造血功能衰竭是多种原因引起的造血干细胞、i造血微环境等异常，l导致以贫血为主要表现的一组疾病。包括再生障碍性贫血，l纯红细胞再生障碍性贫血、i再生障碍危象、i先天性再生障碍性贫血，l本章介绍临床上最常见的一种即再生障碍性贫血。
一、i疾病概述
再生障碍性贫血(aplastic1anemia，lAA)，l简称再障，l是一组因化学、i物理、i生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征。其特征是造血干细胞和／或造血微环境功能障碍，l造血红髓被脂肪替代，l导致全血细胞减少，l进行性贫血、i出血和感染，l而肝、i脾、i淋巴结不肿大。
【病因和发病机制】
按其发病原因，l分为先天性和获得性，l通常所说的再障是指获得性。获得性再障又分为原发性(指原因未明的)和继发性两类，l约各占一半。继发性再障的病因主要有：i①药物和化学因素：i如氯霉素、i消炎镇痛药，l抗肿瘤药物、i苯、i杀虫剂等；②感染因素：i如肝炎病毒、iEB病毒、iHIV病毒、i微小病毒等；③电离辐射：i如x线、i放射性核素等；④内分泌因素：i如脑垂体功能减退症及其他因素如妊娠并发再障。再障的发病机制往往是多方面因素作用的结果，l目前公认的有①造血干细胞异常；②造血微环境缺陷；③免疫机制异常。
【临床表现】
再障以青壮年居多，l其主要临床表现为贫血、i出血及感染。①贫血：i表现为面色苍白、i头晕、i乏力、i呼吸困难等；②出血：i以皮肤、i黏膜为主，l皮肤瘀点、i瘀斑、i鼻出血、i牙龈出血、i月经增多等，l严重的出血，l如颅内出血可危及生命；③感染：i最常见的是上呼吸道感染、i蜂窝组织炎、i肛周感染等，l开始时主要是细菌感染；④肝、i脾、i淋巴结一般不肿大。
临床上根据其病程及表现将再障分为急性再障和慢性再障两型：i①急性再障：i起病急，l进展迅速，l病程短。贫血呈进行性，l常伴有严重出血，l并常有内脏出血；半数以上病例起病时即有感染，l严重者可发生败血症。此型又称重型再障(SAA)Ⅰ型；◎慢性再障：i起病缓慢，l病程进展慢，l病程较长，l以贫血为主，l出血和感染较轻，l此型又称轻型再障。如病情恶化，l转为重型AA，l称为重型再障-Ⅱ型。
【诊断和鉴别诊断】
再障的诊断标准见下表。诊断为再障后，l再根据患者的临床表现、i血象及骨髓象综合分析，l再分为急性和慢性再障。以全血细胞减少为主要表现的疾病均需和再障鉴别。血涂片检查、i网织红细胞计数、i骨髓穿刺是必须做的基本检查。
再障应与阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、i低增生性骨髓增生异常综合征(MDS)等进行鉴别。①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：i出血及感染均较轻，l中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高，l网织红细胞绝对值常大于正常，l骨髓中红系增生较明显；细胞内、i外铁常减少；溶血性疾病的实验室检查可确诊；②低增生性MDS：i骨髓中有病态造血，l外周血象也出现异形红细胞病、i嗜碱性点彩、i伴假性Pelger-Huet异常的中性粒细胞等病态造血的表现，l应考虑MDS。
二、i检验诊断
再障的实验室检查包括血常规检查(包括网织红细胞计数)、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i骨髓活检、i造血祖细胞集落培养等，l其中血常规检查(包括网织红细胞计数)、i骨髓常规检查、i骨髓活检是诊断AA最重要的实验室诊断依据。
【血常规检查】
