一、i疾病概述
巨幼细胞性贫血(megaloblastie1anemia，lMA)是由于维生素Bu、i叶酸、i内因子等缺乏导致DNA合成障碍，l使细胞核(主要造血细胞和胃肠道内皮细胞)发育障碍所致的一类贫血。其骨髓中粒系、i红系、i巨系均呈巨幼变，l这种细胞未发育到成熟即在骨髓内破坏(称为无效造血)，l而外周血表现为大细胞性贫血并有粒细胞和血小板数减少。
【病因和发病机制】
食物中的叶酸经肠道吸收入肝，l受叶酸还原酶、i二氢叶酸还原酶等作用下，l形成具有生理活性的四氢叶酸(PH4)。PH4在DNA合成过程中起辅酶的作用，l其最重要的作用是，l参与嘌呤核苷酸的代谢，l特别是胸腺嘧啶核苷酸的合成。维生素B12在体内5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸的过程中起着辅酶作用，l间接促进了DNA的合成。此外，l食物中的维生素B12需与胃黏膜分泌的内因子结合形成维生素B12-内因子复合体，l才能抵抗肠道消化酶和肠道细菌维生素B12的破坏和摄取。所以叶酸、i维生素B12和内因子缺乏均可使DNA合成障碍，l详见图4-1。因此DNA合成速度减慢，l致细胞增殖的S期延长，l细胞核的DNA含量虽多于正常但未达到细胞倍增分裂的程度，l导致细胞增大而呈巨幼变。
VltB12又称钴胺素、i氰钴胺，l其中腺苷钴胺(是VitB12生成的四种化合物之一)具有促进甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的反应,1当腺苷钴胺缺乏时，l可使非生理性的单链脂肪酸形成，l影响神经鞘磷脂形成，l造成神经的脱髓鞘改变，l出现各种神经系统的症状，l详见图4-2。
巨幼细胞贫血的病因大多是由维生素B12和／或叶酸缺乏引起的，l其原因分别见下表。
【临床表现】
MA起病比较缓慢，l最主要症状为贫血，l如乏力、i心悸、i疲劳、i头晕、i呼吸急促等。并常有胃肠道症状，l如食欲不振，l反复发作的舌炎，l舌面光滑、i舌乳头萎缩呈“牛肉舌”。偶可出现腹胀、i腹泻及便秘等。维生素B12缺乏者还有神经系统症状，l表现为四肢麻木、i感觉障碍、i步态不稳、i双下肢无力、i甚至瘫痪；体格检查可出现肌张力、i腱反射异常{精
神症状可有抑郁、i烦躁、i嗜睡、i精神错乱。
【诊断和鉴别诊断】
叶酸缺乏性MA和维生素B12缺乏性MA的诊断标准分别见下表。MA应注意与骨髓增生异常综合征、i红白血病进行鉴别，l后两者骨髓中除有巨幼样变外，l还有其他病态造血的表现，l原始细胞比例可增高，l血清叶酸、i维生素812多增加，l血清叶酸、i维生素B12治疗无效。
二、i检验诊断
MA的实验室检查主要包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i叶酸和维生素B12水平测定等，l其中最主要的是血常规检查、i骨髓常规检查、i叶酸和维生素B12水平测定。
【血常规检查】
为大细胞正色素性贫血，l常表现为三系减少，l与红细胞下降程度相比较，l白细胞数和血小板数下降程度较贫血轻，l详见下表。其红细胞平均体积(MCV)和红细胞平均血红蛋白量(MCH)升高，l红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)正常，l红细胞分布宽度(RDW)升高。网织红细胞计数正常或轻度增加。
血常规检查中，l如果患者血象三系减少，lMCV和MCH升高，lMCHC正常，lRDW升高，l同时临床上存在着缺乏维生素B12、i叶酸的病因，l临床医生应首先考虑巨幼细胞贫血的可能性。
