一、i疾病概述
恶性组织细胞病(malignant1histocytosis，lMN)简称恶组，l是一组细胞来源异质性的恶性肿瘤。目前关于恶性组织细胞的来源争议较多，l主要现在有四种意见：i①过去诊断所谓。“组”，l实际上多数属于非霍奇金淋巴瘸的某些类型；②仍然认为大多数恶组细胞来源于组织细胞；③来源于单核-巨噬细胞系统的恶组确实存在但很少见；④某些恶性细胞具有双表型(指表达单核／巨噬细胞和T淋巴细胞表型)。虽然大家对恶组的认识不统一，l但较大的倾向认为“恶组”实为间变性大细胞淋巴瘤，l但是否根本不存在恶组，l尚需更多观察。
【临床表现】
恶组可发生在任何年龄组，l发病年龄为2～74岁，l但多见于30～40岁年龄组(尤其是男性)。多数患者起病急，l有全身性症状，l常见包括发热、i畏寒、i头痛、i乏力、i脸色苍白、i夜间盗汗、i体重减轻、i呼吸困难等，l其中发热为最常见的首发症状.多为持续高热。多数患者有肝、i脾及淋巴结的肿大，l其中以脾大最为明显，l淋巴结的肿大多为深部淋巴结肿大。患者还可以伴发皮肤、i肺部、i浆膜腔、i眼、i鼻咽部、i肠道、i中枢神经系统等浸润。由于患者骨髓中大量恶组细胞的浸润、i组织细胞吞噬大量血细胞、i毒素对造血的抑制以及脾功能亢进等，l导致患者血细胞呈进行性下降，l所以脸色苍白、i出血及各脏器功能衰竭在疾病的晚期均较明显。黄疸一般在晚期出现，l这与肝损伤及胆总管受压有大。
【诊断和鉴别诊断】
恶组目前的诊断标准详见下表。但是根据此标准容易将恶性淋巴瘤误认是恶组，l所以现在主张诊断恶组必须要通过免疫组织化学染色、i分子生物学等检查证实：i有单核-巨噬细胞的特异性标志而无T、iB淋巴细胞及NK细胞的标志。同时还应注意与嗜血细胞综合征区别。
二、i检验诊断
恶性组织细胞病的实验室检查包括血常规检查、i浓缩血涂片找异常细胞、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i组织活检、i细胞遗传学检查等，l其中组织活检(包括免疫组织化学染色、i分子生物学检查)对诊断该病具有重要的诊断价值，l其次是骨髓检查及浓缩血涂片找异常细胞。
【血常规检查】
血细胞进行性下降是恶性组织细胞病的特点之一。由于该病的病程进展快，l就诊时血象正常仅占10％，l而后血细胞数量呈进行性下降，l所以临床上大多数患者表现为全血细胞减少，l详见下表。用外周浓缩血涂片(即用物理抗凝血离心后，l取白细胞层制备而成的血涂片)找异常细胞,1可提高异常组织细胞的检出率。送检标本的制备如下：i抽取静脉血5ml，l注入干净的玻璃试管中(试管中不需要加任何抗凝剂，l也不能含分离胶)，l用竹签搅拌静脉血10分钟，l丢弃竹签，l此时试管中的血就是物理抗凝血，l然后送检即可。当大量异常组织细胞在外周血中出现，l白细胞数可高至(10～100)×109／L以上，l则称为“白血病性恶性组织细胞病”。患者网织红细胞计数正常或轻度增高。
【骨髓常规检查】
详见下表。骨髓检查的最主要特征是可见一定数量的恶性组织细胞，l其中异常组织细胞和多核巨组织细胞对恶性组织细胞病具有重要诊断价值；而吞噬性组织细胞、i淋巴样组织细胞及单核样组织细胞在其他疾病中也可出现，l缺乏特异性诊断价值。至于骨髓中异常组织细胞占多少比例方可诊断，l一直无明确规定。
如果临床怀疑为恶性组织细胞病，l而骨髓检查未找到恶性组织细胞的病例，l不能排除其可能性。因为该病的病灶呈灶性分布，l病变分布很不均匀，l有时多次骨髓穿刺也未能找到恶性组织细胞。
