二期(昏迷前期)：i以意识错乱、i睡眠障碍、i行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，l语言不清，l语无伦次，l书写笔画杂乱不清，l不能简单计数运算，l睡眠习惯颠倒，l有幻觉，l恐惧或狂躁。此时易误诊为精神病。此期患者有明显的神经系统体征，l如肌张力增高、i腱反射亢进、i踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在，l脑电图有异常。

三期(昏睡期)：i以昏睡和精神错乱为主，l各种神经体征持续或加重，l大部分时间患者呈昏睡状悉，l但可以唤醒。醒时尚可应答问话，l有精神错乱或幻觉，l肌张力增加，l扑翼震颤随时出现。病理反射阳性，l脑电图异常(对称性高幅慢波)。

四期(昏迷期)：i神志完全丧失，l不能唤醒。肌张力降低，l瞳孔常散大，l可有阵发性抽搐。脑电图明显异常，l呈对称性弥漫性高幅θ波、iδ渡。

【诊断和鉴别诊断】

肝炎和肝硬化患者出现神经精神症状者应考虑本病。疑有本病时应检测血氨、i血氨基酸及脑电图检查。本病应与中枢神经系统感染、i尿毒症、i糖尿病性高渗性昏迷、i酒精中毒及精神病相鉴别。

二、i检验诊断

肝性脑病诊断结合肝炎和肝硬化患者病史及神经精神症状。检测血氨、i血氨基酸及脑电图检查等协助诊断。实验室检查有助于了解病情、i指导治疗。

【一般检验项目】

1.血尿素氨

(1)检测方法：i酶偶联连续监测法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i2.86mmol／L～8.20mmol／L(以尿素计算)

8.01mg／dl～22.96mg／dl(以尿素氨计)

(4)临床诊断价值和评价：i肝性脑病患者会出现肾功能不全而出现尿素氮升高。

2.血清电解质浓度

(1)检测方法：i参见本章第七节。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i参见本章第七节。

(4)临床诊断价值和评价：i肝性脑病患者由于电解质丢失等原因血钾、i钠、i氯、i钙、i镁均降低。

3.丙氨酸氨基转移酶

(1)检测方法：i连续监测法和赖氏终点比色法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i连续临测法(U／L)不加P-5'-P，lALT为5～40U/L：i

加P-5'P,1ALT<45U／L。

赖氏比色法(卡门单位)5～25卡门单位。

(4)临床诊断价值和评价：i肝性脑病患者丙氨酸氨基转移酶正常或轻度升高。

4.血清清蛋白

(1)检测方法：i血清清蛋白(albumin)测定方法主要采用溴甲酚绿(BCG)比色法、i溴甲酚紫(BCP)比色法、i免疫学测定和电泳法等。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i35g／L～55g／L。

(4)临床诊断价值和评价：i肝性脑病患者血清清蛋白降低，lγ球蛋白明显升高。

(5)方法学评价和问题：iBCG比色法适用于手工操作、i自动化仪器，l但必须严格控制反应时间。BCP法兼有BCG法的主要优点，l但是BCP法无法使用动物来源的质控血清；测定血液透析治疗和肾移植患者时血清清蛋白偏低，l因此应用受限。免疫学测定和电泳法特异性较好，l但是成本较高或费时较多。

5.乳酸

(1)检测方法：i乳酸(lactic1acid，lLA)测定方法有化学法、i酶法、i气相色谱法、i电化学法等。

(2)标本：i用肝素-氟化钠(1mg肝素，l6mg氟化钠)抗凝，l标本必须置于冰上送检，l并在采集后1h内分离出血浆，l置冰箱保存待测。

(3)参考范围：i小于2.4mmol／L(22.0mg／dl)。

(4)临床诊断价值和评价：i乳酸为体内糖酵解的最终产物，l高乳酸血症主要由于体内组织缺氧和糖酵解速度加快，l使乳酸产量增加；或肝脏对乳酸的转化功能降低，l成人每天约有400g乳酸在肝内进行转化、i清除。血乳酸增高使血pH值降至7.35以下便出现乳酸酸中毒，l同时阴离子隙(AG)>18mmol／L，l乳酸／丙酮酸(L／P)>15。肝性脑病时乳酸可升高。