用叶酸和(或)维生素B12治疗后.网织红细胞在治疗后5～7天就开始增加，l然后血红蛋白逐渐升高，l血红蛋白在治疗1～2个月内恢复正常，l粒细胞和血小板数一般在7～10天内恢复正常。所以对于不典型MA的患者可采用诊断性治疗(即治疗前10天及试验过程中避免进食含维生素B12及富含时酸的事物，l给叶酸10mg／d口服或维生素B121500μg／d肌内注射)。治疗2～3天后精神、i食欲好转，l网织红细胞于3天后上升，l5～8天达高峰，l即可证实是该维生索缺乏。
【骨髓常规检查】
呈增生性贫血骨髓象，l其主要特征是红系、i粒系、i巨系均出现巨幼变，l以红系巨幼变最为明显(彩图4-3)。巨幼变是指由于叶酸、i维生素B12、i内因子缺乏导致血细胞胞体变大、i胞核变大、i染色质变疏松，l详见表4-6。通过骨髓检查，l如果细胞形态学典型者可做出确诊性诊断意见，l但不能区分叶酸缺乏性或维生素B12缺乏性MA；对于不典型的患者，l要注意与骨髓增生异常综合征(MDS)等鉴别。不典型MA与MDS等鉴别可采用诊断性治疗，l即用叶酸、i维生素B12治疗后3d复查骨髓象，l如果巨幼变的细胞已基本恢复正常(以红系恢复最快)，l则说明是巨幼细胞贫血，l如果未见明显改善则要考虑其他疾病。
【细胞化学染色】
对于骨髓细胞形态典型的患者，l可以不需要做下列细胞化学染色。
(1)1PAS染色：i幼红细胞多数呈阴性，l偶见弱阳性。MA在临床上要注意与其他疾病导致的巨幼样变或称类巨变鉴别，l后者与叶酸或维生素B12缺乏无明显关系。由骨髓增生异常综合征、i红血病等恶性疾病所致的巨幼样变，l其PAS染色幼红细胞可呈阳性。所以通过PAS染色可辅助鉴别这两类疾病。
(2)铁染色：i骨髓细胞外铁与细胞内铁常增加。通过铁染色可以确定患者是否同时存在缺铁或存在环形铁粒红细胞，l从而有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
【叶酸和维生素B12测定】
准确的诊断叶酸和维生素B12缺乏要做多项实验室检查，l其中血清中叶酸和维生素B12水平测定是临床上最重要的筛选实验。
(1)血清叶酸和维生素B12测定11目前可用微生物法或放射免疫法测定。由于该两类维生素的作用均在细胞内，l而不是在血浆中，l所以在血清中检测它们的浓度只能作为筛选检查项目。就是说，l单纯的血清叶酸或维生素B12下降不能确定叶酸或维生素B12缺乏的诊断。
叶酸缺乏的早期是血清叶酸水平下降。血清叶酸水平和叶酸的摄人紧密相关，l因此血清叶酸降低(一般<3ng／ml)仅提示在检测前数天叶酸摄人减少，l再次摄入叶酸后，l血清叶酸水平可迅速增高。血清叶酸下降还可见于红系过度增生、i叶酸利用增加的疾病，l如溶血性贫血等。
维生素B12测定的影响因素多，l特异性不及叶酸测定，l分析结果应结合临床及其他检查结果综合分析判断。假性维生素B12降低可见孕妇、i口服避孕药、i多发性骨髓瘤、i钻胺紊传递蛋白(即转钴蛋白，lTC)1缺乏等，l维生素B12增加见于白血病、i真性红细胞增多症、i某些恶性肿瘤、i肝细胞损伤等。
