一、i疾病概述
急性淋巴细胞白血病(acute1lymphocytic1leukemia，lALL)，l简称急淋，l是一种起源于B或T系淋巴细胞的常见急性白血病，l其骨髓中原、i幼淋巴细胞异常增生。
【临床表现】
急性淋巴细胞白血病具有贫血、i出血，l发热及浸润四大临床表现，l其主要特点有：i①本病多发于儿童及青少年，l而成人少些；②常有全身淋巴结肿大，l肝及脾大，l儿童患者的肿大程度较成人患者明显。有些儿童患者可有重度的扁桃体肿大，l引起呼吸困难；③骨、i关节痛明显，l且在儿童常见，l疼痛以肢体长骨及关节多见，l有时骨、i关节痛表现为游走性；④易侵犯脑膜导致脑膜白血病(central1nervous1systemat-ie1leukemia，lCNSL)，l简称脑白，l脑白可发生在疾病的任何阶段(包括骨髓完全缓解期)；⑤易发生睾丸白血病和高尿酸血症。
【分型】
国内外急性淋巴细胞白血病的细胞形态学分型一般采用FAB分型，l根据细胞形态学分为三型：iALL1、iALL2、iALL3，l具体形态特点详见表11-18。毋庸置疑，l这种分类方法对ALL而言过于简单，l而且不能反映其生物学特性，l也与肿瘤的生物学分类原则不符。随着近十余年来免疫学研究的突飞猛进，l对淋巴细胞不同分化阶段的认识不断深入，lALL的细胞免疫学分型有助于更加准确的分类、i指导治疗和评估预后。根据细胞免疫学分型将ALL分为两大类：iB细胞型和T细胞型，l前者又分为前前B细胞型、i普通型、i前B细胞及B细胞型，l后者分为前T细胞和T细胞型，l具体见表11-21、i表11-22。
由于ALL的生物学行为、i免疫表型、i遗传学改变与恶性淋巴瘤并没有本质的区别，l2000年WHO将这些疾病按其细胞的来源统一归人淋巴组织肿瘤，l命名为“淋巴瘤／白血病”，l不再将ALL分为ALL1、iALL2、iALL3(但仍可保留白血病名称)，l而将ALL分为急性前T淋巴细胞白血病、i急性前B淋巴细胞白血病和Burkitt细胞自血病。WHO分型将淋巴组织肿瘤为三大类：iB细胞肿瘤、iT／NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤，l淋巴组织肿瘤中有关急性淋巴细胞白血病的WHO分型见下表。
【诊断和鉴别诊断】
根据ALL的临床表现及急性白血病的MICM分型，l急淋的诊断并不困难。诊断时需排除非特异性淋巴结炎、i病毒感染所致异常淋巴细胞增多如传染性单核细胞增多症、i巨滤泡性淋巴结病、i组织细胞坏死性淋巴结炎、i淋巴结结核等良性淋巴结肿大。这些疾病往往呈自限性，l没有贫血和血小板减少，l且骨髓中原始淋巴细胞无明显增高。淋巴结
活检和骨髓细胞涂片检查可以很好地鉴别。
二、i捡验诊断
ALL的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i细胞免疫学分型、i细胞遗传学检查、i分子生物学检查、i骨髓活检等，l其中前六项检查对正确判断AML及亚型均较重要，l其中最重要的是骨髓检查(包括常规检查及细胞化学染色)，lALL的分型主要依靠细胞免疫分型。
【血常规检查】
见下表。由于原幼淋巴细胞胞体小，l染色质比同期的其他原幼细胞粗。所以有时会误认为是成熟淋巴细胞，l而使原幼淋巴细胞分类结果低于或明显低于实际值。由于血涂片细胞分类时难以确定细胞系列，l所以一般只能报告原幼细胞的百分比。
【骨髓常规检查】
特点见下表。由于ALL的患者骨髓中原幼淋巴细胞比例往往很高，l所以FAB分型没有明确规定诊断ALL时，l骨髓中原、i幼淋巴细胞一定要≥30％。FAB分型根据原淋巴细胞形态将ALL分为三型：iALL、iALL2、iALL3，l各型特点见下表，lALL2形态见彩图11-13。成人ALL以ALL2为多见；ALL1多见于儿童，l由于ALL1中的原淋巴细胞胞体小、i染色质较粗、i核仁常无，l所以容易将ALL1误认为慢性淋巴细胞白血病；ALL3与Burkitt淋巴瘤相似，l两者很难区分，l现在认为它们是同一种疾病的不同表现。
