一、i疾病概述
红细胞葡萄糖-6-磁酸脱氢酶(glucose-6-phosphate1dehy-drogenase，lG6PD)缺陷症是红细胞葡萄糖-6-前酸脱氢酶缺乏所致的溶血性贫血，l是目前世界上最常见的红细胞酶病，l能引起新生儿高胆红素血症、i急性溶血和慢性溶血。大部分红细胞G6PD缺乏患者一般无临床症状。
【病因和发病机制】
本病系X连锁不完全显性遗传。G6PD是红细胞糖代谢磷酸戊糖旁路中的一个关键酶。G6PD具有递氢作用，l使NADP还原为NADPH。NADPH是红细胞内重要的还原物质，l能使红细胞内氧化型谷胱甘肽(GSSG)还原为还原型谷胱甘肽(GSH)。GSH有维持血红蛋白及其他酶类中的巯基免受氧化损害，l起着保护红细胞的作用。在谷胱甘肽氧化酶作用下，l还可将代谢产物H9O9水解成水，l起解毒作用。当G6PD缺乏时，lNADPH生成减少，l在摄人氧化药物或感染等氧化损伤，l导致高铁血红蛋白及包涵体形成，l红细胞氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，l红细胞膜的流动性和变形性的改变，l使红细胞生存期缩短而发生溶血。
【临床表现】
根据病因可分为五种类型：i
1.药物诱发的溶血性贫血11诱发G6PD缺陷者溶血的常见药物有：i抗疟药、i磺胺类药、i退热止痛药等。其临床表现与一般急性血管内溶血相同。
2.感染诱发的溶血性贫血如病毒性肝炎、i流感、i肺炎、i腮腺炎等可诱发急性血管内溶血，l溶血一般在感染后数日出现。
3.蚕豆病由于红细胞G6PD缺乏者食用蚕豆、i蚕豆制品或接触蚕豆花粉后发生的急性血管内溶血，l临床上多在吃蚕豆或其制品后散小时至数天内发生。
4.G6PD缺乏所致新生儿高胆红素血症11主要表现为新生儿黄疸，l多在出生后24～72小时内发病，l血中间接结合胆红素增高，l但机制未明。新生儿黄疸可无任何诱发因素，l贫血也可有可无。
5.先天性非球形细胞溶血性贫血11本病是一组红细胞酶缺陷所致的慢性溶血性贫血。其中1／3为G6PD缺乏，l2/3为红细胞其他酶缺陷所致。患者可在无任何诱因下产生慢性血管外溶血，l因此表现为贫血、i黄疸、i脾大三大特征。感染、i药物、i蚕豆等诱因可引起溶血急性发作。
【诊断与鉴别诊断】
G6PD缺乏症的筛选试验包括高铁血红蛋白还原试验、iG6PD荧光斑点试验及硝基四氨唑蓝试验纸片法等。G6PD缺乏症的诊断要点见下表。G6PD缺乏症要与遗传性球形细胞增多症、i自身免疫性溶血性贫血、i阵发性睡眠性血红蛋白尿症等进行鉴别。
二、i检验诊断
从实验室角度来说，l诊断G6PD缺陷症，l首先要做一系列检查(详见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血。由于G6PD缺陷症患者溶血虽然主要发生在血管外.但是细胞膜的损伤足以使红细胞在血循环中即被破坏，l所以G6PD缺陷症患者的检查结果，l既有血管外溶血又有血管内溶血。至于是否为G6PD缺陷症，l还要进行下列病因方面的一系列检查。
【高铁血红蛋白还原试验】
正常人高铁血红蛋白还原≥75％，lG6PD缺陷症患者症<75N，l其中纯合子和半合子患者常<30％，l杂合子患者为31％～74％。因为该试验不需要特殊的仪器、i试剂易得，l所以各医院均可开展。但是耗时较长(4小时以上)，l而且试验敏感性和特异性均不高，l如果标本不新鲜等还可出现假阳性的结果，l所以它只能作为G6PD缺陷症的筛选项目，l但却是临床上最常用的筛选项目。