【细胞化学染色】
①中性粒细胞碱性磷酸酶染色：i积分显著减低，l该染色还有助于与感染性疾病引起的反应性组织细胞增多进行鉴别(后者积分常增加)；②苏丹黑B染色：i阴性或弱阳性；③过氧化物酶染色：i阴性；④酸性磷酸酶染色：i中度至强阳性，l能被酒石酸抑制；⑤非特异性酯酶染色：i强阳性，l能被氟化钠抑制；⑥特异性酯酶染色：i阴性。这些细胞化学染色的结果缺乏特异性，l只是起着辅助诊断的作用。如果骨髓中恶性组织细胞少，l那么②至⑥的细胞化学染色也无法做。
【组织活检】
常表现为多器官受累，l包括骨髓、i肝、i脾、i淋巴结、i皮肤及其他组织，l其病理切片中主要特点是可见恶性组织细胞浸润，l其细胞具有多形性，l由异常组织细胞、i多核巨组织细胞、i吞噬性组织细胞、i单核样组织细胞、i淋巴样组织细胞组成，l这些细胞混杂存在，l呈灶性或片状，l松散排列。骨髓切片的特点为：i增生活跃、i明显活跃或增生减低，l骨髓正常结构常遭破坏,1疾病早期异常恶性组织细胞浸润呈局灶性，l后期呈弥散性，l浸润区细胞由恶性组织细胞组成。其吞噬性组织细胞与一般正常的吞噬细胞区别不大，l主要不同点是前者吞噬血细胞的数量往往很大。
由于该病最容易误认为恶性淋巴瘤(从病理学上来说，l增生的淋巴瘤细胞形态较恶性组织细胞一致)，l所以必须采用一些标志来证明细胞表型。免疫组织化学染色时，l与单核-巨噬细胞系统相关的细胞单抗阳性，l如表达CD68、iCD14、iCD11c等，l而不应该有T、iB及NK淋巴细胞的标志。用分子生物学技术检验受累的组织，l这些细胞不应该有淋巴系基因存在(IgH和TCR)。由此可见.，l组织活检对诊断MH具有重要意义。
【细胞遗传学检查】
恶性组织细胞病染色体核型变化常以多倍体为著，l以亚三倍体、i超二倍体为多见，l且常有与单核细胞分化的急性髓细胞白血病类似的染色体易位，l如t(9；11)(p22；q23)、it(8；16)(p11；p13)等。恶组细胞在第5对染色体长臂有恒定破裂点(5q35)，l与5q35有关的染色体易位已在较多的儿童与青年患者中发现，l这可能是一种与本病有关的重要标志。
【其他检查】
血清乳酸脱氢酶、i血清胆红素、i血清谷丙转氨酶水平经常会升高，l部分患者血清尿素氮增高、i血沉增快，l还有肿瘤坏死因子、i白介素-6、i白介素-1a受体、i溶酶体酶、iα1-抗胰蛋白酶、i血管紧张素转化酶、i血清铁蛋白的增高等。但这些指标的变化无特异性，l无助于疾病的诊断。
从实验室检查角度来说，l恶组的诊断过去主要依靠血常规检查、i骨髓常规检查、i组织活检(指常规检查)。其实众多专家回顾性分析恶组，l发现其中大多数病例.现在看来多属于Ki-1阳性间变性大细胞淋巴瘤(其CD30+)、iT细胞性、iB细胞性或尚不能确定细胞类型的淋巴瘤，l特别是小肠“MH”，l而真正的属于MH只占少数，l2001年Schmidt提出MH是“正在消失的疾病”。因此，l专家建议要诊断本病必须还要结合细胞免疫标志物、i分子生物学等检查，l证实它真正属于单核-巨噬系统的恶性疾病后，l方可明确诊断；如果没有这些检查的证实，l还是首先考虑恶性淋巴瘤为妥。恶组的实验室诊断简单流程见图15-2，l同时要注意与间变性和其他大细胞性淋巴瘤、i反应性组织增生症、i恶性纤维性组织细胞瘤(一种骨髓成纤维细胞性肿瘤)、i血管外皮细胞瘤和淋巴结的炎症性假瘤的鉴别。CD30+、it(2；5)(p23；q35)及NPMALK(P80)融合基因阳性有助于确定为间变性大细胞性淋巴瘤，l详见第十四章第二节非霍奇金淋巴瘤。