一、i疾病概述
噬血细胞性组织细胞增生症(hemophagocytic1histiocyto-sis)又称噬血细胞综合征(hemophagocytic1syndrome)，l是指有明显的原发病存在，l导致继发性全身性组织细胞和噬血细胞反应性增生的一类疾病，l其大多数呈良性过程，l当原发病的病因去除或刺激减轻后，l增生的组织细胞和噬血细胞可自然消失。
【病因】
导致噬血细胞性组织细胞增生症的病因包括家族性(遗传性)、i感染性、i肿瘤相关性及药物相关性噬血细胞性组织细胞增生症。具体的病因包括：i①感染性：i包括病毒、i细菌、i真菌、i寄生虫的感染，l如EB病毒、i人类疱疹病毒-6、i巨细胞病毒、i带状疱疹病毒、i腺病毒、i流感病毒、i登革热病毒、i麻疹疫苗、i杆菌(包括结核分枝杆菌)、i链球菌、i葡萄球菌、i念珠菌、i组织胞质菌、i隐球菌、i立克次体、i疟原虫、i利什曼原虫等；②药物性：i如使用苯妥英钠后；③肿瘤性：i见于恶性肿瘤，l如恶性淋巴瘤(尤其是T细胞淋巴瘤／白血病)；④家族性：i无感染、i肿瘤等病因，l呈常染色体隐性遗传。还有自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、i多次输血等也可导致嗜血细胞综合征。
【临床表现】
噬血细胞性组织细胞增生症的临床表现除原发病的症状和体征外，l还包括发热、i严重的不适感、i肌痛、i嗜睡；并经常有肝、i脾大(在成人中肝、i脾大相对较少见)，l儿童患者还有明显的淋巴结肿大；偶尔可见肺部浸润的表现。
【诊断和鉴别诊断】
噬血细胞性组织细胞增生症的诊断标准，l见下表。家族性还需要阳性家族史，l但也有的无阳性家族虫。
如果原发病的某些因素刺激较轻时，l组织细胞增生较轻而容易被忽视；如果刺激较强，l组织细胞反应也强烈，l临床症状也明显而易被误诊为恶性组织细胞病。所以本病主要应与恶性组织细胞病进行鉴别。
二、i检验诊断
噬血细胞性组织细胞增生症的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i组织病理检查等，l其中骨髓常规检查是诊断噬血细胞综合征最重要的实验室诊断依据。
【血常规检查】
几乎所有的患者都有贫血(常<90g／L)，l白细胞数减少(常<2.5×109／L)、i血小板数也常减少(<50×109／L)，l所以大多数患者表现为三系下降或两系下降,1个别患者表现为一系下降。目前认为全血细胞减少不都是组织细胞过多地吞噬血细胞所引起的，l也存在着感染、i肿瘤等抑制骨髓所致的因素。噬血细胞综合征患者的贫血一般为正细胞、i正色素性，l白细胞减少以中性粒细胞减少最为明显。仔细观察外周血涂片可见吞噬细胞，l有的还可见异型淋巴细胞。感染引起或伴有感染的患者，l其粒细胞可见毒性改变(即有中毒颗粒、i杜勒小体及空泡)。感染引起的血象变化往往有一定自限性，l一般可在数周内恢复正常。
【骨髓常规检查】
是诊断噬血细胞综合征最重要的实验室检查项目，l其主要特点是：i骨髓中噬血细胞明显增多。一般表现为增生活跃或增生明显活跃，l但在进展期病例(即爆发性噬血细胞综合征)常增生减低。粒系、i红系增生或减少，l巨系增生正常或轻度减少。感染引起或伴有感染的患者，l其粒细胞可见毒性改变。全片成熟型组织细胞和噬血细胞(指吞噬多个血细胞的吞噬细胞)增生，l多者有的可见成堆的噬血细胞，l其骨髓中噬血细胞比例多少无统一标准(有学者认为应大于2％)。被吞噬的血细胞中以红细胞最常见，l其次是幼红细胞、i血小板，l而粒细胞较少些。骨髓涂片中一般无异常组织细胞和多核巨组织细胞。
通过骨髓常规检查，l一般无法确认病因。但如果是由肿瘤引起的，l有的同时可见侵犯到骨髓的成堆肿瘤细胞(淋巴瘤引起的，l通常以散在分布为主)，l则可做出肿瘤性噬血细胞综合征的诊断意见。
【组织活检】
包括骨髓、i淋巴结等。淋巴结活检的切片特点为：i淋巴结胞膜完整，l淋巴结的结构不被破坏，l淋巴细胞减少，l生发中心区域消失，l噬血细胞和成熟型组织细胞的数量增多。如果由肿瘤引起的，l有的同时可见肿瘤细胞及淋巴结结构的破坏。通过淋巴结活检有助于与其他疾病加以鉴别。骨髓组织活检的切片特点为：i增生活跃、i增生明显活跃或增生减低,1组织内粒系、i红系增生或其前体细胞减少，l而噬血细胞和组织细胞增生(呈单个或小簇状分布)。偶尔也可发现组织细胞增殖累及到脑膜、i胃肠道、i肺和其他部位。
【其他检查】
在疾病的急性期，lIFN-γ、iTNF-α、iIL-6和可溶性IL-2R经常明显增高。通常还发现高甘油三脂血症、i高铁血红蛋白血症、i乳酸脱氢酶、i转氨酶、i胆红素增高及氮质血症等。患者可有凝血功能障碍，l表现为PT延长、iFDP增高及纤维蛋白原、i血浆纤溶酶原、i纤溶酶原活化物抑制因子-1下降。免疫学检查发现多数患者外周血或骨髓表达CD3+／HLADR+细胞增多，l提示有T细胞活化。NK细胞抗主要组织相容性复合物(MHC)-阴性K652靶细胞功能缺陷，l白细胞表面吞噬作用受体CD36抗原呈高表达。
从实验室检查角度来说，l噬血细胞综合征的诊断不难，l根据外周血细胞减少，l骨髓中噬血细胞明显增多，l一般可明确诊断，l但不能明确病因。病因的诊断需要密切结合临床及其他一系列检查，l并要与其他疾病加以鉴别，l如恶性组织细胞增生症。诊断噬血细胞性组织细胞增生症的实验室诊断简单流程见图15-3。