免疫性溶血性贫血(immune1hemolytic1anemia)系免疫功能紊乱，l自身抗体吸附于红细胞表面，l与自己正常红细胞表面的抗原结合或激活补体，l引起红细胞过早破坏而导致的一组获得性溶血性贫血。可因疾病、i病毒感染、i药物、i机体免疫系统紊乱或暴露于外来抗原后.机体产生对抗红细胞的抗体，l并能与自身红细胞抗原发生交叉反应而触发。引起免疫性溶血性贫血的抗体多数是IgG，l少数也可以是IgM或IgA。其溶血可以是血管外的，l也可以是血管内的。
临床上免疫性溶血性贫血的分类见下表。根据血清学特点，l免疫性溶血性贫血可以分为：i①温抗体型：i抗体于37℃时作用最强，l主要是IgG，l不能凝集细胞；②冷抗体型：i抗体于20℃时最活跃，l主要是IgM，l在低温时可凝集细胞。③混台抗体型。冷抗体型自身免疫性溶血性贫血比温抗体型自身免疫性溶血性贫血少见，l大约占自身免疫性溶血性贫血的20％。
一、i温抗体型自身免疫性溶血性贫血
(一)疾病概述
温抗体型自身免疫性溶血性贫血(温抗体型AIHA)是获得性溶血性贫血中最重要的一种。其抗体一般在37℃时最活跃，l主要是IgG，l少数为IgM，l为不完全抗体。本病可发生于任何年龄，l随着年龄的增加发病率升高。
【病因和发病机制】
按病因可分为原发性、i继发性(见表10-24)。通常认为患者红细胞是正常的，l但因其表面常吸附不完全抗体(IgG)和／或补体而致敏，l致敏的红细胞不足以立即在血管内破坏而溶血，l而在单核一巨噬细胞系统被巨噬细胞反复吞噬而在血管外溶血。如部分膜被破坏，l则可成为球形细胞，l在脾索内被阻留而吞噬。抗体及补体在吞噬过程(识别一附着一摄入)中所起的作用互不相同。识别由巨噬细胞表面的IgG-Fc受体与C3b受体介导，l附着主要依赖C3b受体，l而摄人则主要依赖IgG-Fc受体。IgG与C3在促进红细胞被吞噬过程中起协同作用，l如果红细胞膜同时被IgG和C3致敏，l则可加速红细胞在脾中的清除。如果单独C3附着，l则溶血并不严重。此外，l巨噬细胞及淋巴细胞无需吞噬，l可通过细胞毒性，l裂解吸附TgG的红细胞导致溶血。
【临床表现】
多表现为慢性血管外溶血，l也有表现为急性血管内溶血。本病的临床表现多种多样，l轻重不一，l由溶血的速度、i机体处理红细胞破碎产物及骨髓代偿性增生能力决定，l其中以贫血为主要表现，l有时黄疸为最主要的症状。大部分患者起病隐袭，l数月后才发现有贫血，l1／3患者出现皮肤黏膜苍白，l黄疸。半数以上有轻中度脾大，l有的肝、i淋巴结肿大。1／4患者既无肝脾大，l也无淋巴结肿大。急性型多见于小儿，l尤其是伴病毒感染者，l起病急骤，l有寒战、i高热、i头痛、i腰背痛、i呕吐、i腹泻、i黄疸，l甚至可危及生命，l导致休克甚至死亡。
【诊断和鉴别诊断】
温抗体性AIHA的诊断标准要点是：i获得性溶血性贫血患者如直接Coombs试验阳性，lIgG或C3型；近4个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集效价在正常范围内，l可以考虑为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。Coombs试验阴性，l但临床表现较符合，l糖皮质激素或切脾有效，l如除外其他溶血性贫血(特别是遗传性球形细胞增多症)，l也可诊断为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。温抗体性AIHA要注意与遗传性球形红细胞增多症、i冷抗体型自身免疫性溶血性贫血、i药物性溶血性贫血、i阵发性睡眠性血红蛋白尿症等疾病进行鉴别。
(二)检验诊新
从实验室角度来说.诊断温抗体型自身免疫性溶血性贫血，l首先要做一系列检查(详见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血(HA)，l有些患者伴有特发性血小板减少性紫癜(即Evens综合征)而使血小板数下降，l本病从多项实验室检查结果看，l主要呈慢性血管外溶血，l可急性发作。至于诊断温抗体型AIHA，l还要进行下列病因方面的一系列检查。
