一、i疾病概述
慢性淋巴细胞白血病(chronic1lymphocytic1leukemia,1CLL)，l简称为慢淋，l是一种以外周血、i骨髓和淋巴结中出现大量CD5+小淋巴细胞的恶性肿瘤。肿瘤性细胞通常是B细胞(B-CLL)。现认为不到2％来源T细胞的慢淋(T-CLL)是T幼淋细胞白血病的前驱表现，l在新的WHO分类里，l把T-CLL归入T幼淋细胞白血病；认为B-CLL和小淋巴细胞淋巴瘤(small1lymphocytic1lymphoma，lSLL)是同一疾病的不同阶段，l归类为CLL／SLL。
【临床表现】
本病的发病率在欧美平均为2.7／106，l我国较少。多见于50～60岁以上老年人。CLL起病缓慢，l早期无明显症状，l有的患者由于体检等原因检查血常规而偶然发现，l一般临床表现为乏力、i消瘦、i盗汗、i低热等，l多数伴有感染，l以支气管及肺部感染为多见，l感染是导致死亡的主要原因之一。贫血、i出血常在晚期出现。50％患者伴有皮肤病变，l表现为瘙痒、i斑丘疹、i带状疱疹、i结节、i牛皮癣等。少数患者可发生自身免疫性溶血。其主要体征为全身淋巴结(包括浅表、i深部)明显肿大，l以颈部为明显，l并可有轻度肝、i脾大。病程较慢性髓细胞白血病长，l短的1～2年，l长的可达20年，l很少发生急变。约3％～10％转变为组织细胞淋巴瘤(称之为Ritchter综合征)。
【诊断和鉴别诊断】
CLL的诊断主要根据是：i外周血持续性(每月至少检查2次，l3月以上)淋EN9.>5×109／L、i骨髓中淋巴细胞≥40％，l以成熟淋巴细胞为主，l结合临床表现慢淋的诊断并不困难。本病尚需与下列疾病鉴别：i感染性外周血淋巴细胞增多症、i幼淋巴细胞白血病、i毛细胞白血病、i套细胞淋巴瘤、i脾边缘区淋巴瘤、i淋巴浆细胞样淋巴瘤和滤泡中心淋巴瘤等。病毒(尤其是EB病毒)感染、i结核、i伤寒等都可以引起一定程度的淋巴细胞增多。大部分有原发感染的表现，l病程较短。增多的淋巴细胞往往是多克隆性的，lCD5阴性，l而后几种恶性疾病的鉴别主要依赖细胞免疫学标记，l详见下表。
二、i检验诊断
【血常规检查】
见下表。CLL患者出现贫血主要是由于骨髓红细胞系统生成减少，l少数患者并发自身免疫性溶血性贫血，l其网织红细胞可见升高；CLL患者出现中性粒细胞减少，l主要是骨髓粒细胞系统生成减少和由于抗中性粒细胞抗体所致；CLL患者出现血小板减少，l主要是由于骨髓中生成减少、i脾功能亢进或免疫性血小板减少。病情严重程度与是否合并免疫性贫血和免疫性血小扳减少无关。CLL患者血中淋巴细胞数的倍增时间短，l其生存期也短。倍增时间小于12个月的患者，l中位生存期为5年；倍增时间大于12个月的患者，l中位生存期大于12年。完全缓解的患者血象特点为：i中性成熟粒细胞≥1.5×109／L，l淋巴细胞≤4×109／L，lHb>110g／L，lPLt>100×109／L。
【骨髓常规检查】
见下表。不典型淋巴细胞形态与临床病程呈负相关，l50％以上的白血病细胞具有幼淋巴细胞形态特点，l可能进展为幼淋巴细胞白血病。完全缓解的患者，l其骨髓增生正常，l淋巴细胞<30％。
【细胞化学染色】
