一、i疾病概述

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans1cell1histiocyto-sis，lLCH)是一种病因不明的组织细胞增殖性疾病，l就是过去的组织细胞增多症X(histiocytosis1X)，l传统分为三种类型：i莱特勒-西韦病(Letterer-Siwe病，lL-S病)、i汉-许克病(Hand1Schuller-Christian病，lH-S-C病)及骨嗜酸细胞肉芽肿(eosino-philic1granuloma1of1hone，lEGB)。在国内外文献中，l根据病变程度.受累部位不同，l又有良性和恶性之分，l前者包括骨嗜酸细胞肉芽肿、i汉-许-克病等，l后者分为恶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症、i朗格汉斯细胞淋巴瘤、i树突细胞淋巴瘤等。

组织细胞包括单核-巨噬细胞和树突细胞，l具体应包括①皮肤、i淋巴结中的朗格汉斯细胞(Langernanhans1cell。即LC)；②淋巴结、i脾及胸腺中的交织性树突细胞；③淋巴结生发中心的树突垌状细胞。朗格汉斯细胞是种未成熟的树突细胞，l是免疫辅佐细胞系统中的特殊成分，l该细胞处理抗原，l然后从皮肤迁移到淋巴结，l转化为成熟的树突细胞表型，l并递呈抗原给副皮质区T细胞。

【临床表现】

虽然LCH病变的共同组织病理学特点是：i有数量不等的LC，l但疾病的范围和临床特征却各不相同。疾病可以局限于局部组织部位，l也呈全身弥散性。所以其LCH的临床表现多样化，l其主要临床表现见下表。LCH可发病于任何年龄，l但半数以上见于1～15岁的儿童(尤其是3个月至18个月)，l

【诊断和鉴别诊断】

LCH的传统诊断是以临床、iX线和病理检查为主要诊断依据。但由于LC不同于其他细胞，l含有球拍形的超微结构包涵体(Birbeck小体)，l含有神经蛋白S-100的β链、iATP酶、iα-D-甘露糖酶及细胞表面CD1a等特殊物质。因此，l国际组织细胞协会在1987年建议，l根据实验室检查项目在诊断LCH的作用，l将这些项目的可信度分为三级(下表)，l其目的是为了提高LCH诊断的准确率。

LCH需要鉴别的疾病包括：i慢性感染性(肉芽肿性)疾病、i淋巴瘤、i胶原血管性疾病、i肺尘埃沉着病和淀粉性变等。还有几种疾病与组织细胞增殖有关，l但增殖的并不是朗格汉斯细胞，l必须与朗格汉斯细胞组织细胞增生症相鉴别，l这些疾病包括黄色肉芽肿、i组织细胞性坏死性淋巴结炎(kikuchi病)和Erdheim-Chester病。这些疾病的依靠病理组织活检，l结台免疫分型技术是能够区分的。

二、i检验诊断

LCH的实验室检查包括血常规检查、i组织病理检查、i细胞超微结构检查、iX线检查、i骨髓常规检查等，l其中组织病理检查是诊断LCH最重要的实验室诊断依据，l有条件的单位应做细胞超微结构检查，lx线检查也是重要的检查项目。

【血常规检查】

详见下表。贫血以全身弥散型LCH为明显，l一般为正细胞正色素性，l如果合并缺铁可呈小细胞低色素性贫血。网织红细胞计数可轻度增加。如果LC侵犯骨髓，l患者可出现全血减少。

【骨髓常规检查】

只有步数患者会侵犯骨髓，l出现LC，l但有时即使患者有多部位的浸润，l骨髓中也难以找到LC，l但可能找到其他的树突细胞。因此，l如对于病理检查已明确LCH诊断的患者.通过骨髓检查可以了解骨髓情况；对于诊断未明确的患者，l通过骨髓检查可排除其他血液系统疾病的可能性。骨髓中找到LC不能作为诊断LCH的依据，l其诊断主要依靠组织病理检查。

【组织活检】

LCH常累及的器官、i组织包括：i皮肤、i骨、i淋巴结、i耳和乳突、i胸腺、i肺、i肝脏、i脾脏、i女性生殖道、i胃肠道、i中枢神经系统、i垂体、i骨髓等，l尤其是皮肤、i骨骼、i淋巴结和肝脏最容易受累，l也最容易获取组织标本。

LCH的主要病理改变为组织内有数量不等的LC。LC的特点为：i胞悻约12μm，l胞质丰富，l充满细小、i粉红色颗粒，l有的可见空泡，l核大常不规则形、i折叠、i分叶，l核仁可见或不明显。LC呈局限性或弥散性浸润，l外加混合性炎性细胞(包括嗜酸性粒细胞、i中性粒细胞、i淋巴细胞、i单核细胞及非朗格汉斯细胞性组织细胞)。切片内LC一般为单个核细胞，l偶可见多核巨细胞。LC通常在增殖性病灶中很丰富，l而在纤维化、i少细胞性病灶中却不容易发现。莱特勒-西韦病、i汉-许-克病和骨嗜酸性肉芽肿的主要病理学检查特点见下表。

正常人体内也存在着LC，l它主要定位在表皮内，l少数在真皮，l在肺内及淋巴结也可见少量。目前，l用现有的病理检查和免疫表型检查尚难以将正常和病理的LC严格区分开来，l这对LCH的诊断造成了困难。LC还可出现在实体肿瘤，l恶性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病患者的活检标本中，l重症肌无力患者胸腺切除标本中也可有LC，l所以要注意鉴别。

【细胞超微结构检查】

电镜下可见LC胞质中含有特异性的颗粒(称为Bribeck颗粒或朗格汉斯细胞颗粒)，l呈圆形，l常有网球拍样伸展的突起。也就是说，l这种Bribeck颗粒是LC所特有的。所以，l有条件的机构可做细胞超微结构检查，l这对本病的诊断具有重要的意义。

【X线检查】

骨病变几乎见于所有ICH患者，l病变以头颅骨为多见，l其次为下肢骨、i肋骨、i骨盆、i脊椎骨、i肩胛骨及颌骨等。X线平片上主要表现为溶骨性改变，l骨质破坏从虫蚀性到巨大骨缺损。因此，lX线检查也是临床诊断LCH很重要的检查项目。

【其他检查】

部分患者有肝功能异常，l提示预后不良；肺功能损伤者有低氧血症；尿崩症患者尿渗透压异常；免疫学检查可见免疫调节功能紊乱，l表现为T淋巴细胞亚群数量异常、iT辅助细胞和T抑制细胞比例失常；血沉增高等。但这些检查对疾病的诊断意义不大。在支气管肺泡灌洗液中发现5％以上的CD1a+细胞是朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及肺脏的可靠依据。

LCH包括了一组疾病，l其临床表现多样化，l疾病的表现经常与患者起病时的年龄有关，l而且LCH在临床上少见，l所以临床诊断有一定难度。该病的最重要的实验室诊断手段是依靠受累组织的病理活检，l但由于LC也出现在其他疾病如：i宴体肿瘤、i霍奇金和非霍奇金淋巴瘤、i慢性淋巴细胞白血病、i重症肌无力等，l所以要加以鉴别。因此必须要做进行LC特异性标志检查(包括S-100、iCD1a、ilangerin、ifascin、iα-D-甘露糖酶、i花生凝集素、iATP酶)及细胞超微结构检查是否有Bir-beck颗粒。LC的特征总结，l见下表。LCH的实验室诊断简单流程见图15-1。