【细胞化学染色】
ALL时要将过氧化物酶染色、i特异性酯酶染色、i非特异性酯酶染色、i过碘酸一雪夫反应作为常规细胞化学染色，lALL染色结果见下表。FAB规定ALL的POX阳性率<3％，l但阳性细胞并不是淋系的细胞而是残留的原粒细胞。ALL的特异性酯酶阳性率为0的，l如有阳性出现说明不是淋系细胞；非特异性酯酶染色时原幼淋巴细胞可为弱阳性，l从理论上来讲加氟化钠是不抑制的，l但实际上判断弱阳性的细胞是否抑制是比较困难的，l其结果容易受主观因素等影响；过碘酸一雪夫反应的阳性特点可有助于细胞系列的判断，l但结果时常不那么典型，l所以仅供参考。由此可见.虽然上述各项细胞化学染色没有一种是对淋系细胞特异的，l但是综合各项染色结果有助于细胞系列的判断。
【细胞免疫分型】
由于用在急性白血病分型的单抗价格较贵，l我们常把这些常用单克隆抗体分为一线和二线，l详见下表，l一线单抗用于筛选急性白血病细胞系列(如髓细胞、iT淋巴细胞、iB淋巴细胞)，l但由于多数白血病抗原缺乏特异性，l所以在采用一组单抗中，l至少包含一种高敏感的标志(如B细胞系为CD19、iT细胞系为CD7)和一种高特异性的标志(如B细胞系为cyCD22或cyCD79a、iT细胞系为cyCD3)；通过一线单抗初步确定细胞系列后，l再选择二线单抗，l用于判断系内亚型。
除了选择一线和二线单抗外，l同时在选择几个非系列特葬性的CD，l如CD34(干细胞的标志)、iCD45(用于设门)、iHLA-DR、iTdT等，l就可对ALL进行细胞免疫学分型。ALL免疫分型的方法有多种，l如1986年MIC协作组将ALL分为B细胞型(占80％)和T细胞型(占20％)，l1986～1994年的两大类七分法，l1994年白血病欧洲免疫学分型协作组(EGIL)提出四型21分类法，l还有一种分型是将ALL分为两大类；T细胞型和非T细胞型。这里介绍第一种分型方法，l即分为T细胞型和B细胞型。B系ALL一般分为四型；前前B细胞型、i普通型、i前B细胞型和8细胞型，l其细胞免疫分型特点详见下表。T系ALL一般分为两型：i前T-ALL和T-ALL两型，l其细胞免疫分型特点详见下表。虽然根据细胞免疫分型可以将ALL分为若干亚型，l但是有治疗意义的是在T系ALL、i成熟B及其他B系ALL之间进行区别。
前前B-ALL在儿童多见，l成人较少见，l预后较好；前B-ALL在成人多见，l其缓解期短，l易复发；T-ALL多见于青年人，l易伴有肝、i脾及淋巴结肿大，l纵隔肿块和中枢神经系统白血病也易见，l预后差。
少数ALL患者可同时表达髓系抗原.常见的有CD13或CD33或CD11b，l我们分别称之为“CDl3+ALL、i“CD33+ALL”、i“CD11b+ALL”，l不要把这些同时有髓系表达的ALL误认为是急性混合细胞白血病。My+ALL中CD13+、iCD33+ALL预后差。
【细胞遗传学检查】
大约70％～90％的患者有克隆性染色体异常，l其中以假二倍体最常见，l其次是超二倍体。ALL的染色体异常包括数日异常和结构异常，l前者包括：i①超二倍体：i指染色体数目超过46条，l以累及4、i6、i10、i14、i17、i18、i20、i21及x染色体为常见，l约占ALL25％，l以前B-ALL为多见；②假二倍体：i即伴有结构异常的46条染色体，l以染色体易位为常见，l是ALL(尤其是ALL2)中最常见的一种异常；③亚二倍体：i染色体少于46条，l以45条染色体为常见，l一般缺失的是7、i20号染色体，l亚二倍体在ALL中约占3％～8％；④近单倍体：i指染色体数目少于36条，l临床较少见。