【外周血涂片检查】
血涂片上可见球形红细胞增多，l但少于遗传性球形红细胞增多症，l有时可见巨幼样变红细胞，l偶见红细胞被单核细胞吞噬现象。本病欲与遗传性球形红细胞增多症鉴别，l需要进一步试验，l如抗人球蛋白试验、i红细胞渗透脆性试验等。
【红细胞渗透脆性试验】
渗透脆性试验高于正常。该试验特异性不高，l只能作为诊断温抗体型AIHA的筛选试验。
【直接抗人球蛋白试验】
可采用多价或各种单价的抗人球蛋白来做本试验。温抗体性AlHA患者多价直接抗人球蛋白试验(DAT)大多阳性。单抗抗人球蛋白试验阳性还可以明确是何种抗体或补体所致，l并可将温抗体型自身免疫性溶血性贫血分成单纯IgG、i单纯C3、iIgG+C3、iIgA、iIgM以及其他多种混合型。由于IgG和C3具有掷同作用，l故临床溶血较重的多是IgG+C3型。DAT是测定免疫性溶血性贫血的经典方法，l是AIHA的诊断依据。其中多价抗血清用于诊断AIHA，l单价抗血清用于AIHA的分型。但是，l由于受免疫原纯度、i抗血清效价、i红细胞膜附着抗体(红细胞上的抗体分子数量在500个以上时才有利于抗人球蛋白与不完全抗体的结合)及补体的数量和种类、i技术因素等的影响，l导致抗人球蛋白试验敏感性不高，l假阴性率可达20％左右。
【间接抗人球蛋白试验】
温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者血清中存在游离的自身抗体。测定游离抗体的方法很多，l最常用的就是间接抗人球蛋白试验(IAT)。本病患者该试验可以阳性。由于多方面的原因，l存在假阴性的问题，l所以阳性率并不高。该试验阳性说明患者体内抗体效价高或抗体与红细胞的亲和力较低。IAT阳性是温抗体型AIHA的诊断依据，l但阴性结果却不能排除AIHA。
【酶处理红细胞凝集试验】
用胰蛋白酶、i木瓜蛋白酶及菠萝蛋白酶等处理Rh+(D)的O型红细胞，l再与患者的血清孵育，l然后用吸附过的O型红细胞作直接抗人球蛋白试验，l可大大提高自身抗体的检出率。有文献报道，lIAT测定血清游离抗体的阳性率为35％，l而用胰蛋白酶处理红细胞试验阳性率可以达到80％。可见，l酶处理红细胞凝集试验是测定血清中游离自身抗体比较有效的方法，l也可以说是衡量疾病比较敏感的指标。
【自身抗体的血型抗原特异性测定】
85％左右的温性自身抗体是针对Rh血型系统的抗原而产生的自身抗体，l其他系统的血型抗原产生特异性自身抗体的现象，l比较罕见。该试验阳性是诊断温抗体性AIHA的依据之一，l但其更大的意义在于提示抗体是自身免疫性的，l而非同族抗体。
【其他检查】
目前临床上已经研制出更多的测定特定自身抗体的方法，l如ELISA、i放免、i免疫荧光法等用于红细胞相关抗体测定、i分型及定量。但发现RBC-IgG值高者并非都有贫血，l说明此类试验的假阳性问题值得进一步研究。又由于此类试验需要一些特殊的设备和技术，l临床上尚未普及。
上述试验，l除外周血涂片检查和红细胞渗透脆性试验对温抗体型AIHA的诊断属于筛选试验外，l其余项目阳性结果均可以作为临床诊断的依据，l但是由于方法学等的原因，l少数温抗体型AIHA虽有典型临床表现和细胞形态学检查结果，l抗人球蛋白试验却阴性，l加上红细胞相关抗体的测定尚未完全普及，lAIHA的诊断仍然比较困难。
二、i冷凝集素综合征
(一)疾病概述
冷凝集素综合征(cold1agglutinin1syndrome，lCAS)又名冷凝集素病(cold1hemagglutinin1disease)，l由寒冷刺激所引起手足发绀、i周围血管收缩等现象，l偶见血红蛋白尿。冷凝集素综合征主要发生于中老年。
【病因和发病机制】
