一、i疾病概述
遗传性球形红细胞增多症(hereditary1spherocytosis.HS)是红细胞膜有先天性缺陷的一种溶血性贫血，l其特点为贫血、i间歇性黄疸、i脾大和脾切除术有效，l外周血中球形红细胞增多。
【病因和发病机制】
遗传性球形红细胞增多症大多数为常染色体显性遗传，l少数呈常染色体隐性遗传，l其异常基因位于第8或第12对染色体短臂上。正常红细胞膜是由双层磷脂插人多种膜蛋白和膜骨架蛋白组成。细胞骨架蛋白主要包括红细胞定型素(即膜收缩蛋白)、i锚蛋白、i4.1蛋白、i4.2蛋白、i肌动蛋白和带3蛋白。膜骨架蛋白通过锚蛋白(少部分通过4.1蛋白)固定于脂质双分子层中，l4.1蛋白通过与带3蛋白(也可能是锚蛋白)结合而加固上述蛋白的连接。目前认为红细胞定型素对细胞膜的稳定性(主要是可塑变形性)起重要的作用。遗传性球形红细胞增多症的分子基础是不同的，l根据电泳分离膜蛋白后的密度测量，l遗传性球形红细胞增多症可分为4个亚型：i红细胞定型素缺乏、i红细胞定型素和锚蛋白联合缺乏、i带3蛋白的缺乏、i4.2蛋白的缺乏。遗传性球形红细胞增多症时由于上述几种不同的膜蛋白质异常，l使膜双层脂质不稳定，l导致未被膜骨架支持的脂质以出芽形式形成囊泡而丢失，l使红细胞表面积的减少，l可塑变形性降低.而在脾脏中被破坏。
【临床表现】
为慢性血管外溶血，l表现为贫血、i黄疸和脾大三大症状。遗传性球形红细胞增多症的症状与体征通常轻微，l贫血可被有救地代偿；脾大几乎在所有患者中发生，l但很少引起腹部不适，l肝可肿大；并发感染、i劳累等可诱发急性溶血或再生障碍危象而加重贫血。遗传性球形红细胞增多症患者常并发胆道结石，l还有下肢反复性溃疡等。根据遗传性球形红细胞增多症不同的临床表现，l可分为三型，l各型临床特点见下表。
【诊断和鉴别诊断】
遗传性球形红细胞增多症的诊断应结合病史、i临床表现和实验室检查进行综合分析。典型病例有黄疸、i贫血、i脾太、i网织红细胞增多、i球形红细胞增多，l红细胞脆性增加和阳性家族史等即可做出诊断。对于轻型病例，l特别是球形红细胞数量不多、i渗透脆性正常者，l须做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验等确诊，l有的要做扫描电镜等检查才能确诊。目前国内对遗传性球形红细胞增多症的诊断标准见下表。HS还要注意与自身免疫性溶血性贫血、i新生儿溶血症、iG6PD缺乏症及不稳定血红蛋白病进行鉴别。
二、i检验诊断
从实验室角度来说，l诊断遗传性球形红细胞增多症.首先要做一系列榆查(洋见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血。检查结果为：i网织红细胞增加、i间接胆红素增加、i游离Hb多正常、iHp多正常、i尿Rous试验一般为阴性、i骨髓中红系明显增生等，l显示血管外溶血，l有时伴有溶贫急性发作。至于是否为遗传性球形红细胞增多症，l还要进行下列病因检查。
【外周血涂片检查】
血涂片发现特异性的小而圆形的球形红细胞增多(典型的球形红细胞判断标准为：i红细胞体积小，l失去正常的双凹圆盘状而呈球形，l直径6.2～7.0μm，l厚度2.2～3.7μm，l色素深，l中央淡染区消失)，l一般超过10％，l有些不典型的患者其球形红细胞可≤5％。正常人也可有球形红细胞出现，l但比例少于5％。所以观察血涂片中球形红细胞百分比对诊断遗传性球形红细胞增多症具有较大的诊断价值。但是由于红细胞形态受多种因素的影响而使结果偏低或偏高，l如涂片制备、i血膜观察位置及检验人员辨认能力等。
【电镜扫描】
对诊断遗传性球形红细胞增多症具有重要的意义。因为球形红细胞在扫描电镜下比在普通光学显微镜下更容易确定，l且准确率高，l但由于受设备等条件的限制，l而较步开展。有文献报道，l某些遗传性球形红细胞增多症患者外周血中还可见铰多口形红细胞(具体机制尚未明确，l可能此类患者伴有口形红细胞增多症)。
【红细胞渗透脆性试验】
是遗传性球形红细胞增多症患者的一项筛选试验。正常人开始溶血的NaCl浓度为0.42％～0.46％，l完全溶血为0.28％～0.32％。本病患者红细胞渗透脆性增加，l开始溶血为0.52％～0.72％，l完全溶血为0.40％，l如开始溶血在0.50％以下，l但高于对照0.08％以上也有诊断意义。此方法的敏感度不如红细胞孵育渗透脆性试验，l故临床上高度怀疑遗传性球形红细胞增多症但渗透脆性试验阴性的患者可以进行孵育渗透脆性试验。