【G6PD荧光斑点试验】
正常人10分钟内出现荧光，l中等缺陷者10分钟～30分钟内出现荧光，l严重缺陷者30分钟内不出现荧光。该试验具有较好的特异性和敏感性，l是国际血液学标准委员会(IGSH)推荐用于筛选G6PD缺陷症的方法。由于该试验滤纸上干燥的血样和保存了数周的血样仍可用于该试验，l所以比较适合群体普查。本试验的缺点是不能确认杂合子状态。
【自身溶血殛纠正试验】
G6PD缺陷症自身溶血增加，l并能被葡萄糖和ATP纠正。本试验影响因素多，l敏感性和特异性均不高，l而且操作复杂、i耗时长(37℃孵育48小时)、i用血量大(5ml)，l因此随着其他更特异、i更简单的方法的出现与应用，l该试验的选用日趋减少。
【硝基四氨唑蓝试验】
纸片法：i正常人滤纸呈紫蓝色，l中等缺陷者(即杂合子患者)滤纸呈淡紫蓝色，l严重缺陷者(即纯合子和半合子患者)滤纸仍呈红色。此法具有较好的特异性和敏感性,1但滤纸颜色的判断依靠肉眼，l所以影响结果判断.假阳性较多，l也是一种筛选试验，l但临床上开展较少。
【变性珠蛋白小体生成试验】
变性珠蛋白小体即Heinz小体,1正常人含5个以上Heinz小体的红细胞<30％，lG6PD缺陷症患者常>45％。但该试验的特异性不高，l在不稳定血红蛋白病、i还原型谷胱甘肽缺乏症、iHbH病及化学药物中毒时，l红细胞内Heinz小体的形成也增加，l因此该试验也只能作为一种筛选试验。
【红细胞C6PD活性测定】
一般来说，l患者测定值较正常平均值降低40％以上即可做出诊断，lZinkham法其正常人G6PD活性为(12.01±2.09)IU／gHb(其他方法参考值详见红细胞G6PD活性测定试验部分)。本方法能准确地测定患者G6PD活性，l是一种确诊试验，l在临床上也较容易开展，l所以该试验临床上是确诊G6PD缺陷症的最主要实验室检查手段。若在急性溶血期，l如果G6PD活性测定结果正常而又高度怀疑为G6PD缺陷症，l应采取下列措施用以确定是否存在G6PD活性下降：i①急性溶血后2～3个月复查G6PD酶活性；②低渗处理红细胞，l测定处理后溶血液的G6PD活性；③将全血高速离心沉淀后，l取底层红细胞测定其G6PD活性。如果G6PD活性明显降低，l则诊断为G6PD缺陷症。如果在溶血发作期输注了红细胞，l会使G6PD活性的水平升高；新生儿或高网织红细胞的标本，l也会高些，l所以要考虑到各方面因素对活性的影响。
【G6PD基因分析】
目前已经将G6PD的cDNA克隆成功，l可进行核苷酸序列分析。利用限制性内切酶可研究G6PD基因片断长度多肽性；利用PCR也可确诊基因的酶缺陷型，l找出突变位点。目前全世界已经鉴定的G6PD基因突变超过70种，l大多为编码区单个或多个碱基置换的错义突变，l少数为缺失型。已鉴定的中国人G6PD基因突变型有l3种，l均为点突变，l主要集中在Ⅻ外显子，l其中以nt1376的突变发生率最高,1约占45％～50％。该分析方法是一种确诊试验，l鉴于各种原因目前临床上此项目测定未普及。
上述试验中筛选试验包括高铁血红蛋白还原试验、iG6PD荧光斑点试验、i自身溶血及纠正试验、i变性珠蛋白小体生成试验、i硝基四氯唑蓝试验等，l确诊试验包括红细胞G6PD活性测定及G6PD基因分析等。G6PD缺陷症的实验室检查简单流程见图10-7。由于患者临床上常有诱因及家族史，l所以结合实验室检查一般不难诊断，l对于不典型者必须要有确诊试验证实。