根据病因可分为原发性和继发性(见表10-24)。冷凝集素分子主要是IgM五聚体。其致病性依赖于结合宿主红细胞及激活补体的能力。随着环境温度的降低，l流向皮肤及皮下组织血液中的冷抗体作用括跃，l致使红细胞凝集并与补体结合。红细胞凝集后防碍r红细胞流动，l导致局部血流滞缓，l继而出现手足发绀。此外，l结合冷凝集索的红细胞可通过经典途径激活补体，l补体通过直接溶解或肝脾巨噬细胞的调理作用损伤红细胞。
【临床表现】
属温和的慢性血管内溶血性贫血，l也引起急性血管内溶血。冬天加重是冷凝集素综合征的常见现象，l个别患者暴露于寒冷的环境后会立刻出现溶血相关的血红蛋白血症及血红蛋白尿，l需移至温暖的环境以阻止疾病的发生。手足发绀是由于红细胞凝集发生于手、i耳、i鼻、i足等较冷的脉音。少许慢性患者有轻度肝、i脾大。
【诊断和鉴别诊断】
冷凝集素效价显著增高(>1：i101000)，l直接抗人球蛋白试验C3阳性而IgG阴性，l结合临床表现可诊断为冷凝集素综合征。它需要与药物诱导的AIHA、i温抗体型自身免疫性溶血性贫血、i阵发性睡眠性血红蛋白尿症以及兼有温、i冷双抗体型自身免疫性溶血性贫血(冷凝集素效价高，l直接抗球蛋白试验c3阳性，llgG阳性)等疾病进行鉴别。
(二)检验诊断
从实验室角度来说，l诊断CAS，l首先要做一系列检查(详见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血，l至于是否为CSA，l还要进行下列病因方面的检查。
【冷凝集素试验】
健康人血清中可含少量冷凝集素，l一般在1：i8～1：i16之间。冷凝集素综合征患者该试验为阳性，l效价可高至l：i11000甚至1：i161000。Petz认为在4℃效价高.并不一定代表有冷凝集素综合征，l如果在30℃清蛋白或生理盐水介质中，l凝集效价仍然较高，l则对诊断冷凝集素综合征有较大意义。冷凝集素大多为IgM型，l仅个别为IgG或IgA型。另外需注意，l支原体肺炎、i传染性单核细胞增多症、i疟疾、i淋巴瘤、i多发性骨髓瘤、i流行性感冒、i肝硬化等可引起冷凝集索效价继发性增高，l但效价不是特别高。
【Coombs试验】显示阳性的结果，l几乎都是C3型，l少部分为C4型。冷凝集素IgM易在红细胞洗涤时，l从红细胞膜上脱落，l所以Coombs试验经常为阴性，l但做单抗补体的抗血清试验时则为阳性，l这一点有助于该病的诊断。
三、i阵发性冷性血红蛋白尿症
(一)疾病概述
阵发性冷性血红蛋白尿症(paroxysmal1cold1hemoglobin1uria，lPCH)是自身免疫性溶血性贫血中的少见类型。以全身或局部受寒后突然发生血红蛋白尿为特征，l儿童多见。
【病因和发病机制】
临床分原发性和继发性，l继发性常见于某些感染，l如水痘、i麻疹、i腮腺炎、i传染性单核细胞增多症、i病毒性肝炎、i支原体肺炎，l也可见于先天性梅毒及晚期梅毒静止期。近年来已明确溶血是由于血液中的一种IgG冷抗体(D-L抗体)所致。D-L抗体在低温(<20℃)时结合到红细胞上并激活补体，l当温度提高至37℃，l抗体脱落于血浆中，l血浆中有激活的补体，l即发生溶血。D-L抗体有P抗原特异性，l即使一种溶血素也有些凝集作用。
【临床表现】
PCH主要表现为急性血管内溶血。其诱发因素多为受寒，l少数不明显。疾病发作时全身症状明显，l在受寒后几分钟至数小时，l患者开始出现背及下肢肌肉酸痛，l腹部痛性痉挛，l头痛，l寒热，l随后第一次尿液为血红蛋白尿。全身症状及血红蛋白尿一般持续数小时。患者可有脾大及高胆红素血症。雷诺现象及冷性荨麻疹在发作时可能会出现，l还可出现黄疸。该疾病是自限性疾病，l通常持续2～3月。但其溶血及贫血的程度可能会危及生命。
【诊断和鉴别诊断】
PCH的诊断标准：i除典型临床表现外，l冷热溶血试验阳性为诊断本病的主要依据，l此外直接抗球蛋白试验C3阳性、iIgG阴性。PCH要注意与冷凝集素综合征、i温抗体性自身免疫性溶血性贫血、i行军性血红蛋白尿、i肌红蛋白尿、i阵发性睡眠性血红蛋白尿症等进行鉴别。
(二)检验诊断
