一、i疾病概述
白血病(leukemia)是一种起源于造血干细胞的克隆性造血系统疾病。骨髓中白血病细胞克隆性异常增生，l并浸润到体内各组织、i器官，l如肝、i脾、i淋巴结等，l同时常导致外周血细胞数量异常、i出现白血病细胞。由于正常造血细胞受到抑制，l由此产生贫血、i出血、i感染、i浸润等一系列临床表现。
【分类】
根据白血病细胞系列特点可以分为淋巴细胞白血病(lymphoid1leukemia)、i髓细胞白血病(myeloid1leukemia)。根据白血病的起病情况及病程分为急性白血病(acute1leukemia)和慢性白血病(chronic1leukemia)，l详见下表。将上述两种分型结合在一起，l可将白血病分为急性淋巴细胞白血病(ALL)、i急性髓细胞白血病(AML)、i慢性淋巴细胞白血病(CLL)、i慢性髓细胞白血病(CML)。
【流行病学】
白血病年发病率欧美国家明显高于亚洲，l我国为2.76／106人口。男性发病率略高于女性，l约1.3～1.8：i1。白血病可发生于任何年龄，l其中慢性淋巴细胞白血病多见于50岁以上，l慢性髓细胞白血病多见于成年人及老年人，l急性淋巴细胞多见于儿童及青少年，l急性髓细胞白血病多见于成年人。我国白血病类型分布中，l急性多于慢性，l约3.8～5.5：i1。成人以急性粒细胞白血病最多见，l儿童以急性淋巴细胞白血病最多见，l在慢性白血病中以慢性髓细胞白血病最多见。白血病是恶性肿瘤导致死亡的主要疾病之一，l死亡率在我国为2～4/106人口，l分别居肿瘤死亡原因的第6位(男性)和笫8位(女性)，l而在35岁以下成人和儿童中居首位。
【病因和发病机制】
人类白血病的病因和发病机制尚不清楚。其病因可能主要与电离辐射、i化学因素、i病毒感染及遗传因素等有关。白血病的发生是由于造血干细胞突变，l使染色体易位、i点突变、i插人突变等，l导致原癌基因活化和抑癌基因的失活等。突变的蛋白通常是转录因子或转录途径的关键要素，l干扰了造血前体细胞生长、i生存、i分化和成熟的调节。常见的突变是核心结合因子如RAR、iHOX家族和MLL等。核心转录因子活化了与髓系、i淋系细胞分化和成熟有关的基因，l这些原发的突变还不足以引发白血病。二次的活化突变，l如干细胞酪氨酸激酶FLT3、iKlt或N-RAS和K-RAS的突变是已发生一次突变的细胞获得增殖优势的关键。即白血病的发病过程中存在至少2类的基因突变：iⅠ类基因的突变导致细胞的增殖和生存优势，l而Ⅱ类基因的突变干扰了其分化和成熟，l从而表现出典型的白血病表型。
【临床表现】
急性白血病主要临床表现为：i贫血、i发热、i出血及浸润，l而慢性白血病常无症状，l在体检时发现，l或出现低热、i体重减轻、i疲乏等非特异性症状为主。详见下表。
【诊断】
白血病的诊断依靠实验室检查.其中最重要的是细胞形态学分型(包括骨髓常规检查和细胞化学染色).同时还要结合白血病细胞免疫分型、i细胞遗传学分型及分子生物学分型。急性髓细胞白血病、i急性淋巴细胞白血病分型和诊断标准，l以及慢性髓细胞白血病、i慢性淋巴细胞白血病的诊断标准分别见本章第二节至第五节。
二、i检验诊断
白血病的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i细胞免疫学检查、i细胞遗传学检查、i分子生物学检套等，l这些检查对白血病的诊断均起着重要的意义，l但其巾最重要的是骨髓检查。
【血常规检查】
它是临床发现白血病的筛选检查，l血细胞分析仪检查可见血细胞异常，l包括血细胞数量和血涂片分类的异常。急性白血病患者外周血细胞数变化各种各样，l最常见的血细胞数异常为：i白细胞数增加、i血红蛋白量下降、i血小板数下降。有的只表现为血细胞数下降，l如三系减少或两系减少，l甚至只有一系减少。慢性白血病的患者白细胞数常升高，l而血红蛋白量也可下降，l但不如急性白血病明显，l呈轻度至中度贫血，l血小板数减少或正常，l慢性髓细胞白血病患者早期血小板常增加，l个别可达11000×109／L以上。
