一、i疾病概述
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysrml1nocturnal1hemoglo-binuria，lPNH)是一种由造血干细胞糖化肌醇磷脂基因(PIG-A)突变所致的获得性红细胞膜缺陷而引起得慢性血管内溶血。临床主要特征为：i溶血、i全血细胞减少和血栓形成倾向。
【病因和发病机制】
本病为一种获得性的造血干细胞疾病，l其确切病因现在尚不明确，l可能与化学、i放射线或病毒感染等相关。其主要机理是位于X染色体的糖化肌醇磷脂基因(PIG-A)发生突变，l使造血干细胞以及各种分化成熟的血细胞生成糖化磷脂酰肌醇障碍，l致使糖化肌醇磷脂(GPI)缺失，l使衰变加速因子(CD55)和反应性溶血膜抑制物(CD59)等不能结合在膜上，l导致PNH细胞对补体敏感性增高，l从而导致血细胞的破坏。因为衰变加速因子是补体激活系统中不可缺少的“抑制”因子，l而反应性溶血膜抑制物主要功能是阻止补体膜攻击复合物(MAC)形成。由于患者常伴有正常造血功能降低，l致使异常造血细胞取得相对优势。患者体内的异常红细胞有三型：iⅠ型，l正常红细胞，l对补体不敏感；Ⅱ型.对补体的敏感性为正常红细胞的3～5倍；Ⅲ型，l对补体的敏感性为正常红细胞的15～25倍，l而且寿命缩短。其中，lⅢ型红细胞的数量决定了血红蛋白尿发作的程度。
【临床表现】
PNH是一种慢性血管内溶贫。患者发病隐袭，l病程迁延，l在我国北方多于南方，l半数以上为20～40岁的青年，l男多于女。其主要临床表现见下表。有的患者与再生障碍性贫血(AA)存在相互转化或同时存在的现象，l我们称之为AA-PNH综合征。
【诊断标准】
1987年的我国PNH诊断标准见下表，l其中Ham试验为经典的试验诊断方法。PNH还需要与再生障碍型贫血、i缺铁性贫血、i巨幼细胞性贫血、i骨髓增生异常综合征等进行鉴别。
二、i检验诊断
从实验室角度来说，l诊断阵发性睡眠性血红蛋白屎症(PNH).首先要做一些常规项目的检查(详见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血。结果显示为血管内的溶血。至于是否为阵发性睡眠性血红蛋白尿症，l还要进行下列病因方面的一系列检查。
【蔗糖溶血试验】
正常人为阴性，lPNH患者该试验为阳性，l遗传性球形红细胞增多症、i自身免疫性溶血性贫血等也可呈阳性结果。其敏感性较高，l但特异性不高，l所以只能作为阵发性睡眠性血红蛋白尿症的筛选项目。
【酸溶血试验】
又称为ham试验。正常人为阴性；PNH患者阳性率为79％(在溶血发作时阳性率较高，l在问歇期常会呈阴性的结果)。该试验相对于蔗糖溶血试验来说，l特异性较好，l目前在国内外仍然被认为是诊断PNH经典的检验诊断方法，l另外某些自身免疫性溶贫发作严重时也可阳性，l分析结果时需综合考虑。
【CD55、iCD59测定】
CD55是降解C3转化酶的因子，l称作衰变加速因子(DAF)；CD59，l可以与C9结合，l阻止膜攻击复合物(MAC)的形成，l称作MAC抑制物。PNH患者多有CD55和CD59表达缺陷，l致使体内补体持续激活，l红细胞被自身补体溶解。正常人CD55和CD59表达缺陷的红细胞和粒细胞百分率均<3％；PNH患者此类细胞数>10％，l其中中性粒细胞的异常检出最早，l可在Ham试验阳性之前出现。流式细胞术可对细胞膜上CD55、iCD59进行测定(定性或定量)，l敏感性高、i特异性好，l尤其对PNH的早期诊断有重要意义，l有助于发现早期或行将发生PNH的病例。不过，l本试验只能证实PNH异常血细胞的存在，l能否诊断PNH还应综合分析或作动态跟踪检查。国内有报道.临床完全缓解的PNH患者仍然可以测定到PNH异常克隆的存在。利用流式细胞术还可以检测其他膜蛋白，l如CD14、iCD16、iCD24等，l但由于需特殊的仪器及专人测定，l成本较高，l从而影响该项目在临床上的普及。
【尿含铁血黄素试验】
正常人阴性。PNH患者阳性。Rous试验阳性提示存在慢性血管内溶血，l尿中有铁排出。在溶血初期虽然有血红蛋白屎，l上皮细胞内尚未形成可以检测到的尿含铁血黄素，l此时本试验可为阴性。一般在数日后方可阳性，l并持续一段时间。因此本试验是诊断慢性血管内溶血的较好指标，l是判断近期内是否有血红蛋白尿症的可靠依据。
【其他检查】
PNH患者蛇毒因子(CoF)溶血试验阳性；补体敏感试验可以将PNH红细胞分为Ⅰ、iⅡ、iⅢ型，lⅢ型红细胞的多少决定溶血的程度；由于PNH患者可有20％与AA相互转化，l即AA-PNH综合征，l对这类患者应多次进行有关PNH的检查及骨髓穿刺，l以免误诊。
上述试验中除了酸溶血试验(ham试验)、iCD55和CD59的测定为确诊试验外，l蛇毒因子(CoF)溶血试验也具有较强的特异性，l其余项目则属于筛选试验。PNH的实验室检查简单流程见图10-6。由于PNH的临床和实验室检查具有特征性，l所以诊断一般不困难，l但还是要注意患者是否存在AA-PNH综合征。