常表现为三系减少，l但在疾病的早期表现为一系或二系下降，l贫血一般为正细胞正色索性(即MCV、iMCH、iMCHC均正常)，l红细胞分布宽度(RDW)常正常。网织红细胞比例和网织红细胞绝对值下降。网织红细胞生成指数(Retieulocyte1production1index，lRPI)代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍<正常RPI=1，l溶贫时RPI>3)，l再障时RPI明显下降。再障的血象特点详见下表，l急性和慢性再障血象特点鉴别见下表。
【骨髓常规检查】
再障骨髓象的主要特点见下表。
由于患者骨髓中的造血组织减少并被脂肪组织替代，l所以抽取骨髓液时通常比较稀薄、i骨髓涂片油滴常明显增加，l这是再障患者的特点之一。所以，l如果血常规检查表现为三系减少而骨髓涂片上油滴多的患者，l临床医生要首先考虑到再障的可能性。但是油滴增加不是再障所特有的，l它也可见于老年人、i造血功能低下、i多次化疗后等患者。急性和慢性再障的骨髓象特点见下表，l空网状骨髓小粒虽然是再障的主要特点之一，l但并不见于所有再障患者；而空网状骨髓小粒也不一定就是再障，l如见于造血功能低下、i老年人、i白血病多次化疗之后等。骨髓检查诊断再障中起着非常重要的作用，l典型的患者通过骨髓检蠢可明确诊断(但不能区分急性和慢性再障)，l对于不典型患者可协助诊断。如果怀疑再障但骨髓象不典型患者或取材不佳的情况下，l应更换骨髓穿刺位点进行复查。
由于骨髓穿刺时，l常存在着骨髓稀释也可导致有核细胞减少(包括巨核细胞)，l导致假性造血衰竭，l所以要注意两者的区分。有时再障与阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)骨髓有相似之处，l而且两者可相互转化或同时存在(称为再障PNH综合征)，l所以要注意鉴别。苯相关性再障等患者，l可表现骨髓有核细胞增生，l并出现少许红系形态异常，l如巨幼样变、i畸形核等，l所以要注意与骨髓增生异常综合征鉴别。
【细胞化学染色】
一般不需要做该项检查，l如果为了与骨髓增生异常综合征鉴别可做铁染色和过碘酸_雪夫(PAS)反应，l后者有时可见环形铁粒幼红细胞增加、i幼红细胞PAS呈阳性，l而再障则无。为了与PNH鉴别可作中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色，l再障的NAP积分增加，lPNH的NAP积分下降。
【骨髓活检】
骨髓活检对再障的诊断具有非常重要价值，l尤其对于骨髓增生活跃、i取材不佳、i不典型的AA的诊断，l通过骨髓活检还可与部分稀释标本进行鉴别，l因此有条件的单位应该将骨髓活检作为再障患者的常规检查项目。再障骨髓活检的特点为：i骨髓组织呈黄白色，l骨髓有核细胞增生减低，l造血组织与脂肪组织容积比下降。造血细胞(特别是巨核细胞)减少，l有的可检出孤立性幼红细胞灶(簇)，l非造血细胞比例增加，l并可见间质水肿、i出血甚至液性脂肪坏死，l见彩图5-2。
【其他检查】
详见下表。此外，l还有促红细胞生成素(EPO)、i促血小板生成素(TPO)、i粒细胞集落生成因子(G-CSF)水平升高。血清白细胞介索2(IL-2)、i干扰素(IFN-γ)、i肿瘤坏死因子(TNF)水平增高；血清铁常升高，l血清转铁蛋白饱和度增高，l血清总铁结合力降低等，l但这些检查对再障的诊断意义不大，l可作为选择性检查。
从实验室角度来说，l再生障碍性贫血的诊断不困难，l典型的患者通过血常规检查(包括网织红细胞计数)、i骨髓常规检查，l即可明确诊断。如果不能确诊则一定要结合骨髓活检检查来明确诊断。诊断再生障碍性贫血的实验室检查简单流程见图5-3。但要与取材不佳所致的造血细胞减少等加以鉴别。对于同时有溶血性贫血的患者，l要排除是否存在AA-PNH综合征的可能。