一、i疾病概述
缺铁性贫血(iron-deficiency1anemia，lIDA)足由于体内储存铁被用尽.不能满足正常红细胞生成的需要时发牛的贫血。其特点为小细胞低色素性贫血，l是贫血中最常见的一个类型。缺铁性贫血是铁缺乏症(iron1deficiency)的最终表现，l在此之前，l机体已经历了储存铁耗尽(iron1depletion)和缺铁性红细胞生成(iron-deficient1erythropoiesis)两个阶段。
【病因和发病机制】
正常成人的60％～70％铁用于血红蛋白合成，l3.5％存在于肌红蛋白，l15％～30％以含铁血黄素和铁蛋白的形式构成储存铁，l还有极少数铁存在于各种含铁的酶类和转铁中。食物中的铁主要是Fe3+.Fe3+在胃酸、i胃酶等作用下形成Fe2+，l然后与肠腔内的转铁蛋白(肠黏膜细胞分泌的)结合，l在十二指肠或空肠上段通过特殊的黏膜受体吸收到黏膜细胞，l在细胞内被铜蓝蛋白等氧化为Fe3+，l再与细胞内转铁蛋白结合穿过肠黏膜细胞膜进人毛细血管网，l剩余的部分与黏膜细胞内的去铁蛋白结合形成铁蛋白，l3～5d后随肠黏膜细胞的脱落而排泄到体外。进入血中的铁主要用于合成血红蛋白(它与转铁蛋白结合的铁通过幼红细胞膜上受体进人细胞内，l转铁蛋白与再度被还原成Fe2+的铁离子分离，lFe3+在线粒体与原卟啉Ⅸ合成血红素，l进而合成血红蛋白)，l多余的铁转为机体储存铁。机体在铁缺乏状态下.肠黏膜细胞吸收铁的能力可提高7倍，l同时机体中储存铁也可被利用。
缺铁的常见病因有①慢性失血：i如消化性溃疡、i胃肠道恶性肿瘤、i月经增多、i钩虫病等；②铁需要量增加：i如生长发育中的婴幼儿、i儿童，l育龄妇女；③铁供应不足，l饮食结构不合理，l可利用的铁不足；④铁吸收不良：i如胃大部切除后，l长期腹泻，l长期饮用浓茶。
【临床表现】
IDA的临床表现包括两个方面：i①贫血引
起的表现：i头晕、i乏力、i耳鸣、i心悸、i面色苍白等；②组织缺铁引起的表现：i常有烦躁、i头痛.儿童注意力不集中，l反应迟钝，l生长发育迟缓，l可有舌痛、i舌炎、i吞咽困难。反甲对缺铁性贫血的诊断有较强的特异性。异食癖是缺铁性贫血特异性的症状，l可在贫血以前出现。
【诊断和鉴别诊断】
IDA的诊断一般采张之南主编的第二版《血液病诊断及疗效标准》，l详见下表。
IDA需要与其他小细胞低色素性贫血加以鉴别，l如慢性疾病性贫血(由于慢性感染、i炎症或肿瘤等引起铁利用障碍)、i珠蛋白生成障碍性贫血(珠蛋白合成障碍所致)、i铁粒幼细胞贫血(红细胞铁利用障碍引起的贫血)等，l详见下表。
二、i检验诊断
IDA的实验室检查包括血常规检查、i血清铁代谢检测、i骨髓常规检查、i铁染色、i网织红细胞血红蛋白容量等，l其中血常规检查、i血清铁蛋白、i血清铁、i骨髓常规检查、i铁染色是诊断缺铁性贫血最重要的实验室诊断依据。
【血常规检查】
呈小细胞低色素性贫血，l详见下表。缺铁性贫血期患者的红细胞平均体积(MCV)、i红细胞平均血红蛋白量(MCH)及红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)均下降；其中MCV<80fl，l可低至50fl；MCH<26pg，l可低至11pg；MCHC<0.30，l可低至0.20。缺铁性红细胞生成期的患者，l由于贫血较轻，l血红蛋白量已经下降而红细胞数可正常或略有下降，lMCV、iMCH、iMCHC正常或略下降。储存铁缺乏期的患者，l血常规未见异常。
血常规检查中，lMCV、iMCH、iMCHC是临床医生初步判断贫血患者是否缺铁性贫血的非常有用指标。如果一个贫血患者，l其MCV、iMCHC、iMCH均下降.首先考虑缺铁性贫血。此外，lIDA患者的红细胞分布宽度(red1cell1distribution1width,1RDW)也常增加；网织红细胞计数多正常或轻度增高。