【红细胞孵育渗透脆性试验】
是遗传性球形红细胞增多症患者的一项筛选试验。临床意义基本同红细胞渗透脆性试验，l但本试验敏感性较渗透脆性试验高。临床上约20％～25％患者因缺乏典型的球形红细胞，l渗透脆性试验结果正常或仪轻度增高，l但孵育后再作渗透脆性试验，l结果增高。可见孵育渗透脆性试验有利于轻型遗传性球形红细胞增多症的检出。另外某些红细胞酶缺陷患者(如PK缺乏症等)结果也会增高。
【自身溶血试验及纠正试验】
是遗传性球形红细胞增多症患者的一项筛选试验。正常人血液在无菌条件下孵育48小时后，l溶血率很低，l一般<4.0％，l加葡萄糖或ATP后，l溶血率更低(<0.6％)。遗传性球形红细胞增多症患者却可达10％～50％，l并能被葡萄糖和ATP部分纠正。该试验有助于溶血性贫血的鉴别诊断，l但不能作为确诊试验，l再者该试验的敏感度也不如孵育渗透脆性试验，l所以国外已趋向于淘汰。
【酸化甘油溶血试验】
是遗传性球形红细胞增多症患者的一项筛选试验。正常人大于290s，l遗传性球形红细胞增多症患者明显缩短，l多为150秒以下，l本试验是对遗传性球形红细胞增多症比较敏感和特异的试验，l但低温、i低渗和受氧化甘油作用均可引起假阳性，l故应注意试剂的量和试验的温度准确，l以保证结果的可靠。目前该试验临床上也较少做。
【红细胞膜蛋白电泳】
应用聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)，l可发现包括带3蛋白、i蛋白4.2、i膜血影蛋白、i膜血影蛋白及锚蛋白联合缺乏等四种类型的膜蛋白异常。尤其是蛋白4.2和锚蛋白的缺乏，l相对来说，l对遗传性球形红细胞增多症诊断的特异性更好，l属于确诊试验。因为带3蛋白的缺陷在东南亚卵圆形红细胞增多症及遗传性棘形红细胞增多症患者中也可以发现，l而膜血影蛋白的缺陷在HE患者中同样可以出现。虽然红细胞膜蛋白电泳对红细胞膜缺陷的诊断意义很大，l但是由于SDS-PAGE测定膜蛋白结果不够精确，l尤其是用于测定量少的蛋白如锚蛋白等，l结果更是不够理想，l所以大多局限于定性或半定量的研究。目前临床上更多采用放射免疫法或ELISA法直接测定每个红细胞的膜蛋白含量。
【流式细胞仪检查】
带3蛋白、i收缩蛋白、i锚蛋白、i红细胞膜过氧化脂质等的测定均可以在流式细胞仪上进行。根据流式细胞仪的原理，l只要有针对红细胞膜某种成分的特异性的荧光燃料和特异性的抗体，l就可以测定该组分在单个细胞上的含量。但是，l对某些成分数量并没有改变而只是功能发生改变的，l则不适合用流式细胞仪测定。目前在流式细胞仪上已经开展的项目是带3蛋白的测定，l但是方法仍在完善之中。收缩蛋白和锚蛋白的相应抗体已有商品，l但需进一步研究才能应用于临床检查。
【细胞遗传学和基因分析】
是遗传性球形红细胞增多症患者的确诊试验。遗传性球形红细胞增多症的患者有1、i8、i14、i15及17号染色体的异常，l其中膜收缩蛋白的α-亚基、iB-亚基的编码基因分别位于1、i14号染色体；锚蛋白的编码基因位于8号染色体；带3蛋白的编码基因位于17号染色体；4.2蛋白的编码基因位于15号染色体。遗传性球形红细胞增多症患者大多数属显性遗传，l少部分为非显性遗传，l可归属于基因突变，l突变的位置在CpG二核苷酸，l造成该部位小的缺失或插入。这些都可以通过相关的分子生物学技术进行测定，l例如采用RFLP或串联重复序列分析可确定HS和某个基因的相关性.用单链构象多态性分析、iPCR结台核苷酸测序等可以测定出膜蛋白基因的突变位点。
在实际工作中，l临床上常能开展的项目包括外周血象检查、i红细胞渗透脆性试验，l红细胞孵育渗透脆性试验、i自身溶血试验及纠正试验、i酸化甘油溶血试验等，l加上患者的临床表现及病史，l遗传性球形红细胞增多症的诊断一般就可以成立。当然有条件的话.再进行膜蛋白成分的分析或遗传学的检查，l则可以确诊遗传性球形红细胞增多症。在有阳性家族史的情况下，l外周血红细胞形态检查、i电镜扫描观察也可以作为确诊试验。遗传性球形红细胞增多症的实验室检查简单流程见图10-4。