6.血浆凝血酶原时间

(1)检测方法：iPT测定现多用凝固法在仪器上测定。

(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血。

(3)参考范围：i正常PT为(12±1)s，l超过正常对照3s以上为异常。

(4)临床诊断价值和评价：i血浆凝血酶原时间(pro-thrombin1time，lPT)测定是临床上最常用的外源凝血系统筛选试验。PT延长见于外源凝血系统的因子(Ⅹ、iⅦ、iⅤ、iⅡ、iⅠ)先天性减少、i缺乏，l纤溶亢进，l血中抗凝物质增加，l严重肝病，l维生素K缺乏症等。PT明显延长或不凝常见于纤维蛋白原明显减少及抗凝物质增加。肝脏是合成凝血因子的主要场所，l当肝脏功能损伤时凝血因子Ⅶ最早受影响，l导致血中含量下降，l其次是凝血因子Ⅱ、iⅩ。肝性脑病患者血浆凝血酶原时间测定会延长。

7.肝促凝血酶原酶

(1)检测方法：i外源凝血系统参与的凝血因子有Ⅰ、iⅤ、iⅡ、iⅦ、iⅩ及组织因子、i钙离子。在正常吸附血浆(含有Ⅰ、iⅤ)中分别加入一系列稀释的正常血浆，l测定其PT，l得出标准曲线。正常吸附血浆加待测标本所测得的凝固时间与标本中凝血因子Ⅱ、iⅦ、iⅩ的活动度成正比。将标本1；10稀释后，l按上述方法进行测定，l根据凝同时间从标准曲线中推算出Ⅱ、iⅦ、iⅩ活动度。

(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血。

(3)参考范周：i(90.6±13.4)％.

(4)临床诊断和与评价：i凝血因子Ⅱ、iⅦ、iⅩ活动度下降可用于判断肝脏疾病严重程度及预后，l对肝性脑病的治疗有一定意义。

(5)方法学评价和问题：i每次做试验必须制备标准曲线，l因为每次的正常吸附血浆、i含钙组织凝血活酶及正常混合血浆或标准血浆中凝血因子活性均不同。而且本试验操作较为烦琐，l故临床上较少用。

8凝血因子Ⅱ、iⅤ、iⅦ、iⅩ促凝活性

(1)检测方法：i凝固法现多在仪器上检测。

(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血。

(3)参考范围：iⅡ：iC10.977±0.167(97.7％±16.7％)；

Ⅴ：iC1.02,11±O.309(102.4％±30.9％)；

Ⅶ：iC1.03±0.173(103.0％±17.3％)；

Ⅹ：iC1.030±0.190(103.0％±19.0％).

(4)临床诊断价值和评价：i肝性脑病时由于凝血因子消耗等原因使因子Ⅱ、iⅤ、iⅦ、iⅩ活动度均有不同程度下降。

9.纤维蛋白原检测

(1)检测方法：i纤维蛋白原(fibrinogen，lFg)检测方法有很多，l分为三大类：i凝固法，l物理、i化学测定法，l免疫测定法。

(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血。

(3)参考范围：i2g／L～4g／L。

(4)临床诊断价值和评价：i纤维蛋白原是由肝实质细胞合成的一种急性时相蛋白，l机体出血时，l在凝血酶的作用下生成纤维蛋白，l参与凝血。肝性脑病患者纤维蛋白原明显下降。

【特殊检验项目】

1.血氢

(1)检测方法：i血氨测定的方法有微量扩散法、i离子交换法、i酶法和氨电极法等。

(2)标本：i动脉血。

(3)参考范围：i49μmol／L～64.6μmol／L。

(4)临床诊断价值和评价：i健康人血氨来自体内蛋白质代谢过程中氨基酸脱氨作用和肠道细菌产生的氨基酸氧化酶分解蛋白质而产生氨。氨主要去路为在肝内合成尿素，l经肾脏排出体外。肝性脑病发作时，l多数患者血液及脑脊液中氨水平升高至正常的2倍～3倍，l见于80％～90％的肝性脑病患者，l但也有部分患者完全正常，l其浓度与昏迷深度不成正比。

(5)方法学评价和问题：i扩散法由于其准确度和精密度不高，l目前已很少应用。目前应用最多的方法是酶法和基于离子选择电极的血氨测定仪分析法。离子选择电极法是利用氨扩散到电极表面，l引起电极的pH发生变化进行测定，l需要特定的血氨测定仪。实际应用中以酶法最为普通，l该法具有良好的反应特异性、i精密度高、i线性范围广，l操作简单，l适用自动生化仪测定。

2.血氨基酸

(1)检测方法：i高效液相色谱分析法。

(2)标本：i血清。

(3)临床诊断价值和评价：i肝性脑病患者血中支链氢基酸水平降低，l芳香氨基酸水平升高。

【应用建议】

1.肝性脑病建议首选检验组合：i血氨十丙氨酸氨基转移酶+血尿素氨+血清电解质浓度+PT+APTT。

2.肝|生脑病怀疑凝血功能异常检验组合：iPT+肝促凝血酶原酶+凝血因子Ⅱ、iⅤ、iⅦ、iⅩ活性+纤维蛋白原检测。