有的IDA患者同时伴有维生素B12或叶酸缺乏，lMCV、iMCHC、iMCH指数轻度下降，l甚至正常，lRDW明显增加，l这是由于维生素B12或叶酸缺乏时引起大细胞性贫血，l两者抵消使得细胞体积可能会正常。所以要结合贫血病因方面的其他检查，l否则容易出现误诊或漏诊。
铁剂治疗有效的患者，l网织红细胞首先增加，l一般在5～10天后达高峰，l而后是血红蛋白逐步升高(2周后血红蛋白浓度上升，l一般2个月左右恢复正常)。所以通过检测网织红细胞计数可监测铁剂治疗是否有效。
【骨髓常规检查】
呈增生性贫血骨髓象，l详见下表。如果骨髓检查前曾用过铁剂治疗的患者，l其骨髓中多染性红细胞常增加。慢性失血性贫血，l常见的有慢性消化道出血.长期月经量过多、i阵发性睡眠性血红蛋白尿症等，l以缺铁性贫血为主要表现。此类患者骨髓中的中、i晚幼红细胞幼浆老核改变与贫血程度不一致。
【细胞化学染色】
(1)铁染色：i是原因不明的贫血患者常规要做的检查项目，l它是反映机体储存铁的金标准，l它不受各种病理因素的影响。骨髓铁染色包括细胞外铁和细胞内铁，l细胞内铁是观察中晚幼红细胞胞质内的铁，l细胞外铁是观察骨髓小粒中的铁。正常人细胞外铁(+)至(++)，l细胞内铁阳性率为14％～44％。IDA患者细胞外铁呈阴性，l细胞内铁阳性率为0％(指观察100个中、i晚幼红细胞，l其胞质中均无铁颗粒)或明显下降。它是诊断机体缺铁的金标准，l如果细胞外铁阳性可排除缺铁。如果标本采集不佳，l骨髓涂片中没有骨髓小粒，l细胞外铁就无法观察；而骨髓涂片中即使有中、i晚幼红细胞，l但因容易被污染，l细胞内铁的阳性率往往比实际值高，l所以单独观察细胞内铁其误差较大些。因此对于骨髓涂片中无骨髓小粒的贫血患者，l一般不做铁染色。给予铁剂治疗有效的患者，l其骨髓中的细胞内铁首先升高(此时细胞外铁仍阴性)，l当经过一段时间治疗后，l细胞外铁才5日性，l临床上应以机体储存铁恢复正常(通常是通过检测血清铁蛋白)的作为停止补充铁剂的参考依据。
(2)PAS染色：iIDA患者幼红细胞PAS染色呈阴性，l一些恶性血液病(如骨髓增生异常综合征、i红白血病等)中的红系细胞可呈阳性。一般不作为常规染色项目，l如果红系有病态改变需要与上述疾病进行鉴别时，l才做PAS染色。
【血清学铁代谢检查】
(1)血清铁蛋白(serum1ferritin，lSF)：i是机体铁的一种储存方式，l因此与机体储存铁有很好的相关性，l是反应机体储存铁的最敏感指标，l其准确性、i灵敏度高，l可用于早期诊断。因此血清铁蛋白水平降低表明机体缺铁，l但是正常或增加并不能排除缺铁的可能，l因为SF是一种急性时相反应物，l易受许多病理因素干扰而升高，l如感染性疾病、i结缔组织病、i肿瘤、i肝病、i戈谢病等等，l因此，l铁缺乏并发类风湿性关节炎、i戈谢病、i慢性淋巴细胞白血病、i淋巴瘤、i肝炎等的患者，l其血清铁蛋白可正常、i高于正常甚至明显增加，l而使此类患者漏诊。血清铁蛋白≤20μg／L，l提示铁缺乏。
(2)血清铁(serum1iron，lSI)、i总铁结合力(TIBC)及转铁蛋白饱和度(TS)测定：i血清铁是指转铁蛋白结合铁的量；总铁结合力是指血清(浆)中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，l实际反映血浆转铁蛋白的水平；血清铁值在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度。缺铁性贫血患者SI明显减少，lTIBC增高，lTS减低。SI并非缺铁的灵敏指标，l且有昼夜变化，l早晨高(早上7点到10点达到最高)夜间低，l在月经期和口服避孕药时也降低。炎症性疾病、i结缔组织病、i恶性肿瘤和心肌梗死等可使其降低，l肝细胞坏死(如急性肝炎)、i标本受污染等则升高，l因此不单独作为诊断缺铁的指标。SI的敏感性和特异性均低于SF。TIBC较为稳定、i但反映贮铁变化的敏感性低于SF。TS对缺铁诊断的准确度方面次于血清铁蛋白和红细胞碱性铁蛋白，l可作为缺铁性红细胞生成的指标之一，l但以上三项指标同时检测，l对缺铁性贫血、i慢性疾病引起的贫血和其他贮铁增多的贫血的鉴别诊断仍有一定价值。