从实验室角度来说,1诊断PCH，l首先要做的一系列检查(详见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血，l检查结果急性血管内溶血。至于是否为PCH，l还要进行下列病因方面的检查。
【冷热溶血试验】
D-L抗体是一种7S1IgG型的冷性自身抗体，l所导致的溶血是血管内的。该抗体是强力溶血素，l但效价很少超过1：i16，l可用冷热溶血试验加以测定。阵发性冷性血红蛋白尿症患者该试验为阳性。除典型表现外，l该试验阳性是诊断阵发性冷性血红蛋白尿症的主要依据。某些病毒感染如传染性单核细胞增多症、i麻疹、i流行性腮腺炎、i水痘等也可呈阳性反应，l需注意鉴别。本病还必须通过其他试验与阵发性睡眠性血红蛋白尿症、i行军性血红蛋白尿以及肌红蛋白尿等鉴别。
【coombs试验】
发作期间几乎均为抗人球蛋白试验C3阳性，lIgG阴性。在溶血发作间歇期，lCoombs试验为阴性。
【尿含铁血黄素试验】
反复血红蛋白尿后可为阳性。
四、i兼有温、i冷双抗体型自身
免疫性溶血性贫血
本症为一种特殊类型的自身免疫溶血性贫血。根据病因可分为原发及继发两类。继发者多继发于淋巴增生性障碍，l系统性红斑狼疮，l病毒感染等。患者除了存在温抗体外，l在4℃时有高效价的IgM冷抗体。该IgM冷抗体具有较广的热域,1在30℃甚至37℃仍有活性，l仍出现凝集。其临床表现为严重的贫血和不同程度的黄疸，l但没有冷凝集素综合征的特征如受寒后加重或肢端发绀，l仅个别病例有血红蛋白尿及遇冷后雷诺现象，l多数患者有肝脾大。
如果血清学既有抗红细胞的温抗体(主要为c3及IgG)，l又有冷凝集素，l但无D-L抗体，l直接抗球蛋白试验C3阳性，lIgG阳性，l结合临床表现即可诊断。
五、i新生儿同种免疫性溶血病
(一)疾病概述
新生儿同种免疫性溶血病是由于孕母与胎儿血型不合，l母体产生了与胎儿红细胞血型抗原相对应的抗体，l经胎盘进人胎儿体内而引起的一组溶血性疾病。以A、iB、iO血型不合新生儿溶血病为最常见，l其次为Rh血型系统。
【病因和发病机制】
胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型抗原，l在胎儿红细胞通过胎盘进入母体后、i该血型抗原即刺激母体产生相应的IgG血型抗体，l当这种抗体进入胎儿血循环与其红细胞上的相应抗原结合，l即使红细胞在单核一吞噬细胞系统内遭致破坏，l引起胎儿血管外溶血。A、iB、iO溶血病主要发生在母亲为O型而胎儿为A型或B型时；如母亲为AB型，l或婴儿为“O”型则均不会发生新生儿溶血病。因AB血型物质广泛存在于自然界某些植物、i寄生虫及细菌中，lO型母亲通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有A、iB血型物质的刺激而产生抗A、i抗B抗体(IgG)，l故40％～50％AB0溶血病发生在第一胎。
Rh溶血病是因为母亲红细胞缺乏D抗原(Rh阴性)，l而胎儿红细胞具有D抗原(Rh阳性)，l母体所产生的抗D1IgG抗体在进入儿体后即产生免疫性溶血。但Rh阳性(具D抗原)母亲如缺乏Rh系统其他抗原(E、iC等)而胎儿具有这类抗原时，l也可产生Rh溶血病。Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，l其次为RhE溶血病。Rh溶血病一般较少发生在未输过血母亲的首次妊娠中。
【临床表现】
临床症状轻重不一。主要症状和体征为黄疸、i贫血和肝脾大，l但轻症患儿可仅有轻度溶血的实验室证据。ABO溶血病多为轻症；Rh溶血病一般较重。轻者除黄疸外，l可无其他明显异常；病情严重者贫血明显，l同时有水肿、i心力衰竭、i肝脾大、i甚至死胎。黄疸严重的出现明显的高胆红素血症，l并可引起胆红素脑病。
【诊断和鉴别诊断】
本病的诊断主要依据病史，l临床表现，l母子血型鉴定及特异性免疫抗体的检查。肯定诊断的依据是证实母子血型不合及相应的抗体结合到胎儿或新生儿的红细胞上。该病要注意与遗传性球形红细胞增多症、i胆红素代谢症等进行鉴别。