ALL染色体结构异常包括非特异性和特异性异常，l非特异性包括6q-、it／del(9p)、it／del(12p)，l特异性包括t(1；19)、it(4；11)、it(8；14)、it(9；22)等，l见下表。在B-ALL中几乎都存在着8号染色体的易位，l其中以t(8；14)为常见，l其欢为t(8；22)、it(2；8)；前B-ALL有t(1；19)、it(9；22)；早、i前-B-ALL有t(4；11)、it(9；22)等；T-ALL常累及14号，l如t(11；14)、it(1；14)、it(10；14)、it(8；14)，l其次是7号染色体。t(9；22)是慢性髓细胞白血病的特异性染色体(即费城染色体)，l它存在于3％～6％儿童ALL和17％成人ALL中，l且可在各种亚型的ALL中出现。
细胞遗传学分型与ALL疗效、i预后有一定的关系，l如存在t(9；22)的ALL常规化疗不敏感，l预后最差，l其持续缓解期短，l易早期复发，l长期生存率低；具有多倍体的患者比假二倍体、i亚二倍体预后要好等。细胞遗传学分型与形态学亚型也有一定的关系，l如25％前B-ALL有特异性t(1；19)，lt(8；14)见于75％～90％的B-ALL等。
【分子生物学检童】
研究发现80％～90％B-ALL有免疫球蛋白重链基因(IgH基因)重排，l90％以上T-ALL有T细胞受体β、iγ基因(TCRβ、iγ基因)重排，l但这两者基因重排在急性白血病中存在着序列交互现象，lIgH基因重排可出现在少数T-ALL和AML中，lTCR基因重排可出现在少数B-ALL中。
由于c-myc癌基因位于8号染色体上，lIgH、i免疫球蛋白轻链λ、iK基因分别位于14、i22、i2号染色体上，l所以B-ALL存在t(8；14)、i1(8；22)、it(2；8)的患者分别可测定到myc-IgH、imyc-Igλ、imyc-Igκ融合基因；TCRα基因也位于14号染色体上，lT-ALL存在t(11；14)、it(1；14)、it(10；14)、it(8；14)等可测定到TCRa基因重排；而TCRβ基因位于7号染色体上，lT-ALL存在t(7；9)、it(7；14)、it(1；7)等可测定到TCRβ基因重排；费城染色体阳性的ALL患者可测定到BCR-ABL融合基因，l详见表11-23。分子生物学分型与急淋疗效、i预后也有一定的关系。如t(1；19)者如无E2A-PBX1融合基因疗效好，l反之差；有t(4；11)、iALL1-AF4融合基因的患者预后也较差。
【骨髓活检】
骨髓增生极度活跃或明显活跃，l白血病细胞呈弥漫性，l均一性浸润，l胞体大小一致，l核圆或不整，l多有核仁，l胞质少而淡染。粒、i红系及巨核系细胞明显减少或消失。
【其他检查】
末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)活性在急性淋巴细胞白血病中除个别外绝大数会增加，l且明显高于急性非淋巴细胞白血病，l慢性髓细胞白血病急淋变时TdT活性也增加。多数患者血清乳酸脱氢酶、i尿酸水平升高。
患者通过血常规检查、i骨髓常规检查及细胞化学染色可确渗急性白血病，l如果细胞形态典型，l细胞化学染色结果和临床表现也符合淋巴细胞系列的，l那么急性淋巴细胞白血病可能性就很大，l但由于POX染色阴性、i形态似淋系也可见于其他急性白血病，l如急性髓细胞白血病微分化型、i急性巨核细胞白血病、i急性粒细胞白血病未分化型等，l所以通过形态学检查通常只能做出“提示急性淋巴细胞白血病”的诊断，l因此必须要结合细胞免疫分型来证实形态学的诊断，l同时可确定淋巴细胞的亚型。有条件的单位还要做细胞遗传学、i分子生物学、i骨髓活检等检查，l它们对ALL治疗、i预后判断具有重要的意义。诊断急性淋巴细胞白血病的实验室流程见图11-1。