(3)血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)的测定；sTfR是细胞膜上转铁蛋白受体N一个片断.从细胞膜上脱落到血清中，l可用ELISA法检测。机体缺铁时sTfR含量增加.且与机体缺铁的程度呈正相关，l它是一个灵敏、i可靠、i特异性高的缺铁诊断的定量指标，l不受各种病理因素的影响，l故诊断IDA较SF更可靠，l对IDA合并炎症、i肿瘤和肝病的诊断具有一定的价值，l与SF结合能更好评价机体的缺铁程度。所以，lsTfR被认为是一种可靠的红细胞内缺铁的指标。
sTfR迅速升高说明储存铁耗尽，l随之而来的就是缺铁性贫血。一些商品化的sTfR检测试剂盒已有，l但是没有一个明确的标准，l使得该实验未得到充分应用。慢性贫血的患者sTfR接近正常，lsTfR／铁蛋白比是鉴别IDA和慢性贫血的较好指标之一，l低比率时(<2.5)，l考虑为慢性疾病性贫血；高比率时(>2.5)则提示IDA。
(4)红细胞碱性铁蛋白(erythrocyte1alkaline1ferritin.EF)：i是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白，l与铁粒幼红细胞呈良好的平行关系，l因此缺铁性贫血时EF降低。EF测定能较好地反映体内铁的状态，l且较少受其他因素的影响。EF准确度高于SF，l但不及其灵敏，l不能用于铁缺乏症的早期诊断，l加之其操作较复杂，l故不作为临床常规检查。缺铁性贫血时EF<6.5ag／红细胞。
(5)红细胞游离原卟啉(FEP)和血液锌原卟啉(ZPP)测定：i血红蛋白合成过程中，l原卟啉与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，l原卟啉不能和铁络合形成血红素，l导致红细胞内游离原卟啉(free1erythrocyte1protoporphyrin，lFEP)增高，l红细胞内绝大部分游离原卟啉与锌离子络合成锌原卟啉(zinclc1protoporphyrin，lZPP)，l两者意义相同。但在铅中毒、i红细胞生成性卟啉病、i骨髓增生异常综合征等FEP也增高。而ZPP增加也见于铅中毒、i慢性感染、i炎症、i恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血.ZPP增加不能用于与上述疾病的鉴别，l应结合临床和其他检查对FEP、iZPP进行结果分析。缺铁的分期与实验室检查的关系见下表。
【网织红细胞血红蛋白容量】
是专指网织红细胞内的血红蛋白含量。由于红细胞的周转缓慢，l而网织红细胞血红蛋白容量(hemoglobin1content1of1reticulocytes，lHCr)在缺铁性红细胞生成几天内就下降。因此，lHCr对缺铁性红细胞生成诊断的敏感性优于MCV和MCH。然而，lHCr作为筛选实验应用还不广泛，l目前仅有一种自动血常规计数仪(Bayer1AdVia)能检测HCr。
从宴验室角度来说，l缺铁性贫血的诊断不困难?通常通过血常规检查、i血清铁蛋白、i血清铁、i骨髓常规检查、i铁染色等检查即可明确诊断.诊断缺铁性贫血的实验室检查简单流程见图3-2，l但是要注意与其他小细胞性贫血的鉴别。