血中IgM异常增多即为巨球蛋白血症。本病分为原发性和继发性，l原发性巨球蛋白血症的病因不明，l又称为华氏巨球蛋白血症(Waldenstrom's1macroglobulinemla)，l后者继发于良性单克隆巨球蛋白血症、iIgM型多发性骨髓瘤、i髓外浆细胞病、i恶性淋巴瘤、i慢性淋巴细胞白血病等，l本节介绍华氏巨球蛋白血症，l其他疾病见有关章节。
一、i疾病概述
华氏(Waldenstrom)巨球蛋白血症是一种分泌单克隆性IgM的B细胞恶性肿瘤，l是最常见的巨球蛋白血症。其病因和发病机制尚未完全明了。
【临床表现】
为老年患者，l有贫血、i出血、i高粘滞血症、i肾功能不全等。此外常见乏力、i虚弱、i消瘦等症状，l详见下表。高粘滞血症(表现见多发性骨髓瘤)的患者常有视网膜静脉扩张、i扭曲和双侧视盘水肿。淋巴结、i肝和脾可肿大。该病呈惰性过程，l患者可能几年不需要特殊的治疗。
【诊断和鉴别诊断】
本病的国内诊断标准如下见下表，l其中发病年龄大、i血清中出现单克隆IgM>30g／L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是必要的依据。
本病需与良性单克隆性巨球蛋白血症和IgM型骨髓瘤鉴别。由于华氏巨球蛋白血症患者血清IgM浓度变化较大，l因此IgM含量不能用于本病与特发性巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞性肿瘤鉴别。本病与特发性单克隆性巨球蛋白血症的鉴别见下表。
二、i检验诊断
华氏巨球蛋白血症的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i血清免疫学检查、i血沉、i尿液检查、i肾功能检查、i冷球蛋白检查、i组织活检等，l其中骨髓常规检查、i血清免疫学检查是最重要的实验室检查项目。
【血常规检查】
见下表。患者大多数有贫血，l轻度至中度贫血，l呈正细胞正色素性，l有的患者同时有白细胞数和／或血小板数也减少，l所以可表现为全血细胞减少。血红蛋白浓度<100g／L、i血小板减少是预后不良的因素之一。
【骨髓常规检查】
见下表。它是诊断原发性巨球蛋白血症的最主要方法之一。如果骨髓中淋巴样浆细胞浸润>50％，l是预后不良的因素之一。
【细胞化学染色】
原发性巨球蛋白血症患者骨髓中的淋巴细胞及淋巴样浆细胞的过碘酸-雪夫反应常呈块状强阳性。其他细胞化学染色对本病诊断意义不大。
【血清免疫学检查】
是诊断原发性巨球蛋白血症的最主要方法之一。由于异常单克隆IgM增多，l患者血清总蛋白和球蛋白明显增加而清蛋白下降，l因此A／G比例下降甚至倒置。临床上可通过以下三种方法检查进行检查：i①血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳：iγ区出现M带(注：i免疫球蛋白IgG、iIgM就是出现在该区)。②免疫电泳：i血清免疫电泳进一步确定γ区M带的成分，l电泳结果IgM沉淀线增粗、i隆起，l呈单珠峰改变，l证实M带成分为IgM。③速率散射比浊法：i此种方法对M成分进行定量分析，l原发性巨球蛋白血症的患者的血清IgM含量多数>30g／L。部分患者轻链也增加，l轻链以κ链为常见。血清巨球蛋白浓度很高是预后不良的因素之一。
【血沉】
ESR明显增加，l常>100mm／h，l因为IgM黏附红细胞表面使红细胞表面的负电荷之间的排斥力下降而相互聚集，l导致ESR明显升高。但如果血中IgM含量太高，l由于血粘度大大增加，l使ESR不增快反而减慢，l经过治疗后，l当gM有所下降时，lESR才表现为明显增加。
【尿液检查】
本-周(Bence-Jones，lB-J)蛋白阳性比骨髓瘤少见。
【肾功能检查】
少数患者有肾功能异常，l这主要是由于IgM沉淀于肾小球而引起肾小球损害。由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞使患者肾功能受累，l因此肾功能指标可出现异常，l如血清肌酐和尿素氮增加、i肌酐清除率下降、i酚红排泄功能下降，l晚期出现肾功能衰竭。
【冷球蛋白检查】
少数患者IgM为冷球蛋白，l在4℃左右沉淀，l但这种沉淀是可逆的，l其冷球蛋白定性试验阳性、i冷凝集试验阳性。冷球蛋白血症是预后不良的因素之一。
【组织活检】
包括骨髓、i肝、i脾或淋巴结活检可见淋巴样浆细胞浸润，l对该病的诊断也具有重要渗断价值。虽然骨髓活检不是常规检查项目，l但如有条件应与骨髓穿刺同时做。骨髓增生活跃、i明显活跃或增生低下，l粒系细胞呈中度成熟停滞现象，l有较多的淋巴样浆细胞增生，l其特点是带有一个与淋巴细胞相似的胞核，l同时又伴有丰富的浆细胞样嗜碱性胞质，l但较之浆细胞的胞质量步，l核偏心位，l核周有淡染透亮区。呈结节状，l间质性或塞实性的浸润，l幼稚浆细胞核内有球形PAS阳性包涵体(称Dutcher小体)具有重要诊断价值。
【其他检查】
①全血和血浆粘度：i增加；②止凝血检查：i凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)常延长，l这是由于IgM与多种凝血因子形成复合体而使因子的活性下降；血小板也由于IgM的覆盖在血小板表面影响血小板功能，l如血小板粘附、i聚集功能可下降；③还有部分患者血清补体水平下降、i高尿酸血症、i低胆固醇、i抗人球蛋白试验阳性等。由于IgM大量增加，l导致血型鉴定和配血试验困难。同时可见类风湿因子假阳性、i梅毒血清反应呈假阳性等。本病的诊断主要依靠实验室检查，l根据老年患者、i血清中IgM明显增加，l并有骨髓、i脾、i肝或淋巴结的淋巴样浆细胞浸润，l一般可诊断，l但要注意与其他巨球蛋白血症加以区别。诊断原发性巨球蛋白血症的实验室检查简单流程见图13-4。