(2)红细胞内叶酸测定因红细胞内叶酸不受当时叶酸摄人情况的影响，l能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，l价值更大，l可反映检测前2～3月叶酸的代谢。由于叶酸在机体内的储存有限，l当饮食不当、i摄入酒精、i吸收不良等原因可在几周内叶酸就会耗尽(即患者在叶酸缺乏一段时间后才会出现红细胞叶酸水平下降)。当病因去除后,1血清中叶酸很快会恢复正常。在这种情况下，l还是可以通过分析红细胞内叶酸来检测叶酸缺乏状态，l可以反映正在摄人时细胞内叶酸的水平。然而，l细胞内叶酸是以叶酸多聚谷氨酸储存的，l在测定之前一定要水解单体的谷氨酸。该步骤很难标准化，l使得该项检测可信度下降。在叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血中，l红细胞内叶酸通常很低，l然而，l50％维生素B12缺乏患者红细胞内叶酸也可降低。因此，l红细胞叶酸不能用于叶酸和维生素B12缺乏的鉴别诊断。
(3)血清甲基丙二酸及高半胱氨酸测定：i测定甲基丙二酸及高半胱氨酸的测定是诊断维生素B12缺乏的金标准，l也是维生素B12缺乏与叶酸缺乏的鉴别点，l以及随访维生素B12缺乏者疗效的一个有用的指标。维生素B12缺乏患者，l血清甲基丙二酸(参考值70～270nmol／L)及高半胱氨酸(参考值5～16μmol／L)均增加；叶酸缺乏患者，l血清甲基丙二酸正常，l血清高半胱氨酸增加。这两项指标和血清维生素％比较，l血清甲基丙二酸和高半胱氨酸的结果具有更高的敏感性，l其血清甲基丙二酸和高半胱氨酸的增高比维生素B12下降更早。因此检测血清甲基丙二酸和高半胱氨酸时，l真性维生素B12缺乏被漏诊的可能性很小。尿甲基丙二酸是维生素B12缺乏可靠的指标。正常受试者仅分泌少量甲基丙二酸盐(0～314mg／d)，l维生素B12缺乏患者尿甲基丙二酸盐通常升高，l用维生素B12治疗数天后尿甲基丙二酸盐分泌恢复正常。
基于血清维生索B12和叶酸检测的费用比血清甲基丙二酸和高半胱氨酸低一些，l推荐首先费用比较低的检查，l在大多数维生素B12和叶酸病例已可协助诊断。检测血清甲基丙二酸和高半胱氨酸仅限于以下患者：i①血清维生素B12和叶酸处于临界水平的患者；②难以解释血清维生素B12和叶酸检测结果的患者；③当血清维生素B12和叶酸均降低时，l血清甲基丙二酸升高有助于确定维生B12缺乏的诊断；④血清维生素B12降低，l但存在可解释血清维生素B12降低的其他原因(如糖尿病患者或酗酒者出现周围神经病变，l酗酒者MCV升高，l血清维生素B12降低但无贫血)。在这些情况下，l血清甲基丙二酸和高半胱氨酸有助于维生素B12缺乏的诊断。
【其他测定】
包括钴胺素传递蛋白、i钴胺素传递蛋白饱和度、i脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验、i组氨酸负荷试验可以协助明确诊断。抗内因子抗体检测、i放射性叶酸或维生素B12吸收试验通常用来检测吸收不良引起的缺失。自身抗体、i内因子、i维生素％一内因子复合物的检测通常用于恶性贫血(指内因子缺乏者)的患者中，l80％～90％的恶性贫血患者中可检测到内因子抗体、i抗胃壁细胞的自身抗体和维生素B12复合物，l大部分恶性贫血患者存在胃酸缺乏和严重的萎缩性胃炎。胃液分析表明，l胃液分泌量少(胃液缺乏)，l其pH>6.5；若使用组织胺后，lpH值升至6.8～7.2，l则可证实胃酸缺乏。这些检查项目在临床上较少开展，l其中原因有：i①通过叶酸和维生素B12测定一般多能满足临床诊断疾病的需要；②这些试验的操作较繁琐；③需要做这些检查的临床标本少
。
从实验室角度来说，l巨幼细胞贫血的诊断不困难，l通常血常规检查、i骨髓常规检查、i叶酸和维生素B12测定等检查即可明确诊断，l诊断巨幼细胞贫血的实验室检查简单流程见图4-4。但从细胞形态学检查的角度来说，l要注意与MDS等鉴别。