血涂片分类时，l大多数急性白血病患者，l在血涂片中均会出现大量或较多原始细胞和／或幼稚细胞(仅仅通过血涂片分类通常难以确定细胞系列)；少数急性白血病患者.虽然表现为血涂片中自细胞数减少.但仔细分类基本上均能发现一定数量的原始细胞和／或幼稚细胞；慢性白血病的患者除了成熟的白血病细胞大量增加外，l有的还可见大量或少量幼稚细胞及少量原始细胞。所以临床上只要把好血细胞数计数及血涂片分类技术关，l就能通过血常规检查及时发现白血病患者。随着医学科学技术的飞速发展，l使血细胞自动分析仪得到了普及，l它是一种非常理想的过筛工具，l但是再先进的五分类的血细胞分析仪，l也不能对异常细胞进行准确的分类。而血涂片显微镜下的血细胞形态学检查仍然是金标准，l是目前任何仪器所无法代替的。但临床上有些检验人员没有过硬的血涂片分类技术，l并忽视血涂片的显微镜下分类，l使白血病患者漏诊、i误诊现象时有发生，l从而耽误了白血病的诊断和治疗。
【骨髓检查】
通过骨髓检查(包括细胞化学染色)绝大多数白血病均可确诊。所以对于血常规检查不明原因异常的患者，l均应行骨髓穿刺检查，l以排除白血病等血液系统疾病的可能性。白血病患者的骨髓检查包括骨髓常规检查和细胞化学染色。其骨髓增生程度般为极度活跃或明显话跃，l骨髓标本采集不佳时会出现增生减低或增生活跃的现象，l临床上真正低增生性白血病很少见。白血病骨髓象的主要特点是白血病细胞增生，l其他正常血细胞常明显减少或缺如；急性白血病骨髓中的基本特点为白血病细胞(指原始细胞或原始细胞+幼稚细胞或幼稚细胞)≥30％(WHO分型已经将它调整为≥20％)，l棒状小体是急性髓细胞白血病的标志。通过骨髓常规检查绝大多数患者能够确诊白血病，l再结合细胞化学染色，l进一步确定急性白血病亚型(如M3、iM2b)，l如不能确定者通常也能提示亚型。由于受白血病细胞多态性、i观察者认知水平、i主观因素等影响，l只有60％～70％患者通过形态学检查能确定白血病的类型，l所以需要结合细胞免疫学、i细胞遗传学及分子生物学检查进行综合分型。
【细胞免疫学检查】
它的基础就是利用血细胞分化为成熟血细胞过程中会出现一系列免疫表型的变化，l某些抗原表达只见于特定细胞系列的不同发育阶段。因此，l采用单克隆抗体，l利用一系列分化抗原可对细胞系列、i细胞发育阶段做出判断，l即为细胞免疫分型，l它有助于急性白血病细胞类型的确定、i指导治疗方案的制定，l并判断预后。
由于慢性白血病骨髓中白血病细胞的系列和阶段判断较容易，l所以细胞免疫分型对其疾病的诊断意义不大，l而细胞免疫分型是急性白血病常规要做的检查项目。我们把用于急性白血病分型的常用单克隆抗体分为一线和二线，l详见下表；一线用于筛选急性白血病细胞系列(如髓细胞、iT淋巴细胞、iB淋巴细胞)，l详见下表，l二线单抗用于判断系内亚型。
急性髓细胞白血病和急性淋巴细胞白血病各种亚型的细胞免疫分型特点分别见本章第二节、i第三节。目前对急性淋巴细胞白血病分型的研究比较深入.可分出各种亚型，l而急性髓细胞白血病中的髓系特异性和相关性抗原的表达常不能严格代表细胞的成熟程度，l目前还没有发现粒细胞和单核细胞各自分化发育阶段特异性CD抗原，l这在一定程度上制约了急性髓细胞自血病细胞免疫分型的深入研究。虽然其细胞免疫分型不如急性淋巴细胞白血病明确，l但随着细胞免疫分型的研究及普及，l已初步建立了细胞免疫分型与急性髓细胞白血病形态分型之间的关系，l达成了一些共识，l详见下表。
髓系和淋系细胞的CD有交叉表达的现象。少数AML表达淋系相关抗原，l称之为“伴有淋系相关抗原阳性的AML(Ly+AML)”，l如CD7+AML、iCD19+AML、iTdT+AML等，lLy+AML的发生率为2％～60％；在少数ALL中，l也表达髓系相关抗原，l称为“伴有髓系相关抗原阳性的ALL(My+ALL)，l”如CD33+ALL、iCD13+ALL、iCD11b+ALL等，lMy+ALL多见于B系-ALL。一般认为仅异常表达个别、i次要、i非本系相关抗原不能诊断为急性混合细胞白血病，l而应诊断为Ly+AML或My+ALL。