(二)检验诊断
通过一系列实验室检查确定为新生儿溶血贫血后，l如怀疑是同种免疫引起的，l就要进行下列血型抗原、i抗体及相关项目的测定。
【ABO血型鉴定】
母亲为O型，l胎儿为A型或B型。正常人ABO血型抗体为天然抗体，l但是也可以因为感染、i疫苗、i抗毒素等刺激而产生，l故某些。型母体内在妊娠以前体内就已经存在抗A或抗B抗体，l所以ABO血型不合溶血病可以发生在第一胎。实验室测定包括患婴、i母亲、i父亲的ABO血型鉴定(尤其是母亲的血型抗原及抗体效价测定)。这是检查新生儿溶血病的首要步骤。若母子ABO血型不合，l则对患婴进行进一步的检查。
【ABO血型物质相关抗体放散试验】
患婴红细胞抗体释放试验，l是把牛血清清蛋白(或AB型血清或生理盐水)加入患婴红细胞悬液中，l经过冻结及水浴融化处理，l使结合在患婴红细胞上的抗体释放出来，l然后将指示红细胞(经木瓜酶处理)致敏，l最后加入抗人球蛋白试剂，l观察红细胞是否凝集。该试验测的是结合在患婴红细胞上的自身抗体。患婴红细胞抗体释放试验的意义，l见下表。
【患婴血清中AB0血型物质相关游离抗体测定】
用术瓜蛋白酶处理O型、iA型、iB型红细胞，l再与患婴的血清孵育致敏，l若已经凝集，l说明存在相应的抗体；若不凝集，l则将红细胞洗涤后，l再作直接抗人球蛋白试验，l观察结果。患婴血清中游离抗体测定的意义见表10-25。
【Rh血型鉴定】
Rh血型系统共有6个抗原：iC、iC、iD、id、iE、ie，l其中以D抗原性最强，l是引起该病的最主要抗原。当母亲为Rh(-)，l胎儿为Rh(+)时，l胎儿血液进人母体，l孕妇产生同种免疫。孕妇再次怀有相同抗原的胎儿时，l产生大量抗胎儿红细胞的IgG抗体，l经胎盘进人胎儿体内，l发生胎儿或新生儿溶血病。若孕妇在怀孕之前，l已经接受过Rh+(D)或E抗原刺激而致敏，l则第一胎即可发病。Rh血型测定也同样包括患婴及父母亲的血型鉴定。
【母亲血清学鼬相关抗体检查】
如果父亲、i母亲或母子之间的ABO血型是相合的，l则可以直接以父亲和患婴红细胞为对象,1作盐水凝集、i酶或聚凝胺凝集和抗人球蛋白等试验.以测定母亲血清中是否有针对父亲或患婴的不完全抗体。若在母亲体内找到针对父亲或患婴的红细胞抗体，l则应确定其特异性及效价，l以确定是否由该抗体引起新生儿溶血病。
【患婴血清学Rh相关抗体检查】
包括患婴红细胞抗体释放试验(多用氯仿释放法)、i患婴血清游离抗体测定以及抗人
球蛋白试验等。
【患婴换血或输血时的交叉配合试验】
由于患婴所具有的抗体都来自母亲，l所以换血或输血用的血液应与母亲血清不凝集。如母婴ABO血型相合，l则可以采用患婴母亲血清与供血者红细胞作主侧间抗人球蛋白试验；若母婴ABO血型不合，l则可以采用患婴红细胞释放液与供血者作IAT。在次侧配血中，l因患婴红细胞上已有不完全抗体致敏，l所以进行不完全抗体配血法时，l这种被抗体致敏的红细胞会发生凝集。因此DAT呈阳性的患婴红细胞与供血者血清发生凝集时，l不作配血禁忌。只要主侧相合就可以换血或输血。
【抗人球蛋白试验】
ABO溶血，l直接、i间接Coombs均阴性。如将抗人球蛋白稀释至最适合浓度，l则可提高阳性率；加热使红细胞抗体放散至生理盐水中，l在进行改良的间接抗人球蛋白试验，l效果最佳。Rh溶血症，l直接、i间接Coombs试验均阳性。用新生儿的血清与标准的Rh红细胞做凝集试验，l可以判定新生儿血清中存在的Rh抗体型别。
六、i药物诱发的免疫性溶血性贫血
药物町通过三种不同机制(药物吸附型、i免疫复合物型及自身免疫型)免疫损伤红细胞，l但抗体形成机制仍未弄清楚。其临床表现与原发性自身免疫性溶血性贫血相似。症状的严重性取决于溶血的程度，l而溶血的程度又取决于溶血的机制。免疫复合物型最易出现血红蛋白血症，l血红蛋白屎甚至肾衰。结合服药病史、i临床表现、i血液检查及血清学特点即可进行诊断。
实验室检查无特异性，l患者有贫血、i网织红细胞增加，l有时伴有白细胞和血小板减少，l直接Coombs试验阳性。