慢淋患者不一定要做细胞化学染色，l其骨髓巾是以形态较正常的成熟淋巴细胞增生为主，l所以很容易辨认。但也可以做下列细胞化学染色以供参考(下表)。细胞化学染色一般采用骨髓涂片来做，l如果外周血白细胞明显增加者，l也可以选择血涂片做细胞化学染色。
【组织活检】
包括淋巴结和骨髓组织活检。诊断CLL时一般不需要常规做骨髓活检。骨髓活检能确定患者骨髓浸润特征，l分为结节性、i间质性、i混合性、i弥散性，l弥散性浸润的患者预后较结节性、i间质性差。骨髓活检对治疗前患者预后的判断具有一定的价值。
【细胞免疫学检查】
CLL的免疫学检查特点见下表。免疫表型检查不仅有助于CLL的分型和治疗，l而且可以与其他易与8-CLL混淆的B淋巴细胞白血病相鉴别。免疫学检查可发现淋巴细胞呈单克隆性增生，l以B淋巴细胞型多见(约占90％～95％)，lT淋巴细胞型少见。95％以上B-CLL患者CD5呈阳性，l它是诊断CLL的重要指标；CD5阴性的B-CLL患者经过严格的表型及病理分析可能是淋巴细胞增殖性疾病而不是CLL。B-CLL中B淋巴细胞与正常淋巴细胞相比，l低表达膜表面免疫球蛋白呈κ或λ型(其中60％患者表达κ链，l40％表达λ链)，l而胞质中免疫球蛋白浓度高。B淋巴细胞型存活期比T淋巴细胞型长。文献报道CD8+的CLL患者病情呈良性经过，l预后良好；CD8-的CLL病情进展迅速，l大多在短期内死亡。
【细胞遗传学检查】
目前所用的染色体R显带和原位杂交技术(FISH)提高了CLL的异常核型检出率，l大约有50％的CLL患者可检出异常核型，l其中最常见异常核型是13q的缺失，l详见下表。核型异常的患者与同期核型正常的患者相比，l其生存期明显缩短。
【分子生物学检查】
10％～15％CLL患者有p53基因突变，l伴有此突变患者的临床特点为：i多为进展型，l具有白血病细胞高增殖率，l生存期短，l对一线治疗药物抵抗；约40％CLL患者有多药耐药基因1(MDR-1)表达增高，l药物治疗或其他因素也可诱导其增加；约5％CLL有BCL-2原癌基因和异常免疫球蛋白基因重排。
【其他检查】
少数患者在病程中可发生自身免疫性溶血性贫血(其抗体是针对Rh血型的IgG)，lCoombs试验阳性提示患者存在着免疫性溶血贫血或者有免疫性溶血性贫血的危险；伴有溶血性贫血的患者可有一系列溶贫的指标异常；血清蛋白电泳常可见低丙球蛋白，l大约75％B-CLL患者在病程中会发展成为严重的低丙球蛋白血症；临床上进展期的患者均有血清免疫球蛋白(包括IgG、iIgM、iIgA)的下降，l提示患者容易感染；有的患者可见IgG增加；未治疗的B-CLL患者淋巴细胞亚型分型常有CD4／CD8比例倒置(T细胞功能低下可能与其分泌抑制性T细胞功能因子及T细胞受体基因重排有关)。
少数CLL患者可发生急变(急变率<2％)，l急变后血常规和骨髓细胞形态学检查特点基本同急性淋巴细胞白血病。CLL还可转化为Richer综合征、i幼淋巴细胞白血病、i浆细胞白血病、i多发性骨髓瘤、i霍奇金淋巴瘤等。Richer综合征表现为肝、i脾、i淋巴结肿大，l发热、i消瘦、i腹痛，l还有进行性贫血和血小板减少，l外周血中淋巴细胞迅速增多，l淋巴结活检为大B细胞或免疫母细胞淋巴瘤。
慢性淋巴细胞白血病的实验室检查简单流程见图11-18。