在细胞形态学分型的基础上，l结合细胞免疫分型，l大大提高了急性白血病业型的准确性，l能将90％～99％的AML与ALL区分开来。对于形态学难确定的白血病如M0、iM7、i急性未分化白血病、i急性混合细胞白血病等，l免疫学检查成为不可缺少的测定手段。由于白血病细胞具有“异质性”和“非同步性”，l且伴有抗原表达紊乱现象，l故细胞免疫分型诊断需要综合分析。
【细胞遗传学检查】
研究发现，l多数急性白血病有染色体异常，lAML和ALL的异常核型检出率均大于90％，l为一种或一种以上染色体异常，l其中多数是特异性的，l表现为易位、i缺失、i倒位等，l特异性染色体异常与急性白血病的关系已日趋明确，lAML和ALL的细胞遗传学检查特点分别见本章第二节、i第三节。现知白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，l特异性染色体异常可作为测定病情缓解和复发的重要指标，l但由于细胞数低、i中期分裂象少，l而且常规染色体分析方法敏感性低.操作繁琐，l使其临床应用受到了限制。慢性白血病染色体也常有异常，l如慢性髓细胞白血病可测定到特异性的费城染色体，l慢性淋巴细胞白血病也可检查到异常但无特异性。
【分子生物学检查】
是对MIC分型的补充，l因为有时染色体检查不能肯定或没有发现异常核型，l但通过分子生物学检查往往可以明确，l同时还可以发现新的白血病亚型。随着分子生物学检查的发展，l开始从分子水平上研究白血病的发病机制，l为攻克白血病打下基础。AML和ALL的分子标志物与细胞形态学关系分别见本章第二节、i第三节，l其中M3的PML-RAR1α融合基因、iM4EO的CBF1β-MYH11的融合基因、iM2b的AML1-ETO的融合基因、iCML的BCR-ABL的融合基
因等具有高度特异性。
诊断白血病的方法有很多，l除了细胞形态学分型、i细胞免疫学分型、i细胞遗传学分型、i分子生物学分型，l还可借助白血病细胞培养、i骨髓活检、i电子显微镜等。虽然分型方法有多种，l但细胞形态学分型是基础，l其他检查是形态学分型的重要补充。由于急性白血病细胞处在原始、i幼稚阶段，l所以较难辨认其细胞系列，l必须要结合细胞形态学以外的其他分型，l以提高其准确率；而慢性白血病细胞很多是处在成熟阶段，l因此很容易辨认出其细胞系列，l所以一般不需要做细胞免疫学分型等检查。根据细胞形态学检查，l大约有60％～70％的急性白血病可以准确地确定细胞类型，l结合细胞免疫分型、i细胞遗传学分型，l急性白血病准确率可达90％以上，l如再结合分子生物学检查，l准确率更高。临床上诊断急性白血病简单流程见图11-1。
白血病患者经过化疗，l达到临床和血液学完全缓解.但体内仍残留微量白血病细胞(诂计约106～8的状态，l称之为微量残留白血病(minimal1residual1leukemia，lMRL)。如何测定MRL并加以杀灭，l是彻底治愈白血病的关键所在，l也是决定缓解后何时终止治疗的主要依据。因为残留白血病细胞的增殖和扩散是白血病复发的根源，l而用常规显微镜检查不能发现，l需要用更敏感的方法来测定。测定方法应具有敏感性高、i操作简便、i重复性好、i定量分析的特点。虽然目前MRL的测定方法有多种，l如染色体检查、i分子生物学方法(包括PCR、iRT-PCR、i实时PCR)、i流式细胞术及荧光原位杂交等，l但由于白血病细胞的高度异质性，l目前使用的各种方法都有一定的局限性。测定MRL的关键是要找到白血病特异性高的标志物，l如①急性早幼粒细胞白血病的t(15；17)染色体异常、iPML-RARa融合基因；②急性粒细胞白血病部分分化型(M2b)的t(8；21)染色体异常、iAML1-ETO融合基因；③急性粒单核细胞白血病(M4EO)的inv(16)或t(16；16)染色体异常、iCBFβ-MYH11融合基因；④慢性髓细胞白血病的t(9；22)染色体异常、iBCR-ABL融合基因；⑤急性淋巴细胞白血病中IgH、iTCR基因重排等均具有很高的特异性。通过测定完全缓解患者的这些特异性指标判断患者是否转阴性或动态观察其含量的变化，l对判断患者治疗效果、i预测复发等方面有重要的临床价值。